Клиническая патология Виды

Клиническая патология

Виды смерти n Насильственная n Клиническая n Ненасильственная n Биологическая n Физиологическая n Внезапная n Патологическая n Скоропостижная n Прогнозируемая

Статья 67 n Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. n N 323 -ФЗ n "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Проведение патологоанатомических вскрытий n 3. По религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанном им при жизни, патологоанатомическое вскрытие не производится, за исключением случаев: n 1) подозрения на насильственную смерть; n 2) невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти; n 3) оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток; n 4) подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов; n 5) смерти: n а) связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов; n б) от инфекционного заболевания или при подозрении на него; n в) от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли; n г) от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы; n д) беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно; n 6) рождения мертвого ребенка; n 7) необходимости судебно-медицинского исследования.

Проведение вскрытий лиц, умерших на дому n Смерть больных трудоспособного возраста, имеющих листок нетрудоспособности n Неясность прижизненного диагноза n Предшествующее пребывание в стационаре в течение последнего месяца n Инфекционное заболевание и подозрение на него n Смерть после диагностических, лечебных или реанимационных мероприятий, проводимых врачами поликлиник, неотложной или скорой помощи n Ургентная терапевтическая или хирургическая патология n Онкологические заболевания при отсутствии результатов биопсии опухоли n Отсутствие наблюдения в данном АПУ 6 месяцев и более

Правила построения патологоанатомического диагноза n Основное заболевание (первоначальная причина смерти): - при монокаузальном диагнозе – одно заболевание - при бикаузальном — 2 нозологические единицы - при мультикаузальном — 3 и более заболеваний n Осложнения основного заболевания, включая смертельное осложнение (непосредственную причину смерти) n Сопутствующие заболевания

Основное заболевание n простой диагноз – одна нозологическая единица n комбинированный диагноз – две нозологические единицы (два конкурирующих или сочетанных заболевания, основное и фоновое заболевания) n полипатия – три и более нозологий (семейство или ассоциация болезней)

Комбинированные диагнозы Конкурирующие заболевания Сочетанные заболевания Фоновое заболевание

Конкурирующие заболевания - заболевания, которыми одновременно страдал умерший, и каждое из них в отдельности могло привести к смерти n 1) Рак языка IV стадии с лимфо- и гематогенными метастазами Осложнение: Кахексия 2) Гипертоническая болезнь III стадии Осложнение: Обширный ОИМ n 1) Гипертоническая болезнь III стадии Осложнение: ОНМК 2) Остеомиелит нижней челюсти Осложнение: Гнойный медиастинит

Сочетанные заболевания - заболевания, которыми одновременно страдал умерший и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и взаимно отягощая друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода (одновременно, а не последовательно развившихся у больного) n 1) Генерализованный атеросклероз Ишемическая болезнь сердца 2) Флегмона дна полости рта n Осложнение ОССН

Фоновое заболевание - заболевание, которое этиологически не связано с основным заболеванием, но включилось с ним в общий патогенез, явилось одной из причин его развития, отягощало течение и способствовало развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу § Основное заболевание: Одонтогенный сепсис Фоновое заболевание: Сахарный диабет Осложнения: Интоксикация. Отек легких § Основное заболевание: Плоскоклеточный рак языка. Метастазы в легкие Фоновое заболевание: Веррукозная лейкоплакия Осложнение: Раковая кахексия

Комбинированный диагноз – полипатия n Основные заболевания: n 1) Сахарный диабет II типа n 2) Гипертоническая болезнь III ст. n 3) Хронический остеомиелит нижней челюсти в состоянии обострения n Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность. Мелкоочаговая сливная пневмония в нижних долях обоих легких. Некоронарогенные некрозы миокарда. Альвеолярный отек легких. Отек и полнокровие мягких мозговых оболочек и ткани головного мозга

Смертельное осложнение (непосредственная причина смерти) Основное заболевание: Одонтогенный сепсис Осложнения: - интоксикация - острая сердечно-сосудистая недостаточность - отек легких Непосредственная причина смерти: - отек легких

Результаты сличения диагнозов n Совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов (фактическое) n Совпадение диагнозов формальное n Расхождение диагнозов (фактическое) n Расхождение диагнозов формальное n Гипердиагностика

Расхождение диагнозов n по сущности — гиподиагностика или гипердиагностика n по локализации n по этиологии n по характеру патологического процесса n случаи поздней (несвоевременной) диагностики

Категории расхождения диагнозов n I категория. Правильный диагноз был невозможен и диагностическая ошибка не повлияла на исход болезни n II категория. Правильный диагноз был возможен, но диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания n III категория. Правильный диагноз был возможен и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания

