Клиническая физиология жидкостно-электролитного обмена у новорожденных детей Доцент

Клиническая физиология жидкостно-электролитного обмена у новорожденных детей Доцент кафедры детских болезней № 2 Чел. ГМА Павел Иванович Миночкин

Жидкостный состав тела плода и новорожденного ребенка • У плода <1000 г. – около 90% Н 2 О • ОТ 1000 – 2000 г. – более 80% • Доношенный – 75% массы тела • Межклеточная жидкость составляет 53% - 83%

Функции почек и жидкостно-электролитный обмен у новорожденных • Концентрационная функция снижена до 800 м. Осм/л(1500 м. Осм/л – взр) • Разведение ограничено до 50 м. Осм/л

Принципы расчета • Поддержание физиологической потребности • Замещение произошедших патпотерь • Замещение продолжающихся потерь

Патологические потери ммоль/л. Источник жидкости Желудок Na K Cl 20 -80 5 -20 100 -150 Тонкий кишечник Желчь 100 -140 5 -15 90 -120 120 -140 5 -15 90 -120 Илеостома 45 -135 3 -15 20 -120 10 -80 10 -110 Диаррейный 10 -90 стул

От чего зависят потребности? • От динамики веса тела • Объема выделенной мочи • Значений электролитов сыворотки крови • Способности усваивать энтеральное питание

Физиологические потребности • Неощутимые потери жидкости • Потери с мочой через почки • Потери жидкости со стулом

Неощутимые потери-Н 2 О, которая незаметно испаряется через кожу и респираторный тракт Фактор Эффект на неощутимые потери Степень зрелости Обратно пропорционально весу тела и гестационному возрасту Температура окружающей среды выше термонейтральной зоны Повышается пропорционально температуре Повышенная температура тела Повышается достигая 30 % при ректальной температуре выше 37, 2 С Высокая влажность окружающей среды или вдыхаемого воздуха Снижается до 30% если давление паров среды или респираторного тракта равны давлению паров кожи или респираторного тракта Повреждения кожи (ожоги и т. д. ) Повышается – зависит от степени повреждения и площади Врожденные дефекты кожи (напр. , обширное омфалоцеле) Повышается – зависит от размеров дефекта Лучистое тепло Повышается до 50% Фототерапия Повышается до 50% Пластиковый теплоемкий короб Снижает до 10% - 30%

Физиологические факторы высоких неощутимых потерь через кожу у недоношенных • Значительная проницаемость для воды через незрелый эпителиальный слой • Высокое отношение поверхности тела к массе • Высокая васкуляризация кожи • Температура и влажность окружающей среды

Количество воды необходимой на формирование мочи • Функциональное состояние почек • Солевая нагрузка

Солевая нагрузка почек • Эндогенный источник • Экзогенный источник

Первые 2 дня жизни • Экзогенная солевая нагрузка минимальная • Глюкоза недостаточна для обеспечения экзогенной солевой нагрузки

• Базальный обмен 50 ккал/кг/24 • 70 – 90 мл 5%-10% глюкозы, то дети получат • • 15 -35 ккал/кг/24 Катаболическое состояние продуцирует 5 м. Осм/кг/сутки солевой нагрузки эндогенного происхождения и доставляется в почки Что потребует приблизительно 20 мл/кг/сутки свободной воды для её экскреции

По мере роста • Эндогенная солевая продукция уменьшается • Экзогенная растет

2 -3 недели жизни • 80 – 120 ккал/кг/24 • Солевая нагрузка 15 – 20 м. Осм/кг/24 • 60 -80 мл/кг/сутки свободной воды для экскреции этих солей • Потери со стулом составляют 5 -10 мл/24

Потребности связанные с образованием новых тканей • Если ребенок растет со скоростью 25 – 30 мг/кг/24 • А новая ткань состоит на 70% из воды • То количество жидкости требуемой на поддержание инфузионной формулы должно обеспечивать новый водный баланс 20 -25 мл/кг/сутки

Потребности в электролитах • Na, K, Cl в течение первых дней необходимы в объеме порядка 1 -2 м. Экв/кг/сутки • после первой недели жизни и в течение фазы роста – 2 -3 м. Экв/кг/сутки.

Мониторинг • Динамика массы тела (каждые 8 часов в течение • • • первых 2 дней жизни и раз в сутки с 3 дня) Учет диуреза Количество введенной жидкости Отеки Электролиты (с интервалом 8 -12 часов в первые сутки, ежесуточно или реже в последующем) Определение осмолярности плазмы и мочи (микротехника – очень важно!)

