Клиническая иммунология – это клиническая и лабораторная дисциплина, которая занимается обследованием, диагностикой и лечением больных с заболеваниями или патологическими процессами, развивающимися в результате нарушения иммунных механизмов, а также теми случаями, когда иммунологические манипуляции являются важной частью терапии и/или профилактики (коммюнике экспертов ВОЗ) 1. Первичные и вторичные иммунодефициты 2. Аллергические и аутоиммунные заболевания 3. Инфекции иммунной системы (ВИЧ инфекция, инфекционный мононуклеоз) 4. Лимфопролиферативные заболевания (лимфогранулематоз, лейкозы)
Иммунопатология — это область иммунологии, изучающая патологические процессы и заболевания, в патогенезе которых принимают участие иммунные механизмы. • Болезни, обусловленные патологией иммунной системы, можно • • • разделить на следующие группы: 1. Болезни, обусловленные снижением функции иммунной системы — иммунодефициты: а) первичные; б) вторичные; 2. Болезни, обусловленные особенностями реагирования иммунной системы: а) аутоиммунные; б) аллергические; 3. Инфекции иммунной системы с непосредственной локализацией возбудителя в лимфоцитах: а) СПИД; б) инфекционный мононуклеоз; 4. Опухоли иммунной системы: а) лимфогранулематоз; б) лимфома; в) лимфосаркома; 5. Болезни иммунных комплексов; 6. Трансплантационная болезнь; 7. Иммунопатология репродукции; 8. Иммунопатология опухолей.
Основные виды патологических состояний, в диагностике и лечении которых необходимо участие клинического иммунолога-аллерголога: • иммунодефициты (первичные, вторичные, ВИЧ • • индуцированные); аллергические заболевания; болезни коллагена и соединительной ткани (васкулиты, коллагенозы); иммунные эндокринопатии (тиреоидит, тиреотоксикоз, сахарный диабет I типа (инсулинзависимый), первичная адреналовая недостаточность); болезни крови (аутоиммунная гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, пернициозная анемия, амилоидоз); болезни нервной системы (множественный склероз, тяжелая миастения); опухоли иммунной системы (лимфомы, лимфогранулематоз); иммунотерапия при ИДС, аллергических, аутоиммунных, онкологических заболеваниях; пересадка органов и костного мозга.
Иммунный статус — это совокупность количественных и качественных характеристик, отражающих состояние иммунной системы человека в конкретный момент времени.
В последние годы появились исследования, направленные на выявление общих закономерностей изменения лабораторных параметров у больных вторичными иммунодефицитными состояниями, в клинической картине которых превалируют инфекционно воспалительный, аллергический и аутоиммунный синдромы. Стойкое угнетение функции иммунной системы может проявляться в виде синдромов иммунологической недостаточности, которые основываются на клинических проявлениях.
Характерные изменения показателей у больных с иммунопатологией Показатели Инфекционно воспалительн ый синдром Аллергический синдром Аутоиммунный синдром Лимфопроли феративный синдром Лейк о циты Лимфо циты, % Эозино филы, % CD 3, CD 4, CD 8, ФП % % % НСТ спо н. Ig. A Ig M Ig G Ig. E ЦИ К
Лимфопролиферативные процессы. (Лимфопролиферативный синдром) В эту группу отнесены больные с лейкозами, лимфогрануломатозом. Все опухоли имеют клональное происхождение. Единственная злокачественно трансформированная клетка, в результате ряда генетических изменений дает начало опухолевому процессу. Считается, что первый «удар» генетическое изменение приводит к пренеопластической пролиферации. Однако для становления опухоли необходимы дополнительные генетические события.