Объективные причины расхождения диагнозов n Кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (до 3 суток) n Трудность диагностики заболевания n Тяжесть состояния больного

Субъективные причины расхождения диагнозов n Недостаточное обследование n Недоучет анамнеза n Недоучет клинических данных n Недоучет или переоценка методов исследования n Недоучет или переоценка консультативного заключения n Неправильное построение и оформление диагноза

Формальное расхождение диагнозов q Неверная рубрификация Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца Осложнение: Острый инфаркт миокарда Сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь q Дробление нозологической формы Основное заболевание: Атеросклероз аорты Осложнение: Аневризмы аорты с разрывом Сопутствующая патология: Атеросклероз коронарных артерий q Размещение осложнений в иных рубриках Основное заболевание: Генерализованный атеросклероз Осложнение: Повторный инфаркт миокарда Сопутствующая патология: ОНМК в анамнезе q Утерянный диагноз q Несоответствие диагноза МКБ

Расхождение по осложнениям n Осложнение, имевшее значение в танатогенезе – определило наступление летального исхода n Осложнение, имевшее значение в танатогенезе – ускорило наступление летального исхода n Осложнение, не имевшее значение в танатогенезе

Врачебное свидетельство о смерти n 1. а) Отек головного мозга б) Сепсис в) Остеомиелит нижней челюсти 2. Гипертоническая болезнь II стадии

КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА: - качества диагностики и лечения - тактики ведения - степени последствий ошибочных мероприятий n Клинико-экспертная n Лечебно- комиссия контрольная комиссия n Комиссия по n Клинико- исследованию анатомическая летальных исходов конференция

Клинико-экспертные комиссии Экспертный контроль n летальных исходов n внутрибольничного инфицирования и осложнений n первичной инвалидности n повторных госпитализаций в течение года n заболеваний с укороченными или удлиненными сроками лечения n расхождений диагнозов n жалоб пациентов и их родственников

Функции КИЛИ в стационарах n Соответствие заключительного клинического диагноза патологоанатомическому n Анализ - своевременности госпитализации и установления клинического диагноза - полноты обследования - адекватности лечения - достаточности и эффективности реанимационных мероприятий - качества анестезиологического пособия - ведения медицинской документации n При расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов - причины несовпадения - категория расхождения - роль диагностических ошибок в исходе заболевания

Функции КИЛИ в амбулаторно- поликлинических учреждениях n Соответствие клинического диагноза, выставленного врачами поликлиники во врачебном свидетельстве о смерти, медицинской документации (амбулаторной карте) n Соответствие оформления врачебного свидетельства о смерти, выданного данным АПУ, действующим положениям n Качество оформления поликлинической медицинской документации (бланка направления на вскрытие) n Дефекты лечебно-диагностического процесса, выявленные на вскрытии: - своевременность и достоверность прижизненной диагностики - адекватность лечения, проводившегося врачами данного АПУ - своевременность направления больного на госпитализацию

ЛКК (лечебно-контрольная комиссия) Анализ n случаев отмены патологоанатомического вскрытия (их оправданность и обоснованность) n летальных исходов, причиной которых явились ошибки прижизненной диагностики (3 категория расхождения диагнозов) n случаев смерти больных - на операционном столе - после инвазивных манипуляций и исследований - переливания крови и заместительных растворов n ятрогении 2 и 3 категорий n грубых лечебно-диагностических ошибок при ургентной патологии n своевременно не диагностированных инфекционных заболеваний n грубых нарушений в назначении и использовании лечебно- диагностических методов и средств n серьезных дефектов в оформлении медицинской документации n спорных ситуаций, оставшихся нерешенными на КИЛИ n конфликтных вопросов и жалоб, требующих экспертного анализа

КАК (клинико-анатомическая конференция) Анализ n наблюдений, представляющих научный и практический интерес n расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов n редких наблюдений и необычно протекающих заболеваний n лекарственных болезней и лекарственного патоморфоза заболеваний n смерти больных после хирургических, диагностических и терапевтических вмешательств n острых инфекционных заболеваний n запоздалой диагностики n трудных для диагностики заболеваний n неясных случаев, требующих углубленного анализа

ЯТРОГЕНИИ Виды ятрогений n Медикаментозные n Инструментально-диагностические n Хирургические n Наркозно-анестезиологические n Техногенные (аппаратные) n Трансфузионно-инфузионные n Инфекционно-септические n Лучевые n Реанимационные n Профилактические n Информационные

