Клиническая оценка нейрореанимационного больного
Нейрореанимационные синдромы Внутричерепная гипертензия Гиперметаболизм гиперкатаболизм Дефицит сознания Инфекционновоспалительный Очаговый неврологический дефицит Острая дисавтономия Иммобилизационный синдром
Обследование нейрореанимационного больного Анамнез Оценка уровня сознания Исследование черепных нервов Исследование двигательных функций
Обследование нейрореанимационного больного Анамнез контактного больного 1. Когда, при каких обстоятельствах, как быстро появились жалобы: на головную боль? головокружение? недостаточность двигательных или чувствительных функций? 2. Что предшествовало данному состоянию: интоксикация, инфекция, травма? колебания витальных функций (Т, АД, ЧСС)? хронические заболевания (диабет, эпилепсия, болезни почек, гипертоническая болезнь)
Обследование нейрореанимационного больного Черепные нервы I обонятельный olfactory проводится проба с каждой стороны со слабыми агентами, такими как, мыло или табак определяется ближняя и дальняя острота зрения, II зрительный optic проводится офтальмоскопическое обследование.
Обследование нейрореанимационного больного Анамнез неконтактного больного расспрос родственников свидетелей, медработников и т. д. 1. 2. 3. Когда наступила потеря сознания? Как быстро это произошло? Какими заболеваниями страдает? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 4. Сахарный диабет Гипертоническая болезнь Болезни почек, печени СПИД Наркомания, алкоголизм, Эпилепсия Нарушения ритма сердца Имеются ли указания на следующие события? 1. 2. 3. 4. 5. Инфекция Употребление наркотиков, алкоголя Рвота с аспирацией Суицидальные настроения Отсутствие дома больного при неизвестных обстоятельствах
Обследование нейрореанимационного больного Оценка дефицита сознания Количественно Качественно психомоторное возбуждение делирий оглушение деменция сопор вегетативное состояния кома
Качественное изменение сознания Делирий - нарушение психической деятельности, характеризующееся дезориентацией, страхом, возбуждением , нарушением восприятия сенсорных стимулов зрительными галлюцинациями. Полное отсутствие контакта с окружающими Деменция - глубокое угнетение познавательной деятельности и отсутствие признаков восприятия окружающей обстановки при сохранении бодрствования
Обследование нейрореанимационного больного Критерии оценки когнитивного дефицита Ориентация в месте, времени, себе Кто президент, мэр, губернатор и т. д. Домашний адрес, имена родственников Способность к чтению, письму, простому счету
Единая междисциплинарная классификация, 1985 Уровень бодрствования Речь Открывание глаз Выполнение инструкций Характер двигательной реакции Ясное Адекватный Быстрые, распространенн ые ответы Произвольное В полном объеме, без задержки Неограниченные произвольные движения Возбуждение Повышенная активность Многословная бессвязная; бред или галлюцинации Произвольное В полном объеме, с задержкой Избыточная нецеленаправленная произвольная; моторное беспокойство Оглушение Заторможен ность Односложные ответы Произвольное Ограниченно, требуется повторение инструкций Сниженная целенаправленная произвольная Сопор Преобладание Бессловесные выкрики или стон Только на Окрик или Боль Отсутствует Минимальная произвольная, целенаправленная при нанесении боли с локализацией болевого стимула сна Умеренная кома Постоянный сон Отсутствует Непроизвольные стереотипные движения (поглаживание, почесывание); нецеленаправленная при нанесении боли без локализации стимула Глубокая кома Постоянный сон Отсутствует Отсутствие
Шкала Glasgow 1. Открывание глаз 3. Словесный ответ 2. Двигательные реакции
Обследование нейрореанимационного больного Черепные нервы III Глазодвигательный (Oculomotorius) IV Блоковой (trochlear) VI Отводящий (abducens) проверяется реакция зрачков на свет, взгляд в сторону, вверх и вниз.
Обследование нейрореанимационного больного Черепные нервы V тройничный trigeminal исследуется тактильная чувствительность с обеих сторон лица в области всех трёх ветвей тройничного нерва, в т. ч. роговичный рефлекс.