Диагностика опухолей обязательно включает проведение ряда морфологических, иммунологических, цитохимических, цитогенетического молекулярно-биологических исследований. В некоторых случаях, особенно часто при острых лейкозах, на одной опухолевой клетке могут встречаться антигены более чем одной клеточной линии (например, миелоидные и лимфоидные одновременно). Такой смешанный фенотип называется бифенотипическим. Одновременное обнаружение антигенов, которое невозможно при нормальном развитии клетки, например содружественное присутствие CD 34+ (ранний антиген дифференцировки) и CD 22+ (линейный антиген зрелых В-клеток), позволяет дифференцировать клональную пролиферацию от пролиферации неопухолевого генеза. Кроме того, выявление цитогенетических изменений при лимфоидных опухолях используются для определения диагноза и прогноза заболевания. Например, учитывая сходство гистологической картины различных НХЛ, обязательным компонентом диагностического поиска является проведение иммунофенотипирования и молекулярно-генетического исследования.
Под опухолями иммунной системы понимают заболевания различной локализации и степени злокачественности, развивающиеся из иммунокомпетентных клеток или их предшественников: лимфоцитов (Т- и В-лимфоциты), натуральных киллеров (НК-клетки), антиген-презентирующих клеток и гистиоцитов.
Основными отличиями опухолей иммунной системы от опухолей других органов и тканей являются: • Ранняя диссеминация лимфоидных опухолей, за • счет совместной циркуляции опухолевых клеток с нормальными клетками в токе крови. Наличие у некоторых опухолей иммунной системы (хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ), неходжкинские лимфомы низкой степени злокачественности) свойств как злокачественных (системная диссеминация), так и доброкачественных опухолей (медленный рост, отсутствие клинических симптомов в течение долгового времени).
Способность злокачественно трансформированных клеток иммунной системы сохранять свои функциональные характеристики (секреция иммуноглобулинов опухолевыми плазматическими клетками, секреция цитокинов опухолевыми Т клетками), несмотря на отсутствие в этих клеточных функциях физиологического смысла. Опухоли иммунной системы могут быть классифицированы по локализации (горизонтальный уровень) и по уровню дифференцировки опухолевых клеток (вертикальный уровень).
По локализации различают: • опухоли лимфоидных и миелоидных клеток • • • костного мозга; опухолевые заболевания лимфатических узлов; опухоли тимуса; опухоли, происходящие из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (МА 1 Т) – лимфомы желудка, лимфомы кожи и др.
В последние годы все больше внимания уделяется онкомаркерам, к которым относятся большая группа факторов, обнаруживаемых в злокачественных и ассоциированных со злокачественным ростом клетках. Она включает эмбриональные антигены, такие как: альфафетопротеин, раковый эмбриональный антиген, онкофетальные трансплантантные антигены, дифференцировочные антигены, продукты онкогенов, ростовые и трансформирующие факторы, ферменты и изоферменты и многие другие. Опухолевые маркеры представляют собой макромолекулы - в основном, белки с углеводным или липидным компонентом. Они формируются внутри или на поверхности опухолевых клеток, или же в результате индукции образуются в других клетках. Считается, что опухолевые маркеры в практической онкологии должны отвечать нескольким требованиям: ) быть селективно связанными с опухолевым ростом; 2) концентрация их в сыворотке крови или моче должна коррелировать с размером опухоли; 3) обнаруживаться до клинического проявления рецидивов.
Основным применением опухолевых маркеров является мониторинг течения заболевания, а также эффективности хирургического лечения и/ или радио , химио и гормонотерапии. При этом именно динамика уровня маркера представляет больший интерес, нежели единичное значение уровня, взятое само по себе. Скорость возрастания опухолевого маркера обычно позволяет сделать заключение о природе прогрессирования заболевания, в частности, о метастазировании. Отметим, что рецидивирование или метастазирование может быть обнаружено при помощи опухолевых маркеров более чем за 6 месяцев до клинической манифестации.
Опухолевые маркеры на три основные группы • - первичные опухолево ассоциированные; • вторичные, продуцируемые опухолью; • вторичные, вырабатываемые вследствие опухолевого процесса. Кроме того, все известные маркеры по биохимической структуре можно условно разделить на несколько групп: 1. гликопротеины, не обладающие ферментативной или гормональной активностью; 2. гликопротеины с гормональной активностью 3. маркеры, обладающие ферментативной активностью; маркеры белковой или пептидной природы 4. маркеры рецепторы (цитоплазматические и мембранные); 5. маркеры генетических дефектов.
