Клиническая патология Виды смерти n n Насильственная

Клиническая патология

Виды смерти n n Насильственная Ненасильственная n Физиологическая Патологическая n n Клиническая Биологическая Внезапная Скоропостижная Прогнозируемая

n Статья 67 n n n Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323 -ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Статья 67. Проведение патологоанатомических вскрытий n n n n 1. Патологоанатомические вскрытия проводятся врачами соответствующей специальности в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания. 2. Порядок проведения патологоанатомических вскрытий определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 3. По религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанном им при жизни, патологоанатомическое вскрытие не производится, за исключением случаев: 1) подозрения на насильственную смерть; 2) невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти; 3) оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток; 4) подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов; 5) смерти: а) связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов; б) от инфекционного заболевания или при подозрении на него; в) от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли; г) от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы; д) беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно; 6) рождения мертвого ребенка; 7) необходимости судебно-медицинского исследования.

Статья 67. Проведение патологоанатомических вскрытий n n n 4. При проведении патологоанатомического вскрытия гистологический, биохимический, микробиологический и другие необходимые методы исследований отдельных органов, тканей умершего или их частей являются неотъемлемой частью диагностического процесса в целях выявления причин смерти человека, осложнений основного заболевания и сопутствующего заболевания, его состояния. Волеизъявление умершего, высказанное при его жизни, либо письменное заявление супруга, близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего о проведении таких исследований не требуется. 5. Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего, правоохранительным органам, органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию. 6. Супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего предоставляется право пригласить врача-специалиста (при наличии его согласия) для участия в патологоанатомическом вскрытии. 7. Заключение о результатах патологоанатомического вскрытия может быть обжаловано в суде супругом, близким родственником (детьми, родителями, усыновленными, усыновителями, родными братьями и родными сестрами, внуками, дедушкой, бабушкой), а при их отсутствии иным родственником либо законным представителем умершего в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. 8. Патологоанатомическое вскрытие проводится с соблюдением достойного отношения к телу умершего человека и сохранением максимально его анатомической формы.

Статья 68. Использование тела, органов и тканей умершего человека n n 1. Тело, органы и ткани умершего человека могут использоваться в медицинских, научных и учебных целях в следующих случаях: 1) при наличии письменного волеизъявления лица, сделанного им при жизни и нотариально удостоверенного в установленном порядке, о возможности такого использования; 2) если тело не востребовано после смерти человека по причине отсутствия его супруга, близких родственников (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), иных родственников, законных представителей или других лиц, взявших на себя обязанность осуществить погребение, в порядке и в сроки, установленные законодательством Российской Федерации о погребении и похоронном деле. 2. Порядок и условия передачи невостребованного тела, органов и тканей умершего человека для использования в медицинских, научных и учебных целях, порядок использования невостребованного тела, органов и тканей умершего человека в указанных целях, в том числе максимальный срок их использования, устанавливаются Правительством Российской Федерации. После истечения максимального срока невостребованное тело, органы и ткани умершего человека подлежат погребению в соответствии с законодательством Российской Федерации о погребении и похоронном деле.

Статья 49. Медицинские отходы n n n n 1. Медицинские отходы - все виды отходов, в том числе анатомические, патологоанатомические, биохимические, микробиологические и физиологические, образующиеся в процессе осуществления медицинской деятельности и фармацевтической деятельности, деятельности по производству лекарственных средств и медицинских изделий. 2. Медицинские отходы разделяются по степени их эпидемиологической, токсикологической, радиационной опасности, а также негативного воздействия на среду обитания в соответствии с критериями, устанавливаемыми Правительством Российской Федерации, на следующие классы: 1) класс "А" - эпидемиологически безопасные отходы, приближенные по составу к твердым бытовым отходам; 2) класс "Б" - эпидемиологически опасные отходы; 3) класс "В" - чрезвычайно эпидемиологически опасные отходы; 4) класс "Г" - токсикологические опасные отходы, приближенные по составу к промышленным; 5) класс "Д" - радиоактивные отходы. 3. Классификация, правила сбора, использования, обезвреживания, размещения, хранения, транспортировки, учета и утилизации медицинских отходов устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Проведение вскрытий лиц, умерших на дому n n n n Смерть больных трудоспособного возраста, имеющих листок нетрудоспособности Неясность прижизненного диагноза Предшествующее пребывание в стационаре в течение последнего месяца Инфекционное заболевание и подозрение на него Смерть после диагностических, лечебных или реанимационных мероприятий, проводимых врачами поликлиник, неотложной или скорой помощи Ургентная терапевтическая или хирургическая патология Онкологические заболевания при отсутствии результатов биопсии опухоли Отсутствие наблюдения в данном АПУ 6 месяцев и более