Обследование нейрореанимационного больного Черепные нервы сведение проверяется симметричность улыбки, VII лицевой facial бровей, Внимание на носогубную складку Периферический и центральный тип (микст при обширном поражении) Central VII Peripheral VII
Обследование нейрореанимационного больного Черепные нервы VIII слуховой auditory оценивается способность слышать звук, хлопок над ухом,
Обследование нейрореанимационного больного Черепные нервы IX, X языкоглоточный, блуждающий Glossopharyngeal, Vagus Исследуют рефлексы со спинки языка, мягкого неба, трахеальные Глоссофарингеальный паралич - бульбарный синдром
Обследование нейрореанимационного больного Черепные нервы XII подъязычный hypoglossal необходимо попросить пациента показать язык, если есть слабость одной из сторон языка, то он отклонится в эту сторону.
Обследование нейрореанимационного больного Рутинное неврологическое исследование Менингальные знаки – С-м Кернига, Брудзинского – Ригидность затылочных мышц Пассивная пронация, сжатие кисти, сгибание пальцев и т. д. Координаторные (пальценосовая ) проба Чувствительность – Симметричное покалывание иглой – Прикосновение разными предметами Рефлексы – Сухожильные в бицепсах, трицепсах, надколеннике, «ахиллов» – Патологические стопные
Экспресс - неврологическое исследование в РАО Менингеальные знаки – – – болезненная гримаса при надавливании на глазные яблоки; ригидность затылочных мышц; симптом Кернига.
Синдром менингизма (E. Dupre, 1895) Симптомокомплекс раздражения мозговых оболочек и хориодального сплетения с гиперпродукцией ликвора, обусловленный токсическими факторами при различных внемозговых лихорадочных состояниях или бластоматозных церебральных процессах головная боль, тошнота рвота ригидность мышц затылка ликвор не изменен, давление не повышено
Экспресс - неврологическое исследование в РАО зрачки и фотореакция статическое положение глазных яблок движения глаз
Окулоцефалический рефлекс Голова между кистями врача Большие пальцы поднимают веки Поворот головы на 1800 на 3 -4 секунды, затем в противоположную сторону Не исследуется при подозрении на травму шейного отдела позвоночника
Оценка окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов
Экспресс - неврологическое исследование в РАО Оценка двигательных реакций – Объем движений – Сила движений Мышечный тонус – Гипотонус – Гипертонус сгибательный разгибательный – Паратония Рефлекторная сфера – Симметричность подошвенных рефлексов – Симптомы орального автоматизма
Обследование нейрореанимационного больного Исследование двигательных функций Medical Research Council Weakness Scale (MRC)
Оценка по модифицированной шкале Ashworth (1964 г. ) для клинической оценки мышечного тонуса. Нет увеличения мышечного тонуса Незначительное увеличения мышечного тонуса, проявляющееся хватанием, напряжением и расслаблением при минимальном сопротивлении в конце движения, когда пораженная часть(и) совершает движение в сгибателях или разгибателях Более заметное увеличение мышечного тонуса практически во всем объеме движения, но движение производится легко Значительное увеличение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены Пораженные части ригидны при сгибании или разгибании 0 1 2 3 4
Патологический тонус
Шкала Ramsay-для оценки глубины седации Балл Описание пациента 1 Тревожность, ажитация или беспокойство 2 Дремлет, открывает глаза на внешние звуки 3 Дремлет, открывает глаза на оклик 4 Дремлет, открывает глаза в ответ на физическую стимуляцию Спит, реагирует движениями на физическую стимуляцию Не реагирует 5 6
Нейротропные эффекты фармсредств в ИТ Прямой нейротоксический эффект Нейромышечная передача Уровень сознания Зрачковые реакции