Должные показатели • Объем мочи 1 -3 мл/кг/час. Имеет значение • • • если <0, 5 мл/кг/час, суточный диурез = 50/кг Удельный вес мочи 1. 008 -1. 012 Масса тела убыль 2% массы в сутки, МУМТ 515% у доношенных и VLWB, прибавка после дня МУМТ тоже 2% массы тела, к концу периода ранней адаптации масса тела должна сравняться с массой при рождении Электролиты сыворотки в норме

Перинатальная асфиксия • Олиго или анурия – высокая секреция АДГ, повреждение паренхимы почек в форме тубулярного некроза • При анурии в первые сутки потребность на покрытие неощутимых потерь 30 мл/кг/24 у недоношенных выше. • К 3 дню обычно диурез восстанавливается

Причина анурии не ясна • Тестовая доза кристаллоидов 10 мл/кг – если • • олигурия преренального происхождения, продукция мочи увеличится. Нельзя давать калий В течении фазы выздоровления после тубулярного некроза дети теряют значительные дозу электролитов которые нужно замещать

Очень тяжелая гипоксия • Олигоанурия может длиться до нескольких недель • Гиперкалиемия наиболее серьезная проблема – к • • • превышает 7 м. ЭКв/л Мониторинг ЭКГ ГПС с инсулином Использование хелатирующих агентов (Kayexalat) перитонеальный диализ ЗПК Внутривенное введение сальбутамола 4 мкг/кг в/в в течении 5 -10 мин – наиболее простой и эффективный способ лечения гиперкалиемии

Респираторный дистресс синдром (РДС) • Функции почек страдают от гипотензии или гипоксии – подходы аналогичные вышеизложенному • Диуретическая фаза – это сокращение жидкостей организма, а восстановление диуреза совпадает с улучшением

Открытый артериальный проток, симптоматическая форма • Перегрузка жидкости в течение этого периода • • ассоциируется с увеличением частоты симптомов ОАП Для предотвращения повышенной заболеваемости в этой группе детей важно тщательно мониторировать жидкостный и электролитный баланс низкие дозы индометацина (0, 2 мг/кг на введение), что бы свести к минимуму почечные осложнения

Бронхолегочная дисплазия • Необходимо поддерживать тонкий баланс жидкости и • • • поступления нутриентов не допуская перегрузки объемом эти новорожденные дети часто лечатся диуретиками Хроническое использование диуретиков может привести к значительному электролитному дисбалансу и повышению риска остеопатии недоношенных из-за значительной кальцийурии. Стратегия профилактики этих осложнений состоит из минимального использования диуретиков, частого исследования электролитного состава плазмы крови и добавки кальция для предотвращения остеопатии недоношенных

Немедленная постреанимационная стабилизация • Инфузия 10% глюкозы со скоростью 4 мл/кг/час – через 3 часа оценить диурез • Купирование гиповолемии: 10 – 15 мл/кг в течении 3 -5 минут под контролем АД и ЧСС. Минимальные значения САД=гестационному возрасту

Общие рекомендации для новорожденных • Для восполнения неощутимых потерь, новорожденные дети должны получать 60 мл/кг/24 • • даже при анурии! Еще 60 мл/кг/24 требуется для обеспечения адекватного транспорта и выведения почками продуктов обмена. Минимальная потребность в жидкости новорожденного с интактными почками составляет 100 – 200 мл/кг/24 традиционно назначается 120 мл/кг/24, так как это при введении 10% глюкозы предотвращает возможность развития гипогликемии. Максимальное безопасное поступление жидкости у большинства стабильных новорожденных старше двух суток жизни вдвое превышает минимальные потребности, даже если новорожденный незрелый и находится на ИВЛ. При общем поступлении жидкости 120 – 200 мл/кг/24 большинство клинически стабильных новорожденных после двух суток жизни могут самостоятельно регулировать жидкостный баланс, что делает необязательным учет гестационного и постнатального возраста, неощутимых потерь жидкости, проведение фототерапии и т. д. Однако есть наблюдения, что у очень маловесных детей, находящихся на ИВЛ, при свободном проведении инфузионной терапии учащаются случаи персистирования открытого артериального протока. Тем не менее, ограничение объема жидкости впервые сутки жизни не оправдывает себя, кроме случаев повреждения почек, из- за снижения потребления жидкости менее 90 мл/кг/24 (восполняемой 10% раствором глюкозы) может развиться гипогликемия. К гипогликемии так же может привести резкое прекращение инфузионной терапии.

Рекомендации для всех возрастов по потребности в Н 2 О • Мин потребность – 1500 мл/кв. метр пов. тела если ребенок весит >10 кг • 100 мл/кг на первые 10 кг веса • 50 мл/кг на следующие 10 кг веса • 20 мл/ на каждый кг веса сверх 20 кг

Потребности в электролитах • Na – 20 -50 мэкв/квм, 2 -4 мэкв/100 ккал, 2 -4 мэкв/100 мл Н 2 О • K – 20 -50 мэкв/квм, 2 -3 мэкв/100 ккал, 2 -4 мэкв/100 мл Н 2 О

Потребности в энергии • Что бы снизить катаболизм белка и предотвратить кетоацидоз, нужно 75 100 г/квм/24 глюкозы • 1200 – 1500 ккал/квм/24 энергии без учета доп энергозатрат при болезни • В периферические вены допускается введение 5%-10% глюкозы, в ЦВ – 15% -30% раствор глюкозы

Немедленная постреанимационная стабилизация • До 10 кг – 10% глюкоза 4 мл/кг/час • 10 -20 кг – 40 мл/час +2 мл/кг/час на каждый кг >10 (15 кг ребенка – 40+(2*5)=50 мл/час) • >20 – 40 + 1 мл/кг/час (30 кг ребенок – 40+30=70 мл/час