Правила построения патологоанатомического диагноза Основное заболевание (первоначальная причина смерти): - при монокаузальном диагнозе – одно заболевание - при бикаузальном — 2 нозологические единицы - при мультикаузальном — 3 и более заболеваний n n n Осложнения основного заболевания, включая смертельное осложнение (непосредственную причину смерти) Сопутствующие заболевания

Основное заболевание n n n простой диагноз – одна нозологическая единица комбинированный диагноз – две нозологические единицы (два конкурирующих или сочетанных заболевания, основное и фоновое заболевания) полипатия – три и более нозологий (семейство или ассоциация болезней)

Комбинированные диагнозы Конкурирующие заболевания Сочетанные заболевания Фоновое заболевание

Конкурирующие заболевания - заболевания, которыми одновременно страдал умерший, и каждое из них в отдельности могло привести к смерти 1) Рак языка IV стадии с лимфо- и гематогенными метастазами Осложнение: Кахексия 2) Гипертоническая болезнь III стадии Осложнение: Обширный ОИМ n 1) Гипертоническая болезнь III стадии Осложнение: ОНМК 2) Остеомиелит нижней челюсти Осложнение: Гнойный медиастинит n

Секция 2008 г. Комбинированный ПАД – конкурирующие заболевания n n n n n Основное заболевание: 1) Гипертоническая болезнь Ш ан. ст. : гипертрофия миокарда желудочков и расширение полостей сердца (масса сердца - 660 г, ЛЖ-1, 3 см, ПЖ-0, 3 см). Атеросклероз аорты 1 У-5, артерий сердца 1 У-5 с тяжелой степенью стеноза, артерий почек 1 У-5 и основания головного мозга 1 У-5. Мелкоочаговый кардиосклероз и постинфарктный рубец в области задней стенки левого желудочка (площадь 16 кв. см). Артериоло- и атеросклеротический нефросклероз. Множественные мелкие «ржавые» кисты в области серых ядер основания головного мозга. 2) Узловой рак левой молочной железы с распадом и кровоизлияниями. Осложнения: Ишемический инфаркт затылочной доли правого полушария головного мозга. Раковая интоксикация. Атрофия жировой клетчатки и скелетных мышц. Синюшность слизистых оболочек и застойная индурация внутренних органов. «Мускатная» печень. Левосторонний гидроторакс (объём – 1000 мл). Альвеолярный отек легких. Точечные кровоизлияния в слизистую оболочку желудка. Отек и полнокровие мягких мозговых оболочек и ткани головного мозга. Сопутствующие заболевания: Фибромиома матки. Непосредственная причина смерти: инфаркт головного мозга, отек легких. Совпадение диагнозов по основному заболеванию и причине смерти. ЭПИКРИЗ Женщина 91 года, страдавшая конкурирующей патологией – гипертонической болезнью с распространенным атеросклерозом, атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом с хронической сердечной недостаточностью и распадающимся раком левой молочной железы, умерла на дому. Причиной смерти больной явился ишемический инфаркт головного мозга на фоне раковой интоксикации с развитием в терминальном периоде головного мозга и отека легких. n n

Секция 2009 г. Комбинированный ПАД – конкурирующие заболевания n n n n n Основное заболевание: 1) Рак предстательной железы. Метастазы в лимфоузлы малого таза и печень. Расширение просвета, гипертрофия стенки и множественные камни мочевого пузыря. Двусторонняя уретеропиелоэктазия. 2) Гипертоническая болезнь Ш ан. ст. : гипертрофия миокарда желудочков и расширение полостей сердца (масса сердца - 410 г, ЛЖ-1, 3 см, ПЖ-0, 4 см). Атеросклероз аорты 1 У-5, артерий сердца 1 У -5 с тяжелой степенью стеноза левой коронарной артерии, артерий почек П-5 и основания головного мозга П-5. Мелкоочаговый кардиосклероз и постинфарктный рубец в области задней стенки и верхушки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (площадь 24 кв. см). Артериоло- и атеросклеротический нефросклероз. Множественные мелкие «ржавые» кисты в области серых ядер основания головного мозга. Осложнения: Раковая интоксикация. Бурая атрофия печени. Паренхиматозная дистрофия миокарда. Хроническая сердечная недостаточность: синюшность слизистых оболочек и венозное полнокровие внутренних органов. Застойная индурация селезенки. Смешанный (интерстициальный и альвеолярный) отек легких. Точечные и мелкоочаговые кровоизлияния в слизистую оболочку желудка. Отек и полнокровие мягких мозговых оболочек и ткани головного мозга. Сопутствующие заболевания: Камни желчного пузыря. Диффузно-узловой коллоидный зоб. Непосредственная причина смерти: отек легких. Расхождение диагнозов по 2 -ому основному заболеванию и смертельному осложнению (не распознан рак простаты с раковой интоксикацией). n ЭПИКРИЗ Мужчина 79 лет, страдавший конкурирующей патологией – раком предстательной железы с лимфо - и гематогенными метастазами и гипертонической болезнью с распространенным атеросклерозом, атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом, кистами подкорковых ядер больших полушарий головного мозга и хронической сердечной недостаточностью, умер на дому. Непосредственной причиной смерти явился смешанный отек легких, развившийся на фоне раковой интоксикации.