Рубрификация ятрогений Ятрогении – первоначальные причины смерти: n «Основное заболевание» n «Комбинированное основное заболевание» (1 -е конкурирующее или сочетанное заболевание) n «Полипатия» (1 -е место среди составляющих ее нозологических форм) Ятрогении с существенной ролью в танатогенезе: n «Комбинированное основное заболевание» (2 -е конкурирующее или сочетанное заболевание) n «Полипатия» (2 -3 -е места среди составляющих ее нозологических форм) n «Осложнения основного заболевания (и медицинского вмешательства)» (смертельное осложнение – первоначальная причина смерти) Ятрогении, не игравшие существенной роли в танатогенезе : n «Осложнения основного заболевания (и медицинского вмешательства)» n «Сопутствующие заболевания»

Ятрогении как основное заболевание (МКБ) n Передозировка препаратов n Неправильное назначение лекарственных средств n Непрофессиональное выполнение диагностических и лечебных процедур n Смерть при профилактических мероприятиях и вакцинации n Смерть от наркоза n Анафилактический шок

Исследование операционного материала и биопсий Виды биопсий: Варианты исследования - Инцизионные операционного (ТУР-биопсии, материала: штрих-биопсии, соскобы, - плановое исследование цуги и т. д. ) - срочное - Щипковые интраоперационное (эндоскопические и т. д. ) исследование - Пункционные (тонкоигольные, (срочные толстоигольные, интраоперационные аспирационные, биопсии) трепан-биопсии и т. д. )

ТАНАТОЛОГИЯ «…считаю необходимым, чтобы танатология была признана как облигатная составная часть общемедицинского образования не только у постели больного и у секционного стола, но и в профилактической медицине» . Г. В. Шор. г. Ленинград, 25 марта 1925 г.

Клинические эквиваленты механизмов смерти (терминальные состояния) n Сердечно-сосудистая недостаточность n Дыхательная недостаточность n Отек легких n Отек головного мозга n Шок n Первичная остановка сердца n Фибрилляция сердца n Несовместимые с жизнью травмы

Механизмы танатогенеза n Мозговой n Легочный n Сердечный n Почечный n Полиорганная недостаточность

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ МОЗГОВОГО ТИПА СМЕРТИ - кровоизлияния в ткань головного мозга - отек и набухание головного мозга - признаки дислокационного синдрома - изменения нейронов ретикулярной формации ствола головного мозга (кариолизис, цитолиз, кариопикноз)

Дислокационный синдром

Макроскопические изменения при мозговой коме n отек и/или набухание головного мозга n мелкие кровоизлияния и очажки размягчения n тотальный некроз больших полушарий при декортикации

Субтотальный некроз головного мозга

Микроскопические изменения при мозговой коме q нарушения микроциркуляции - венозное полнокровие - расширение капилляров - стаз крови - лейкостазы - плазматическое пропитывание - деструкция стенок сосудов q периваскулярный отек q точечные кровоизлияния q некроз нейронов и глиальных клеток q зернистые шары

Сердечный механизм смерти n Асистолия n Фибрилляция - первичная - вторичная ü формирование медленной диастолической деполяризации ü на мембранах кардиомиоцитов формирование тормозного постсинаптического потенциала появление в условиях гипоксии ü способности кардиомиоцитов к ü активация блуждающего нерва самовозбуждению ü блокада ацетилхолиновых ü активация симпатической рецепторов нервной системы ü усиление выхода ионов калия ü стимуляция катехоламинами из кардиомиоцитов входа кальция в кардиомиоциты ü торможение входа ионов ü усиление поступления натрия в натрия и кальция в кардиомиоциты ü блокада выхода калия из кардиомиоцитов

Сердечный механизм смерти – сердечная недостаточность - острая - левожелудочковая - хроническая - правожелудочковая бурая индурация легких мускатная печень ХЛСН → ХПСН

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - при острой патологии миокарда - при резком увеличении нагрузки на миокард n Застой крови n Быстрое падение сердечного выброса

Проявления миогенной сердечной недостаточности n Отек легких (ОЛСН) - смерть от асфиксии - развитие в дальнейшем ателектазов, гиалиновых мембран, десквамативного альвеолита, очаговой пневмонии n Кардиогенный шок

ХРОНИЧЕСКАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ бурая индурация легких → системная гипоксия → вторичная легочная гипертензия → легочное сердце → ХПСН

ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ n ОСТРАЯ (пневмонии, n ХРОНИЧЕСКАЯ (ХНЗЛ) интоксикации, васкулиты, - застойная индурация ТЭЛА) внутренних органов - полнокровие внутренних - полостные отеки органов - анасарка - печень – полнокровие центральных вен, отек перипортальных прослоек, некроз центральных гепатоцитов - почки – полнокровие мозгового вещества, дистрофия и десквамация эпителия канальцев

Критерии сердечного варианта танатогенеза Асистолия n миогенная дилатация камер сердца n вакуольная дистрофия, цитолиз и релаксация кардиомиоцитов

