КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА БОЛИ А Е Карелов СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА БОЛИ А. Е. Карелов СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И. И. МЕЧНИКОВА КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ им. В. Л. ВАНЕВСКОГО САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

БОЛЬ – ЭТО НЕПРИЯТНОЕ ОЩУЩЕНИЕ И ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ, СВЯЗАННОЕ С РЕАЛЬНЫМ ИЛИ ПОТЕНЦИАЛЬНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ, ИЛИ ОПИСЫВАЕМОЕ В ТЕРМИНАХ ТАКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ International Association for the Study of Pain (IASP) Pain. – 1979. – Vol. 6. – P. 249 2

ЦЕЛИ ОЦЕНКИ • Есть или нет? • Скорость оказания помощи • Степень нарушений качества жизни

ОЦЕНКА БОЛИ • Количественная • Качественная

КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА БОЛИ • Субъективная оценка: – Визуально-аналоговая шкала – Визуально-рейтинговая шкала – Вербально-цифровая шкала – Вербально-рейтинговая шкала

ВИЗУАЛЬНО-АНАЛОГОВАЯ ШКАЛА Нет боли Нестерпимая боль

ВИЗУАЛЬНО-РЕЙТИНГОВАЯ ШКАЛА 0 50 100

ВЕРБАЛЬНО-ЦИФРОВАЯ ШКАЛА нет боли лёгкая средняя сильная очень сильная 0 0 -3 4 -6 7 -9 10

ГРАФИЧЕСКАЯ ЛИЦЕВАЯ ШКАЛА

ВЕРБАЛЬНО-РЕЙТИНГОВАЯ ШКАЛА нет боли лёгкая средняя ЭТАЛОН сильная

КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА БОЛИ • Объективная оценка: – Альгометрия (тепловая, др. ) – Электрометрическая методика – Оценка вызванных соматосенсорных (слуховых, лазерных и пр. ) потенциалов – Оценка условной негативной волны – Ноцицептивный флексорный рефлекс – Оценка экстероцептивной супрессии произвольной мышечной активности – Проба Труссо-Бунсдорфа – Концентрация в ликворе цислатина А

АЛЬГОМЕТРИЯ • Тепловая – терморолики – металлические пластины • Тактильная – волосы von Fray – микрофиламенты

ЭЛЕКТРОМЕТРИЯ Нанесение раздражения электрическим током с различными параметрами

КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА БОЛИ • Объективная оценка: – Альгометрия (тепловая, др. ) – Электрометрическая методика – Оценка вызванных соматосенсорных (слуховых, лазерных и пр. ) потенциалов – Оценка условной негативной волны – Ноцицептивный флексорный рефлекс – Оценка экстероцептивной супрессии произвольной мышечной активности – Проба Труссо-Бунсдорфа – Концентрация в ликворе цислатина А

КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА БОЛИ • Нет точного объективного маркера • Контроль за эффективностью терапии тем же методов, который использовали при первичной оценке • Эффективность метода анальгезии – снижение интенсивности боли на 20 %

КАЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА БОЛИ 1. Опрос – Статус – Анамнез 2. Исследование 3. Мониторинг 4. Тестирование

ДИАГНОСТИКА ПРИЧИНЫ • Первый шаг – выявление причины боли Forrest J. B. et al. J Reprod Med 2009; 54: 3 -14 • Качественная оценка боли помогает выявить ее происхождение

ОПРОС – СТАТУС • • Описание боли при осмотре Выделение компонентов боли

ОЦЕНОЧНЫЕ ШКАЛЫ • • • Шкала нейропатической боли (NPS) Лидсская шкала оценки нейропатической боли (LANSS) Диагностический опросник нейропатической боли (DN 4) Опросник Pain DETECT Опросник нейропатической боли (NPQ) Многомерная оценка боли (опросник Мак. Гилла) Опросник для оценки качества жизни (SF-36) Шкала депрессии Бека Шкала тревоги

СОБЕСЕДОВАНИЕ С ПАЦИЕНТОМ Часть 1: Соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений? • Ощущение жжения • Болезненное ощущение холода • Ощущение как от ударов током Часть 2: Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации? • Пощипыванием, ощущением ползания мурашек • Покалыванием DN 4 • Онемением • Зудом ОСМОТР ПАЦИЕНТА Часть 3: Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома: • Пониженная чувствительность к прикосновению • Пониженная чувствительность к покалыванию Часть 4: Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации, проведя в этой области кисточкой При 4 и более баллов нейропатическая боль вероятена в 86% случаев. Bouhassira Dю et о/. Pain 114 (2005) 29 -36

ОПРОС – АНАМНЕЗ • • • Время возникновения боли Причина возникновения боли Динамика характеристик компонентов боли за весь период, за последние год, полгода, месяц, неделю, сутки (профиль) Факторы, влияющие на характеристики боли Предшествующая терапия и ее эффективность

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ • • Визуализация заинтересованных областей Пальпация заинтересованных областей Физическое воздействие прикосновением, наили сдавливанием, теплом, холодом, острым предметом Осмотр различными специалистами (неврологом, хирургом, отоларингологом, ревматологом, травматологом и пр. )

КЛИНИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ • Аллодиния – болевое ощущение в ответ на неноцицептивный стимул – Тактильная • статическая • динамическая – Тепловая – Холодовая

ТЕСТЫ ДЛЯ АЛЛОДИНИИ Вид Механическая статическая Механическая динамическая Механическая на укол Тепловая Холодовая Воздействие Надавливание (умеренное) Потирание ХБтканью Укол (умеренный) Температура 40 Температура 20 Реакция Тупая боль Поверхностная жгучая боль Поверхностная колющая боль Жгучая боль

МОНИТОРИНГ Ежедневное ведение пациентом дневника: • Температура тела 2 -3 раза в сутки • ЧСС 2 -3 раза в сутки • АД 2 -3 раза в сутки • Динамика боли в отсутствии или при воздействии различных факторов, приеме препаратов

ТЕСТИРОВАНИЕ Выявление механизмов, лежащих в основе боли методов ex juvantibus: • Инфузия раствора АТФ • Инъекция условно-эталонного и. ЦОГ • Инфузия раствора клонидина • Инфузия раствора местного анестетика • Назначение препаратов различных фармакологических групп

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА БОЛИ А. Е. Карелов СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И. И. МЕЧНИКОВА КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ им. В. Л. ВАНЕВСКОГО САНКТ-ПЕТЕРБУРГ