Нейротропные эффекты фармсредств в ИТ Прямой нейротоксический эффект Острая стероидная миопатия – Полная офтальмоплегия – Острая проксимальная тетраплегия (без вовлечения дыхательной мускулатуры) Варианты автономной дисфункции – Злокачественная гипертермия – нарушение обмена нейромедиатров (дофамина) – Злокачественный нейролептический синдром -генетически детерминированная (ген миопатии) гиперергическая реакция с исходом в нарушение кальциевого обмена – – – – Гипертермия Тахикардия Неустойчивая АД Мышечная ригидность или судороги Повышение креатининкиназы Миоглобинурия Гиперкалиемия и гиперкальцемия Neurology of Critical illness. F. M. Wijdicks, 1995
Нейротропные эффекты фармсредств в ИТ Зрачковые реакции (всегда сохранны) Миоз – – – ARDS (гиперкапния, тахипноэ) Некотонемическая гипергликемия Наркотические анальгетики Мидриаз – Допмин + атропин (независимо от дозы) – Неадекватная анальгезия (+ тахикардия) – Судорожная активность Анизокория (>1 мм) – Синдром Горнера Повреждение сонной артерии Катетеризация яремной вены Брахиальная плексопатия Neurology of Critical illness. F. M. Wijdicks, 1995
Нейротропные эффекты фармсредств в ИТ Нейромышечная передача Пролонгирование нейромышечной блокады (более 1 часа) – – – Метронидазол Фуросемид Кортикостероиды Местные анестетики аминогликозиды Использование релаксантов в ИТ – острая аксональная полинейропатия Neurology of Critical illness. F. M. Wijdicks, 1995
Причины нейромышечного блока при псевдокоматозных состояниях (Белкин А. А. , 2000) Количество больных Средняя величина мышечного блока % Непротоколированное введение миорелаксантов 46 (81%) 41 +11 Пролонгированный эффект релаксантов 11 (19%) 17 +12
Нейротропные эффекты фармсредств в ИТ Гидрокортизон Кетамин Лидокаин Метоклопрамид Метронидазол Сукцинилхолин Пенициллины Натрия нитропруссид Острая миопатия Миоклонус, повышение ВЧД Миоклонус, парестезии, судороги Тризм, с-м паркинсонизма Дистальная аксонопатия, зрительные галлюцинации Злокачественная гипертермия Миоклонус Мышечный спазм, повышение ВЧД Neurology of Critical illness. F. M. Wijdicks, 1995
Топические признаки очагового поражения Двигательные/ чувствительные симптомы Глазодвигательные симптомы Зрачок Изменения сознания Поведенческие симптомы Базальные ядра скорлупа Контралатеральный гемипарез гемисенсорные повреждения гемианопсия Парное отклонение в одну сторону, парный паралич в другую стороны Норма, если небольшое повреждение Афазия (Л), слабость слева (П) Таламус Контралатеральные сенсорные > двигательных повреждений, иногда гемианопсия Парное отклонение в одну или в разные стороны; глаза вниз или вниз и внутрь; косоглазие; вертикальный паралич, псевдопаралич 6 ч. м. н. Небольшое и бедное реагирование Снижение Замешательство; нарушение памяти; афазия (Л), слабость слева (П) Доли мозга Лобная Контралатеральная слабость, патологические рассуждения, абулия. Афазия вялость Парацентр альная Контралатеральная слабость, онемение, атаксия Афазия Брока или общая афазия Теменная Контралатеральная атаксия конечностей, визуальные дефициты, парестезия Дезориентация в пространстве (П), кондукторная афазия (Л) Височная Редко ступор, контралатеральная супквадрантапсия, слуховые/зрительные нарушения Затылочная Контралатеральные зрительные дефициты контралатеральные нарушения чувствительности Мост Тетрапарез, децеребрационные движения Билатеральный, горизонтальный парез взгляда; сохранение вертикальных рефлекторных движений Низкая реактивность зрачка Кома Мозжечок Атаксия, иногда ипсилатеральная дискоординация конечностей Инспилатеральный 4 или парный парез, иногда нистагм Низкая реактивность зрачка; временами инспилатеральное уменьшение зрачка Ступор при большом повреждении Паралич 3 ч. м. н. Увеличение при параличе 3 ч. м. н. Снижение при дислокации Афазия Вернике Дезориентация в пространстве (П), алексия без аграфии (Л)
Дифференциальная диагностика структурной и метаболической комы Структурное повреждение Размер зрачков и реакция на свет Метаболическое повреждение • Одностороннее расширение зрачка и суженные, но отсутствие его реакции на свет реагирующие на свет (повреждение полушария на стороне зрачки расширенного зрачка); • Одностороннее сужение зрачка и отсутствие его реакции на свет (повреждение ствола головного мозга на стороне суженого зрачка) • Средний размер зрачков (диаметр 4 6 мм) и отсутствие реакции на свет (первичное повреждение или одна из стадии вклинения ствола головного мозга); • Равномерно расширенные и не реагирующие на свет зрачки (терминальная стадия вклинения ствола головного мозга) при сохранении витальных функций