Сочетанные заболевания - заболевания, которыми одновременно страдал умерший и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и взаимно отягощая друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода (одновременно, а не последовательно развившихся у больного) 1) Генерализованный атеросклероз Ишемическая болезнь сердца 2) Флегмона дна полости рта n Осложнение ОССН n

Секция 2007 г. Комбинированный диагноз – сочетанные заболевания n n n n n Основное заболевание: 1) Сахарный диабет П типа: атрофия тела и хвоста поджелудочной железы. 2) Гипертоническая болезнь Ш ан. ст. : гипертрофия миокарда желудочков и расширение полостей сердца (масса 490 г, ЛЖ-1, 3 см, ПЖ-0, 4 см). Аденоматозная гиперплазия коры надпочечников. Атеросклероз аорты 1 У-5, коронарных артерий 1 У-5 с тяжелой степенью стеноза, почечных артерий 1 У-5, подвздошных и бедренных артерий 1 У-5. Мелкоочаговый диффузный кардиосклероз и постинфарктный рубец верхушки и задней стенки левого желудочка (площадь 16 кв. см). Нефросклероз смешанного генеза (масса правой почки – 160 г. левой – 180 г). Осложнения: Влажная гангрена левой стопы: ушитая культя левого бедра (ампутация левой нижней конечности на уровне средней трети бедра 14. 04. 2007). Интоксикация. Паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Застойная индурация селезенки. «Мускатная» печень. Анасарка. Асцит (объем 400 мл). Гидроперикард (объем 250 мл). Двусторонний гидроторакс (объем – по 200 мл с обеих сторон). Геморрагический цистит. Множественные острые эрозии и язвы слизистой оболочки желудка. Желудочное кровотечение: свертки крови в просвете желудка (объем 1000 мл), измененная кровь в просвете тонкой (объем 200 мл) и толстой кишки (объем 600 мл). Анемия: бледность кожи, слизистых оболочек и малокровие внутренних органов (Эр. -4, 3 х10 в 12/л, Нв-121 г/л). Трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки и верхушки левого желудочка в некротической стадии (площадь 20 кв. см). Альвеолярный отек легких. Сопутствующие заболевания: Туберкулома верхней доли правого легкого. Непосредственная причина смерти: повторный инфаркт миокарда, отек легких. Совпадение диагнозов по основным заболеваниям и причине смерти. Гипердиагностика ТЭЛА. n ЭПИКРИЗ Женщине 65 лет, страдавшей сочетанной патологией – сахарным диабетом и гипертонической болезнью с распространенным атеросклерозом, в связи с безуспешностью консервативного лечения хронической ишемии левой нижней конечности и развитием гангрены левой стопы была произведена ампутация на уровне средней трети бедра. Смерть больной наступила через 11 часов после операции от повторного проникающего инфаркта миокарда, осложнившегося острой левожелудочковой недостаточностью и развившегося на фоне интоксикации и кровотечения из острых эрозий и язв желудка. Давность инфаркта по макроскопическим данным – около 2 суток.