Критерии сердечного варианта танатогенеза n Фибрилляция желудочков сердца - дряблость миокарда, расширение полостей сердца - распространенные фрагментация и волнообразная деформация кардиомиоцитов

Гемотампонада полости перикарда

ОССН – кардиогенный шок n Миогенная дилатация сердца n Жидкое состояние трупной крови n Множественные мелкие кровоизлияния в разных органах n Отек легких n Полнокровие ткани головного мозга и внутренних органов n Малокровие селезенки n Шунтирование кровотока в почках n Мускатная печень n Дистресс-синдром в легких n ДВС-синдром

ЛЕГОЧНЫЙ ВАРИАНТ ТАНАТОГЕНЕЗА (острая и хроническая дыхательная недостаточность) n ПНЕВМОНИИ n ДВУСТОРОННИЙ n ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО ПНЕВМОТОРАКС n ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ n АСТМАТИЧЕСКИЙ n БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА СТАТУС

ЛЕГОЧНЫЙ МЕХАНИЗМ СМЕРТИ респираторный дистресс-синдром взрослых n в просвете альвеол: - отечная жидкость - слущенные альвеолоциты и макрофаги - гиалиновые мембраны

СМЕРТЬ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЛЕГКИХ n отек легких, морфологическая незрелость легких новорожденных, гиалиновые мембраны в легких, интерстициальная пневмония (не менее 2/3 альвеол) → ДН n пневмония – от очаговой до 2 -х-долевой → интоксикация, отек головного мозга, от 3 -х-долевой до тотальной → ДН n ТЭЛА (ствол, главные ветви и 1/3 сегментарных ветвей) → ОПЖН

Почечная недостаточность (шок, гемолиз, краш-синдром, инфекции, интоксикации; нефросклерозы) ОПН ХПН n ишемия коры с резким n первично снижением фильтрации сморщенные почки n выброс в кровь n вторично биологически активных сморщенные почки веществ с повреждением n смешанный сосудов и канальцев нефросклероз

Экстраренальные проявления уремии n Фибринозно-геморрагические серозиты n Трахеиты, гастроэнтероколиты n Эрозии и язвы желудка n Интоксикация n Некоронарогенные некрозы миокарда n Отек легких n Отек головного мозга n Уремическая пневмония

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - циррозы - острая прогрессирующая дистрофия - острые и хронические гепатиты n ОСТРАЯ n ХРОНИЧЕСКАЯ - острые - атрофия головного циркуляторные мозга расстройства - гидроцефалия - тромбы в МЦР - отек - периваскулярный - кровоизлияния отек - дистрофия и некроз - кровоизлияния нейронов и глии в ткани головного мозга

Коагулопатический механизм смерти (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) n Множественные кровоизлияния в коже, на слизистых оболочках и во внутренних органах n Фибриновые и гиалиновые тромбы в сосудах МЦР (головной мозг, печень, легкие)

Состояния, несовместимые с жизнью n распространенный отек легких n диффузная фрагментация кардиомиоцитов n гибель большинства нейронов ретикулярной формации и вегетативных ядер ствола головного мозга n распространенный тромбоз сосудов микроциркуляторного русла n массивные некрозы печени, почек и эндокринных желез

Варианты полиорганной недостаточности n Посттравматическая n Постгеморрагическая n Септическая n Панкреатогенная n Постреанимационная

Фазы полиорганной недостаточности n индукционная фаза n каскадная фаза n фаза вторичной аутоагрессии

Факторы, инициирующие ПОН n Инфекции n Травмы → Выброс n Ишемия медиаторов системного n Кровопотеря воспаления n Ожоги

Основные медиаторы ПОН n цитокины n эйкосаноиды n оксид азота (NO) n интерфероны n фактор, активирующий тромбоциты n фибронектин n кислородные радикалы

Стадии развития синдрома системного воспалительного ответа n Локальная продукция цитокинов n Выброс малого количества цитокинов в кровоток с активизацией макрофагов, тромбоцитов n Генерализация воспалительной реакции с доминированием деструктивных эффектов медиаторов

Динамика развития ПОН n Синдром дыхательных расстройств n Энцефалопатия n Синдром почечной дисфункции n Синдром печеночной дисфункции n Стрессовые язвы желудочно-кишечного тракта

Микинс, Маршалл 1986 г. «Кишечник – двигатель ПОН» 1986 г. «Кишечник – недренированный абсцесс ПОН» 1993 г.

МОРФОЛОГИЯ ПОН n респираторный дистресс-синдром взрослых n поражение почек (преренальная и ренальная ОПН) n поражение печени (желтуха и интоксикация) n поражение ЖКТ (стрессовые язвы и кровотечения) n поражение нервной системы (дисциркуляторные расстройства) n метаболические нарушения (респираторный алкалоз)

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