Дифференциальная диагностика структурной и метаболической комы Структурное повреждение Метаболическое повреждение Положение глазных яблок • Отклонение взора в сторону, • косоглазие; противоположную парализованным • плавающие движения конечностям (поражение полушария головного мозга); • Отклонение взора в сторону парализованных конечностей (поражение ствола головного мозга); • Неравномерное стояние глазных яблок по вертикали (стволовое повреждение) Окулоцефалическая и окуловестибулярная пробы • Отсутствие хотя бы с одной стороны; • Сохранение рефлекса в измененном виде (повреждение проводящих путей в стволе) возможно отсутствие при медикаментозном воздействии (смотрите раздел, посвященный экспертизе смерти мозга)
Дифференциальная диагностика структурной и метаболической комы Структурное повреждение Метаболическое повреждение Двигательн ая реакция • асимметрия силы не менее 1 балла или преимущественное движение конечностей с одной стороны указывает на парез менее подвижных конечностей; • преимущественно сгибательные или разгибательные движения (или судороги) с одной стороны; • отсутствие каких либо движений при наличии болевой гримасы ("спинальный шок") • преимущественно сгибательные или разгибательные движения (или судороги) с обеих сторон (диффузная гипоксия, ишемия, гипогликемия) Мышечный тонус • односторонняя гипотония или атония при двустороннем отсутствии движений (гемиплегии); • асимметрия патологического гипертонуса (более тяжелое повреждение соответствует децеребрационному гипертонусу) • симметричный патологический сгибательный гипертонус (диффузное гипоксическое ишемическое поражение головного мозга) Рефлекторн ая сфера • односторонний разгибательный (симптом Бабинского) подошвенный или (и) хватательный рефлекс • двусторонний разгибательный подошвенный или (и) хватательный рефлекс
Клиническое определение центральных и периферических двигательных дефицитов Центральные двигательные дефициты Периферические двигательные дефициты Спастическая слабость Вялый паралич Незначительная мышечная Значительная атрофия Нет фасцикуляций / фибрилляций Гиперфлексия Фасцикуляции/ фибрилляции Гипофлексия Рефлекс Бабинского присутствует Рефлекса Бабинского нет
Симптомы раздражения Судорожный синдром (статус) Гиперкинезы Икота Декортикация/децеребрация Патологические рефлексы Психомоторное возбуждение Нейропатологические синдромы (НС) ОЦН Симптомы выпадения Двигательные Парезы ЧН в т. ч. бульбарный паралич Мышечно-тонические, рефлекторные Мышечная гипо /атония Нейромедиаторные Парезы конечностей Апное/брадипное Условно патол. рефлексы (спин. авт-мы) Обтурационно-аспирационный синдром Угнетение сознания (первично очаговое) Качественное изменение сознания Нейрогуморальные Цереброкардиальный синдром Цереброреспираторный синдром Синдром церебральной потери соли Синдром избытка АДГ Синдром несахарного диабета Церебропульмональный синдром (нейрогенный отек легких) Центральная гипертермия Цереброинтестинальный синдром (стрессовые язвы ЖКТ) Е. И. Гусев. Мозг: теоретические и клинические аспекты, с. 155 Гиперметаболизм-гиперкатаболизм