Секция 2007 г. Комбинированный ПАД: сочетанные заболевания n n n n n Основное заболевание: 1) Хронический панкреатит в состоянии обострения: склероз, липоматоз и атрофия ткани поджелудочной железы, ложная киста хвоста, стеатонекрозы тела и очаг деструкции в головке поджелудочной железы. Стеатонекрозы и склероз парапанкреальной клетчатки. 2) Хронический холестатический гепатит (масса печени 2100 г). Спленомегалия (450 г). Варикозное расширение вен нижней трети пищевода. Ушитая дренированная послеоперационная рана передней брюшной стенки, состоятельные холецистостома и энтероанастомоз (операции: наложение цистоэнтероанастомоза в 2006 г. , лапаротомия, холецистостомия и дренирование сальниковой сумки 17. 08. 07. , релапаротомия, восстановление холецистостомы, дренирование сальниковой сумки, санация и дренирование брюшной полости 30. 08. 07. ). Осложнения: Интоксикация. Печеночная недостаточность (общий белок – 59 г/л, протромбин – 60% ). Желтуха кожи, слизистых оболочек и внутренних органов (билирубин – 94, 6 мкг/л). Мелко- и крупноочаговые кровоизлияния в кожу, множественные точечные кровоизлияния в слизистую оболочку желудка и тонкого кишечника, острые эрозии желудка. Фибринозный перитонит в стадии организации. Мелкоочаговая сливная пневмония в нижних долях обоих легких. Резко выраженная паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Некоронарогенные некрозы миокарда левого желудочка. Катаральный трахеобронхит (ИВЛ с 23. 08. 07. ). Геморрагический цистит. Альвеолярный и интерстициальный отек легких. Сопутствующие заболевания: Хронический аппендицит (гистологическое исследование № 07). Непосредственная причина смерти: интоксикация, отек легких. Совпадение диагнозов по основному заболеванию и причине смерти. n ЭПИКРИЗ Мужчина 40 лет, страдавший хроническим рецидивирующим панкреатитом и холестатическим гепатитом с явлениями портальной гипертензии и перенесший около года назад наложение анастомоза между ложной кистой поджелудочной железы и тонкой кишкой, госпитализирован в связи с обострением панкреатита. В клинике на 12 сутки выполнена лапаротомия, холецистостомия и дренирование сальниковой сумки, а через 2 недели после первой операции в связи с асцитперитонитом – релапаротомия, восстановление холецистостомы и редренирование сальниковой сумки, санация и дренирование брюшной полости. Смерть наступила на 9 сутки после второго оперативного вмешательства от нарастающей интоксикации, обусловленной прогрессированием основного заболевания, перитонитом, желтухой и двусторонней нижнедолевой пневмонией, развившейся, повидимому, на фоне респираторного дистресс-синдрома.

Фоновое заболевание - заболевание, которое этиологически не связано с основным заболеванием, но включилось с ним в общий патогенез, явилось одной из причин его развития, отягощало течение и способствовало развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу § Основное заболевание: Одонтогенный сепсис Фоновое заболевание: Сахарный диабет Осложнения: Интоксикация. Отек легких Основное заболевание: Плоскоклеточный рак языка. Метастазы в легкие Фоновое заболевание: Веррукозная лейкоплакия Осложнение: Раковая кахексия §

Секция 2008 г. Комбинированный ПАД – фоновое заболевание n n n n n Основное заболевание: Тотальный геморрагический панкреонекроз. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь Ш ан. ст. : гипертрофия миокарда желудочков и расширение полостей сердца (масса 430 г, ЛЖ-1, 3 см, ПЖ-0, 3 см). Атеросклероз аорты 1 У-4, артерий сердца 1 У-5 и почек П-4, чревного ствола 1 У-4. Мелкоочаговый диффузный кардиосклероз. Артериоло- и атеросклеротический нефросклероз. Осложнения: Интоксикация. Паренхиматозная дистрофия миокарда, печени и почек. Резко выраженное венозное полнокровие слизистых оболочек и внутренних органов. «Мускатная» печень. Точечные кровоизлияния в слизистую оболочку желудка. Альвеолярный отёк легких. Сопутствующие заболевания: Множественные дивертикулы толстой кишки. Непосредственная причина смерти: интоксикация, острая сердечная недостаточность. Совпадение диагнозов по фоновому заболеванию, расхождение по основному заболеванию и причине смерти. ЭПИКРИЗ Женщина 84 лет, страдавшая гипертонической болезнью и генерализованным атеросклерозом, умерла на дому. На вскрытии был обнаружен тотальный геморрагический панкреонекроз с выраженной дистрофией внутренних органов, который является ведущим основным заболеванием. Тяжелую сердечно-сосудистую патологию следует считать фоновой, имевшей значение, как в развитии основного заболевания, так и в прогрессировании явлений острой сердечной недостаточности. n n