Определять опухолевые маркеры необходимо в следующих целях: • Проверка эффективности лечения. Изменение содержания • • опухолевых маркеров используют для предсказания эффективности химиотерапии. В случае если содержание маркера продолжает возрастать, необходимо изменить тактику лечения. Мониторинг течения болезни. Отслеживание опухолевых маркеров позволяет обнаружить метастазирование или рецидив намного раньше других проявлений болезни (в среднем на 3, 5 месяца раньше клинических симптомов). После операции маркеры более информативны, чем, например, УЗИ или компьютерная томография. Если опухолевый маркер не исчезает, велика вероятность неполного удаления опухоли или наличия незамеченных метастазов. Раннее обнаружение опухоли. На ранних этапах некоторые злокачественные новообразования можно обнаружить только с помощью опухолевых маркеров. К ним отно сятся рак печени, предстательной железы, толстой кишки
Другие варианты иммунопатологии аллергическая и аутоиммунная патология проявляется тем, что в результате иммунной реакции нарушается функция или повреждается соответствующая ткань организма. Такие нарушения при аллергических заболеваниях имеют характер неспецифических, возникающих в ходе неадекватно сильной иммунной реакции, а при аутоиммунных заболеваниях как результат направленной иммунной реакции на тканевые аутоантигены.
Аллергия (от греч. alios — иной, не такой, как большинство) — патологическая реакция организма в ответ на попадание во внутреннюю среду каких-либо веществ из внешней среды. Суть аллергических реакций, позволяющая отличить их от любых других физиологических или патофизиологических процессов в организме, состоит в том, что аллергическая реакция — это интенсивная воспалительная реакция того или иного типа в ответ на безопасные для организма вещества и в безопасных дозах, т. е. при аллергии организм испытывает боль и нарушение функций главным образом в результате альтерации собственных тканей при воспалительном процессе, а не в результате прямого повреждающего действия аллергена. Под аллергией (аллергическим ответом) понимают состояние, характеризующееся образованием АТ и специфически реагирующих лимфоцитов и обеспечивающее «вооруженность» организма либо для реакций иммунитета, либо для гиперчувствительности (аллергических болезней). Термин «аллергия» обозначает реакции повышенной чувствительности опосредованные Ig. E. Термин «гиперчувствительность» (специфическая) как раньше, так и теперь применяют для обозначения нежелательных клинических реакций на АГ или аллергены.
ИММУННАЯ СИСТЕМА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ: 1 тип. Атопический вариант аллергии (общая и местная анафилаксия, аллергия реагинового типа) в клинике часто отождествляется со всеми реакциями немедленного типа. Этиологическими факторами этого типа реакции служат различные аллергены (пыльца растений, домашняя пыль, пух – перо и шерсть животных, аллергены разных антагенов) патогенетической основой является гиперпродукция антител класса Е. Эти антитела фиксируются на тучных клетках и базофилах. В результате взаимодействия антигена с антителами Ig E на мембране этих клеток происходит выброс медиаторов аллергической реакции: гистамин, сероторин и др. Тучные клетки преимущественно локализуются вдоль микроциркуляторного русла. Выброс из тучных клеток гистамина стимулирует гистаминовые рецепторы на клетках тканей (Н 1 и Н 2). Стимуляция Н 1 способствует сокращению гладких мышц эндотелия, клеток посткапиллярного отдела микроциркуляторного русла, что и приводит в конечном результате к повышению проницаемости сосуда, развитию отека и аллергического воспаления.
II тип. Цитотоксическое повреждение тканей. В этих реакциях антигеном выступает клетка, а антителами преимущественно аутоантитела Ig M, Ig G.