Симптомы острого очагового поражения Функциональный тип Нистагм Гиппус (непрерывное сужение и расширение зрачка на фотостимуляцию) Гиперкинезы конечностей, лицевой мускулатуры Апноэ (брадипное) Патологическое дыхание Парез диафрагмы (периферическое нарушение дыхание) Икота (раздражение диафрагмы при повреждении ствола головного мозга или сегмента С 4 спинного мозга) Атония (гипотония) Гипертонус (сгибательный, параплегия и т. д. ) Снижение или отсутствие глоточных рефлексов при бульбарном параличе или угнетении сознания Оживление глоточных псевдобульбарном параличе Афазия Логоррея Вегетативное состояние Психомоторное возбуждение Деменция Панагнозия (апраксия + агнозия, афазия) Нейрогуморальные Судороги фокальные или генерализованные (единичные или в форме статуса) Парез (плегия) конечностей и черепных нервов Когнитивные Тетраплегия (спинальный шок, locked in – синдром, тотальная миоплегия) Отсутствие фотореакции Мышечно тонические, рефлекторные Симптомы раздражения Парез или фиксация взора Двигательные Симптомы выпадения Делирий Дефицит антидиуретического гормона Синдром церебральной потери соли Синдром избыточной выработки антидиуретического гормона Дефицит адренокортикотропного гормона (АКТГ) Симпатический «шторм» гиперадреналемия (нейрогенный отек легких, цереброреспираторный, цереброкардиальный синдром, стресс язвы желудочно кишечного тракта и т. д. ) Центральная гипотермия Центральная гипертермия Гипометаболизм Гиперкатаболизм гиперметаболизм разгибательный, рефлексов при
Оценка тяжести церебральной недостаточности (Единая междисциплинарная классификация, 1985) Градации тяжести состояния Средней тяжести Тяжелое Крайне тяжелое Уровень сознания умеренное оглушение глубокое оглушение или сопор умеренная или глубокая кома И, ИЛИ И • Моно или симптомы раздражения гемипарез; l Парез отдельных нервов; l Афазия (судорожные припадки, гиперкинезы); симптомы выпадения (парезы менее 3 баллов; афазия); бульбарные симптомы (угнетение кашлевого рефлекса, нарушение глотания) • Слепота или парез взора вверх или в снижение зрения на 1 глаз; l Спонтанный нистагм стороны; анизокория Соматические симптомы дислокации стволовых структур тошнота рвота повышение АД в сочетании с Нозологические формы субарахноидальное кровоизлияние (II III степень по Hunt Энцефаломиелополирадикулоневрит типа Гийена Барре и другие заболевания с Hess) Очаговые менингеальные симптомы и Офтальмологически е симптомы децеребрационная ригидность • офтальмоплегия; lстойкая анизокория; lсужение зрачков с сохранением их реакции на свет с последующим расширением и исчезновением фотореакции; брадикардией (синдром Кушинга); ликворологически подтвержденный менингит • двусторонняя гемиплегия; lдекортикационная или нарушениям ритма дыхания (дыхание Чейн Стокса) или апноэ; критическое угнетение гемодинамики полинейропатическим механизмом нарушения дыхания, требующие длительной ИВЛ
Шкала исходов Glasgow 1 балл. Смерть в первые 24 часа 2 балла Смерть более, чем через 24 часа. 3 балла Персистирующее вегетативное состоя ние: витальные функции стабильны; нейромышечные и коммуникативные функции глубоко нарушены; сохранены фазы сна и бодрствования; пациент может находиться в условиях специального ухода реанимационного отделения. 4 балла Нейромышечная несостоятельность: психический статус в пределах нормы, однако глубокий двигательный дефицит (тетраплегия) и бульбарные нарушения вынуждают больного оставаться в специализированном реанимационном отделении. 5 баллов Тяжелая несостоятельность: тяжелый физический, познавательный и (или) эмоциональный дефект, исключающий самообслуживание. Больной может сидеть, самостоятельно питаться. Немобилен и нуждается в сестринском уходе. 6 баллов Умеренная несамостоятельность: психический статус в пределах повседневные функции может выполнять сам. Коммуникативные передвигаться с посторонней помощью или со специальными Нуждается в амбулаторном наблюдении. 7 баллов Легкая несамостоятельность: психический статус в пределах нормы. Больной сам себя обслуживает, может ходить сам или с посторонней поддержкой. Нуждается в специальном трудоустройстве. 8 баллов Хорошее восстановление: пациент возвращается к прежнему стереотипу жизни, хотя не все еще получается. Полная самостоятельность, хотя возможны резидуальные неврологические нарушения. Ходит самостоятельно без посторонней помощи. 9 баллов Полное восстановление: полное восстановление до преморбидного уровня без резидуальных явлений в соматическом и неврологическом статусе. нормы. Некоторые проблемы. Может приспособлениями.