Секция 2008 г. Комбинированный диагноз: фоновое заболевание n n n n n Основное заболевание: Атеросклероз аорты 1 У-2, артерий сердца 1 У-5 с тяжелой степенью стеноза правой коронарной и передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, чревного ствола, верхней брыжеечной и почечных артерий 1 У-5, артерий основания головного мозга П-2. Атеросклеротический порок митрального и аортального клапанов: склероз и кальциноз створок митрального клапана и полулунных заслонок клапана аорты со стенозом устья аорты. Крупноочаговые кровоизлияния в субэпикардиальной клетчатке. Фибринозный перикардит. Гипертрофия миокарда левого желудочка и резкое расширение полостей сердца (масса сердца - 690 г, толщина стенки ЛЖ-1, 4 см, ПЖ-0, 3 см). Расширение просвета легочной артерии. Мелкоочаговый кардиосклероз. Ушитая дренированная рана передней грудной стенки, состоятельный искусственный протез клапана аорты (операция 4. 02. 08. – протезирование Ао. К в условиях ИК). Фоновое заболевание: Хронический гломерулонефрит с исходом в нефросклероз (хронический гемодиализ с 1998 г. ). Вторичный поликистоз почек (масса обеих почек 110 г). Гиперплазия паращитовидных желез. Осложнения: Острый трансмуральный инфаркт миокарда передне-боковой стенки левого желудочка и сосочковых мышц в некротической стадии (площадь 48 кв. см). Хроническая почечная недостаточность. Резко выраженная паренхиматозная дистрофия миокарда. Мелкоочаговые некоронарогенные некрозы миокарда левого желудочка сердца. Жировая дистрофия печени. Бурая индурация легких. Синюшность слизистых мл). Интерстициальный и альвеолярный отёк легких. Точечные оболочек. Двусторонний гидроторакс (объём с обеих сторон по 250 кровоизлияния в слизистую оболочку желудка. Фибринозно-геморрагичекий цистит. Фибринозно-некротический трахеит, слизистогнойный бронхиолит (ИВЛ с 06. 05. 08. ). Стеатонекрозы тела и хвоста поджелудочной железы. Отек и полнокровие мягких мозговых оболочек и ткани головного мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочной отверстие. Сопутствующие заболевания: Хронический бронхит в фазе обострения. Перибронхиальный и диффузный пневмосклероз. Краевая буллезная эмфизема легких (спонтанный напряженный левосторонний пневмоторакс). Непосредственная причина смерти: инфаркт миокарда, отек легких. Совпадение диагнозов по основному заболеванию и причине смерти. Ятрогенная патология – осложнения реанимации.

Секция 2007 г. Комбинированный диагноз – полипатия n n n n n Основные заболевания: 1) Сахарный диабет П типа: атрофия и липоматоз тела и хвоста поджелудочной железы. 2) Гипертоническая болезнь Ш ан. ст. : гипертрофия миокарда желудочков и расширение полостей сердца (масса 450 г, ЛЖ-1, 3 см, ПЖ-0, 4 см). Аденоматозная гиперплазия коры надпочечников. Атеросклероз аорты 1 У-5, артерий сердца 1 У-5 с тяжелой степенью стеноза левой коронарной артерии, почечных артерий 1 У-5. Мелкоочаговый кардиосклероз. Нефросклероз смешанного генеза (масса правой почки – 100 г. левой – 110 г). 3) Хронический холецистит в состоянии обострения по типу гангренозного холецистита (гистол. исследование №). Ушитая послеоперационная рана передней брюшной стенки (операция 18. 05. 07. – холецистэктомия). Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность: застойная индурация селезенки, бурая индурация легких, «мускатная» печень. Мелкоочаговая сливная пневмония в нижних долях обоих легких. Гиперплазия бронхопульмональных и бифуркационных лимфоузлов. Эрозивно-катаральный трахеобронхит (ИВЛ с 29. 05. 07). Эрозивно-геморрагический цистит: гемотампонада мочевого пузыря (объем свертка крови 300 мл). Анемия: бледность кожи и слизистых оболочек, малокровие и паренхиматозная дистрофия внутренних органов (Эр. -2, 9 х10 в 12/л, Нв-87 г/л). Множественные точечные кровоизлияния в слизистую оболочку желудка и тонкого кишечника. Острые эрозии в слизистой оболочке желудка. Некоронарогенные некрозы миокарда левого желудочка сердца. Альвеолярный отек легких. Отек и полнокровие мягких мозговых оболочек и ткани головного мозга. Сопутствующие заболевания: Хронический бронхит. Перибронхиальный и диффузный пневмосклероз. Краевая буллезная эмфизема легких. Липосклероз интимы легочной артерии. Нодулярная гиперплазия простаты. Гипертрофия стенки мочевого пузыря. Дефект теменных костей (трепанация черепа по поводу посттравматического остеомиелита). Дивертикулы нисходящей ободочной и сигмовидной кишки. Непосредственная причина смерти: отек легких. Совпадение диагнозов по основным заболеваниям и причине смерти.

Смертельное осложнение (непосредственная причина смерти) Основное заболевание: Одонтогенный сепсис Осложнения: - интоксикация - острая сердечно-сосудистая недостаточность - отек легких Непосредственная причина смерти: - отек легких

Международная классификация болезней 10 пересмотра n Основное заболевание ___/___ n Осложнения ___/___ n Сопутствующие заболевания ___/___ Непосредственная причина смерти ___/___ n

Результаты сличения диагнозов n n n Совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов (фактическое) Совпадение диагнозов формальное Расхождение диагнозов (фактическое) Расхождение диагнозов формальное Гипердиагностика

Расхождение диагнозов n n n по сущности — гиподиагностика или гипердиагностика по локализации по этиологии по характеру патологического процесса случаи поздней (несвоевременной) диагностики