III тип. Иммунокомплексный вариант. В качестве этиологического фактора могут выступать самые разнообразные антигены и аллергены пищевые, медикаментозные и другие. В иммунологических реакциях участвуют преимущественно антитела класса G и комплемент (С 3). Иммунокомплексная реакция реализуется преимущественно через сосуды, вызывая различные их повреждения.
IV тип. Аллергические реакции замедленного типа. В качестве аллергена нередко выступают бактерии и грибы. В ответ на аллерген образуется сенсибилизированные лимфоциты, которые вступая в иммунную реакцию приводит к повреждению тканей. Медиаторами этого типа реакций выступают лимфокины.
Вклад цитокинов (IL-4, IL-5, IL-9 и IL-13 ) в развитие аллергии реализуется на нескольких уровнях: • развитие и пролиферация тучных клеток; • гуморальный иммунный ответ с • • • переключением изотипа иммуноглобулинов антител на Ig. E; привлечение и активация эозинофилов; действие на эпителиальные и гладкомышечные клетки, приводящее к немедленным и относительно ранним эффектам; действие на ткани, обусловливающее их глубокую перестройку (ремоделирование).
Основными эффекторными клетками хронических аллергических процессов, таких как бронхиальная астма, являются эозинофилы. Созревание, выживаемость и пролиферация этих клеток в костном мозгу обеспечиваются IL 3, GM CSF и IL 5. Все они секретируются Тh 2 клетками, причем IL 5 — один из ключевых цитокинов этих клеток. IL 5 определяет эмиграцию эозинофилов из костного мозга.
• Вместе с тем накапливаются факты, свидетельствующие о • • значимости для развития аллергических процессов другой функциональной популяции Т клеток — регуляторных Т клеток. У больных с IPEX синдромом, при котором вследствие мутации гена FOXP 3 не происходит развития Treg, наряду с развитием аутоиммунных процессов, регистрируются проявления аллергопатологии, например атопический дерматит, пищевая аллергия. На этом основании было высказано предположение, что Treg сдерживают развитие аллергических процессов и одним из следствий не только генетически обусловленных, но и функциональных дефектов Treg может быть аллергопатология. Повышение содержания Treg при аллергических заболеваниях можно рассматривать как попытку иммунной системы компенсировать функциональный дефицит этих клеток.
Таким образом, имеются свидетельства функциональной недостаточности Treg клеток при аллергии и корреляции восстановления их активности с положительным эффектом лечения. На этом основании сформулировано представление о том, что патогенетическим фактором аллергических заболеваний является повышение активности Тh 2 клеток, обусловленное снижением сдерживающего влияния регуляторных Т клеток, т. е. дисбаланс Th 2/Treg. Это изменение взгляда на иммунопатогенез аллергии не может не повлиять на тактику терапии аллергических заболеваний. В настоящее время разрабатываются подходы к восстановлению функции Treg при аллергических заболеваниях, вплоть до использования переноса активированных Treg в особо тяжелых случаях аллергии.
Аутоиммунными называют заболевания, основой • • патогенеза которых служит развитие самоподдерживающегося иммунного ответа на собственные антигены организма, что приводит к повреждению клеток, содержащих аутоантиген. Исходя из этого, аутоиммунным заболеваниям свойственны следующие общие черты: их основой служит иммунная реакция, закономерностям развития, которой подчиняется заболевание. В связи с этим факторы, подавляющие иммунный ответ, оказывают лечебное действие, а иммуностимуляторы поддерживают патологический процесс; клиническую картину заболевания во многом определяет природа аутоантигена. При его органоспецифичности объектом поражения становится соответствующий орган, что формирует симптоматику заболевания. При широкой распространенности аутоантигена в организме развивается системный процесс; проявления аутоиммунных заболеваний зависят также от иммунных механизмов, доминирующих при ответе на аутоантиген. Это может быть преимущественно реакция, связанная с выработкой антител, цитокинов или с формированием цитотоксических клеток; из за постоянного персистирования аутоантигена (он является нормальным компонентом клеток) аутоиммунные заболевания всегда имеют затяжной характер с признаками самоподдержания.