Госпитальная летальность при оценке по шкале APACHE II
Найдите на левой шкале точку, соответствующую исходному систолическому, на правой – диастолическому АД. Проведите линию через эти точки. Искомое САД находится на её пересечение со средней шкалой. Вращая эту линию вокруг точки найденного САД, можно решить обратную задачу – найти ещё пары систолического и диастолического АД подходящих для данного САД. А. М. Алашеев
Оценка состояния больного.
Виды шкал Ø универсальные шкалы прогноза и риска летального исхода (APACHE, SAPS, MPM) Ø шкалы оценки дисфункции/недостаточности органных систем (SOFA, MODS, LODS ) Ø шкалы, ориентированные на оценку тяжести больных при некоторых заболеваниях (LIS, CPIS, ASCOT и др. ).
Вычисление риска госпитальной летальности Первым этапом вычисления риска госпитальной летальности является вычисление logit: ogit = -7, 7631+0, 0737 (SAPS II)+0, 9971 [ln (SAPS II)+1)] Риск госпитальной летальности: elogit / (1 + elogit), где е - математическая константа 2, 7182818
Госпитальная летальность при оценке по шкале APACHE II
Летальность в ОРИТ при оценке по шкале MODS
Шкала повреждения легких LIS Изменения на рентгенограмме легких Нет альвеолярных инфильтратов Альвеолярная инфильтрация в пределах 1 квадранта Альвеолярная инфильтрация в пределах 2 квадрантов Альвеолярная инфильтрация в пределах 3 квадрантов Тотальная альвеолярная инфильтрация Pa. O 2/Fi. O 2 Более 300 mm Hg 225 -229 mm Hg 175 -224 mm Hg 100 -174 mm Hg Менее 100 mm Hg 0 1 2 3 4 Комплайнс Более 80 мл/см. вод. ст. 60 -79 мл/см. вод. ст. 40 -59 мл/см. вод. ст. 20 -39 мл/см. вод. ст. Менее 19 мл/см. вод. ст. ПДКВ 5 см. вод. ст. ПДКВ 6 – 8 см. вод. ст. ПДКВ 9 – 11 см. вод. ст. ПДКВ 12 – 14 см. вод. ст. ПДКВ 15 см. вод. ст. 0 1 2 3 4 ПДКВ при ИВЛ 0 1 2 3 4
Правила использования шкалы «Екатеринбург 2000» Оценка состояния больного производится не реже одного раза в день Степень дисфункции каждой системы определяется по наихудшему за сутки значению наиболее измененного показателя Состояние органов и систем отражается в «Протоколе динамики состояния больного» Суммарная оценка полиорганной дисфункции рассчитывается по формуле 100 X+10 Y+1 Z, где X количество декомпенсированных систем, Y субкомпенсированных , Z - компенсированных систем При оценке каждой из органных систем есть хотя – бы один критерий, который реально определить в любом
Вероятность летального исхода при оценке по ШПОД «Екатеринбург-200»
Сравнение прогностической значимости риска смерти по различным шкалам ШКАЛА Прогностическая значимость риска смерти APACHE II 0, 85 APACHE III 0, 9 SAPS 0, 8 SAPS II 0, 86 ШПОД «Екатеринбург-2000» 0, 85
Скачать презентацию Клиническая оценка нейрореанимационного больного Нейрореанимационные синдромы Внутричерепная
Клиническая оценка нейрореанимационного больного.ppt