Категории расхождения диагнозов n I категория. Правильный диагноз был невозможен и n II категория. Правильный диагноз был возможен, n III категория. Правильный диагноз был возможен и диагностическая ошибка не повлияла на исход болезни но диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания

Объективные причины расхождения диагнозов n Кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (до 3 суток) n Трудность диагностики заболевания n Тяжесть состояния больного

Субъективные причины расхождения диагнозов n n n Недостаточное обследование Недоучет анамнеза Недоучет клинических данных Недоучет или переоценка методов исследования Недоучет или переоценка консультативного заключения Неправильное построение и оформление диагноза

Формальное расхождение диагнозов Неверная рубрификация Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца Осложнение: Острый инфаркт миокарда Сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь q Дробление нозологической формы Основное заболевание: Атеросклероз аорты Осложнение: Аневризмы аорты с разрывом Сопутствующая патология: Атеросклероз коронарных артерий q Размещение осложнений в иных рубриках Основное заболевание: Генерализованный атеросклероз Осложнение: Повторный инфаркт миокарда Сопутствующая патология: ОНМК в анамнезе q q q Утерянный диагноз Несоответствие диагноза МКБ

Расхождение по осложнениям n n n Осложнение, имевшее значение в танатогенезе – определило наступление летального исхода Осложнение, имевшее значение в танатогенезе – ускорило наступление летального исхода Осложнение, не имевшее значение в танатогенезе

Врачебное свидетельство о смерти 1. а) Отек головного мозга б) Сепсис в) Остеомиелит нижней челюсти 2. Гипертоническая болезнь II стадии n

КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА: - качества диагностики и лечения - тактики ведения - степени последствий ошибочных мероприятий n n Клинико-экспертная комиссия Комиссия по исследованию летальных исходов n n Лечебноконтрольная комиссия Клиникоанатомическая конференция

Клинико-экспертные комиссии Экспертный контроль n n n n летальных исходов внутрибольничного инфицирования и осложнений первичной инвалидности повторных госпитализаций в течение года заболеваний с укороченными или удлиненными сроками лечения расхождений диагнозов жалоб пациентов и их родственников

Функции КИЛИ в стационарах n Соответствие заключительного клинического диагноза патологоанатомическому Анализ - своевременности госпитализации и установления клинического диагноза - полноты обследования - адекватности лечения - достаточности и эффективности реанимационных мероприятий - качества анестезиологического пособия - ведения медицинской документации n При расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов - причины несовпадения - категория расхождения - роль диагностических ошибок в исходе заболевания n

Функции КИЛИ в амбулаторнополиклинических учреждениях Соответствие клинического диагноза, выставленного врачами поликлиники во врачебном свидетельстве о смерти, медицинской документации (амбулаторной карте) n Соответствие оформления врачебного свидетельства о смерти, выданного данным АПУ, действующим положениям n Качество оформления поликлинической медицинской документации (бланка направления на вскрытие) n Дефекты лечебно-диагностического процесса, выявленные на вскрытии: - своевременность и достоверность прижизненной диагностики - адекватность лечения, проводившегося врачами данного АПУ - своевременность направления больного на госпитализацию n

ЛКК (лечебно-контрольная комиссия) Анализ случаев отмены патологоанатомического вскрытия (их оправданность и обоснованность) n летальных исходов, причиной которых явились ошибки прижизненной диагностики (3 категория расхождения диагнозов) n случаев смерти больных - на операционном столе - после инвазивных манипуляций и исследований - переливания крови и заместительных растворов n ятрогении 2 и 3 категорий n грубых лечебно-диагностических ошибок при ургентной патологии n своевременно не диагностированных инфекционных заболеваний n грубых нарушений в назначении и использовании лечебнодиагностических методов и средств n серьезных дефектов в оформлении медицинской документации n спорных ситуаций, оставшихся нерешенными на КИЛИ n конфликтных вопросов и жалоб, требующих экспертного анализа n

КАК (клинико-анатомическая конференция) Анализ n n n n n наблюдений, представляющих научный и практический интерес расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов редких наблюдений и необычно протекающих заболеваний лекарственных болезней и лекарственного патоморфоза заболеваний смерти больных после хирургических, диагностических и терапевтических вмешательств острых инфекционных заболеваний запоздалой диагностики трудных для диагностики заболеваний неясных случаев, требующих углубленного анализа

ЯТРОГЕНИИ Виды ятрогений n n n Медикаментозные Инструментально-диагностические Хирургические Наркозно-анестезиологические Техногенные (аппаратные) Трансфузионно-инфузионные Инфекционно-септические Лучевые Реанимационные Профилактические Информационные