Аутоиммунные заболевания (АИЗ) патологические состояния, при которых нарушение регуляции физиологических аутоиммунных процессов приводит к появлению антител, Т-лимфоцитов, специфичных к компонентам собственных тканей, вызывая структурные и/или функциональные нарушения в органахмишенях. АИЗ страдают около 7% населения земного шара. Они преимущественно развиваются у женщин, как правило, в молодом возрасте и рассматриваются как наиболее частая причина хронической патологии человека. В настоящее время насчитывается более 40 нозологических форм, которые классифицируются как аутоиммунные болезни человека.
АИЗ относятся к категории мультифакториальных, причем сочетание определенных факторов для каждого заболевания имеет свои особенностями. Условно все эти факторы можно разделить на инициирующие и предрасполагающие. В свою очередь инициирующие факторы подразделяют на факторы, способствующие изменению антигенной специфичности клеток (органов) мишеней, либо на факторы, первично меняющие функции клеток иммунной системы. К числу первых относят разнообразные инфекционные агенты, способные модифицировать антигены клеток собственных тканей, формировать перекрестный иммунный ответ, образовывать "неоантигены", нарушать функцию иммунокомпетентных клеток, вследствие лимфотропности. В ряде случаев, модификация аутоантигенов может произойти приеме лекарственных препаратов.
Среди причин, вызывающих первичные изменения в иммунной системе при АИЗ, обсуждаются нарушения процессов аутораспознавания, нарушение функции иммунорегуляторных клеток, нарушение ме ханизмов апоптоза иммунокомпетентных клеток, нарушение процессов внутритимусной селекции Т лимфоцитов и появление на периферии аутореактивных Т клеточных клонов, экспансии которых способствуют суперантигены. Не менее разнообразно и число факторов, предрасполагающих к развитию АИЗ: генетические, врожденная патология тимуса, первичные иммунодефицита, половой диморфизм. • Предрасположенность к АИЗ носит полигенный характер, касается не только генов HLA комплекса, но и дефектов генов Т клеточного рецептора, иммуноглобулинов, комплемента, цитокинов и др. • Часто АИЗ сопровождаются патологическими изменениями тимуса (дисплазии) до 70% случаев, реже тимомы.
Лечение аутоиммунной патологии строится на сочетании трех подходов замещение утрачиваемой функции (например, назначение инсулина при диабете), подавление воспаления и иммуносупрессия. Как правило, для иммуносупрессии используют обычные иммунодепрессанты типа циклоспарина, цикдлфлсфана, меркаптопурина. Реже применяю более прицельные подходы, например вводят антиидиотипические антитела. Используют также иммуномодуляторы с целью нормализации иммунных процессов, особенно их супрессорного звена. Для этого применяют гормоны тимуса и цитокины или антитела к ним.
Иммунокоррекция сложная манипуляция, выполняемая под контролем мониторирования иммунного статуса, которой в совершенстве должны владеть высококвалифицированные профессионалы клинические иммунологи широкого профиля и неонатологи, педиатры, терапевты, инфекционисты, онкологи, акушеры гинекологи, хи рурги, пульмонологи и другие специалисты, прошедшие классическую первичную специализацию по клинической иммунологии и имеющие соответствующий сертификат специалиста. Только при таком подходе можно избежать серьезных негативных последствий и получать пре красные результаты от применяемой иммунотропной терапии
У людей клинически здоровых, но имеющих нарушения в иммунной системе, по видимому, в организме сложился какой то положительный баланс между различными звеньями иммунитета, компенсирующий это нарушение. Нарушить положительный баланс неумелыми лечебными мероприятиями очень легко, а восстановить отрицательный баланс даже умелыми лечебными мероприятиями достаточно трудно.
Скачать презентацию Клиническая иммунология это клиническая и лабораторная дисциплина
1b83eb548c56fd6fd61228c5707990af.ppt