Рубрификация ятрогений Ятрогении – первоначальные причины смерти: n «Основное заболевание» n «Комбинированное основное заболевание» (1 -е конкурирующее или сочетанное заболевание) n «Полипатия» (1 -е место среди составляющих ее нозологических форм) Ятрогении с существенной ролью в танатогенезе: n «Комбинированное основное заболевание» (2 -е конкурирующее или сочетанное заболевание) n «Полипатия» (2 -3 -е места среди составляющих ее нозологических форм) n «Осложнения основного заболевания (и медицинского вмешательства)» (смертельное осложнение – первоначальная причина смерти) Ятрогении, не игравшие существенной роли в танатогенезе : n «Осложнения основного заболевания (и медицинского вмешательства)» n «Сопутствующие заболевания»

Ятрогении как основное заболевание (МКБ) n n n Передозировка препаратов Неправильное назначение лекарственных средств Непрофессиональное выполнение диагностических и лечебных процедур Смерть при профилактических мероприятиях и вакцинации Смерть от наркоза Анафилактический шок

Исследование операционного материала и биопсий Виды биопсий: - Инцизионные (ТУР-биопсии, штрих-биопсии, соскобы, цуги и т. д. ) - Щипковые (эндоскопические и т. д. ) - Пункционные (тонкоигольные, толстоигольные, аспирационные, трепан-биопсии и т. д. ) Варианты исследования операционного материала: - плановое исследование - срочное интраоперационное исследование (срочные интраоперационные биопсии)

ТАНАТОЛОГИЯ «…считаю необходимым, чтобы танатология была признана как облигатная составная часть общемедицинского образования не только у постели больного и у секционного стола, но и в профилактической медицине» . Г. В. Шор. г. Ленинград, 25 марта 1925 г.

Клинические эквиваленты механизмов смерти (терминальные состояния) n n n n Сердечно-сосудистая недостаточность Дыхательная недостаточность Отек легких Отек головного мозга Шок Первичная остановка сердца Фибрилляция сердца Несовместимые с жизнью травмы

Механизмы танатогенеза n Мозговой n Легочный n Сердечный n Почечный n Полиорганная недостаточность

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ МОЗГОВОГО ТИПА СМЕРТИ - кровоизлияния в ткань головного мозга - отек и набухание головного мозга - признаки дислокационного синдрома - изменения нейронов ретикулярной формации ствола головного мозга (кариолизис, цитолиз, кариопикноз)

Дислокационный синдром

Макроскопические изменения при мозговой коме n n n отек и/или набухание головного мозга мелкие кровоизлияния и очажки размягчения тотальный некроз больших полушарий при декортикации

Субтотальный некроз головного мозга

Микроскопические изменения при мозговой коме нарушения микроциркуляции - венозное полнокровие - расширение капилляров - стаз крови - лейкостазы - плазматическое пропитывание - деструкция стенок сосудов q периваскулярный отек q q q q точечные кровоизлияния некроз нейронов и глиальных клеток зернистые шары

Сердечный механизм смерти Асистолия - первичная - вторичная n ü ü ü n Фибрилляция формирование медленной диастолической деполяризации на мембранах кардиомиоцитов формирование тормозного ü постсинаптического потенциала появление в условиях гипоксии способности кардиомиоцитов к активация блуждающего нерва самовозбуждению блокада ацетилхолиновых ü активация симпатической рецепторов нервной системы усиление выхода ионов калия ü стимуляция катехоламинами из кардиомиоцитов входа кальция в кардиомиоциты торможение входа ионов ü усиление поступления натрия в натрия и кальция в кардиомиоциты ü блокада выхода калия из кардиомиоцитов ü

Сердечный механизм смерти – сердечная недостаточность - острая - хроническая - левожелудочковая - правожелудочковая бурая индурация легких ХЛСН → мускатная печень ХПСН

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - при острой патологии миокарда - при резком увеличении нагрузки на миокард n n Застой крови Быстрое падение сердечного выброса

Проявления миогенной сердечной недостаточности Отек легких (ОЛСН) - смерть от асфиксии - развитие в дальнейшем ателектазов, гиалиновых мембран, десквамативного альвеолита, очаговой пневмонии n n Кардиогенный шок

ХРОНИЧЕСКАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ бурая индурация легких → системная гипоксия → вторичная легочная гипертензия → легочное сердце → ХПСН

ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОСТРАЯ (пневмонии, интоксикации, васкулиты, ТЭЛА) полнокровие внутренних органов печень – полнокровие центральных вен, отек перипортальных прослоек, некроз центральных гепатоцитов почки – полнокровие мозгового вещества, дистрофия и десквамация эпителия канальцев n n - ХРОНИЧЕСКАЯ (ХНЗЛ) застойная индурация внутренних органов полостные отеки анасарка

Критерии сердечного варианта танатогенеза Асистолия n n миогенная дилатация камер сердца вакуольная дистрофия, цитолиз и релаксация кардиомиоцитов

Критерии сердечного варианта танатогенеза Фибрилляция желудочков сердца - дряблость миокарда, расширение полостей сердца - распространенные фрагментация и волнообразная деформация кардиомиоцитов n

Гемотампонада полости перикарда

ОССН – кардиогенный шок n n n n n Миогенная дилатация сердца Жидкое состояние трупной крови Множественные мелкие кровоизлияния в разных органах Отек легких Полнокровие ткани головного мозга и внутренних органов Малокровие селезенки Шунтирование кровотока в почках Мускатная печень Дистресс-синдром в легких ДВС-синдром

ЛЕГОЧНЫЙ ВАРИАНТ ТАНАТОГЕНЕЗА (острая и хроническая дыхательная недостаточность) n n ПНЕВМОНИИ ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА n n ДВУСТОРОННИЙ ПНЕВМОТОРАКС АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

ЛЕГОЧНЫЙ МЕХАНИЗМ СМЕРТИ респираторный дистресс-синдром взрослых n в просвете альвеол: - отечная жидкость - слущенные альвеолоциты и макрофаги - гиалиновые мембраны

СМЕРТЬ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЛЕГКИХ n n n отек легких, морфологическая незрелость легких новорожденных, гиалиновые мембраны в легких, интерстициальная пневмония (не менее 2/3 альвеол) → ДН пневмония – от очаговой до 2 -х-долевой → интоксикация, отек головного мозга, от 3 -х-долевой до тотальной → ДН ТЭЛА (ствол, главные ветви и 1/3 сегментарных ветвей) → ОПЖН

Почечная недостаточность (шок, гемолиз, краш-синдром, инфекции, интоксикации; нефросклерозы) ОПН n n ишемия коры с резким снижением фильтрации выброс в кровь биологически активных веществ с повреждением сосудов и канальцев ХПН n n n первично сморщенные почки вторично сморщенные почки смешанный нефросклероз

Экстраренальные проявления уремии n n n n Фибринозно-геморрагические серозиты Трахеиты, гастроэнтероколиты Эрозии и язвы желудка Интоксикация Некоронарогенные некрозы миокарда Отек легких Отек головного мозга Уремическая пневмония

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - циррозы - острая прогрессирующая дистрофия - острые и хронические гепатиты n ОСТРАЯ - острые циркуляторные расстройства - тромбы в МЦР - периваскулярный отек - кровоизлияния в ткани головного мозга n ХРОНИЧЕСКАЯ - атрофия головного мозга - гидроцефалия - отек - кровоизлияния - дистрофия и некроз нейронов и глии

Коагулопатический механизм смерти (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) n n Множественные кровоизлияния в коже, на слизистых оболочках и во внутренних органах Фибриновые и гиалиновые тромбы в сосудах МЦР (головной мозг, печень, легкие)

Состояния, несовместимые с жизнью n n n распространенный отек легких диффузная фрагментация кардиомиоцитов гибель большинства нейронов ретикулярной формации и вегетативных ядер ствола головного мозга распространенный тромбоз сосудов микроциркуляторного русла массивные некрозы печени, почек и эндокринных желез

Варианты полиорганной недостаточности n n n Посттравматическая Постгеморрагическая Септическая Панкреатогенная Постреанимационная

Фазы полиорганной недостаточности n индукционная фаза n каскадная фаза n фаза вторичной аутоагрессии

Факторы, инициирующие ПОН n Инфекции n Травмы n Ишемия n Кровопотеря n Ожоги → Выброс медиаторов системного воспаления

Основные медиаторы ПОН n n n n цитокины эйкосаноиды оксид азота (NO) интерфероны фактор, активирующий тромбоциты фибронектин кислородные радикалы

Стадии развития синдрома системного воспалительного ответа n n n Локальная продукция цитокинов Выброс малого количества цитокинов в кровоток с активизацией макрофагов, тромбоцитов Генерализация воспалительной реакции с доминированием деструктивных эффектов медиаторов

Динамика развития ПОН n n n Синдром дыхательных расстройств Энцефалопатия Синдром почечной дисфункции Синдром печеночной дисфункции Стрессовые язвы желудочно-кишечного тракта

Микинс, Маршалл 1986 г. «Кишечник – двигатель ПОН» 1986 г. «Кишечник – недренированный абсцесс ПОН» 1993 г.

МОРФОЛОГИЯ ПОН n n n респираторный дистресс-синдром взрослых поражение почек (преренальная и ренальная ОПН) поражение печени (желтуха и интоксикация) поражение ЖКТ (стрессовые язвы и кровотечения) поражение нервной системы (дисциркуляторные расстройства) метаболические нарушения (респираторный алкалоз)

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