Клиническая физиология водно-электролитного обмена Ю. П. Малышев
Функции воды в организме: 1) универсального биологического растворителя, 2) среды, в которой совершаются метаболические реакции, 3) основного пластического материала тела. Различают: 1. Свободную воду, составляющую основу внутри- и внеклеточной жидкости; 2. Воду, связанную с коллоидами; 3. Воду в структуре белков, жиров и углеводов.
Вода в организме в % к массе тела Вода Взрослые Мужчины енщины Ж Д е т и Общее количество жидкости в организме 60% 75% 1. Внутриклеточная 2. Внеклеточная a) внутрисосудистая б) интерстициальная 54% 36% 18% 4% 14% 48% 27% 5% 22% 40% 20% 5% 15%
Основные формулы расчета для взрослых: Общее количество жидкости (n)=масса тела (кг) * 0, 6 (мужчины) в организме (n) = масса тела (кг) * 0, 54 (женщины) Внеклеточное пространство Внутрисосудистое пр-во (n) = масса тела (кг) * 0, 2 (n) = масса тела (кг) * 0, 043 Внутриклеточное пр-во (n) = Общее к-во жидкости – внеклеточное пространство
Вода в организме в зависимости от возраста и пола в % от массы тела Новорожденные 10 – 50 лет >50 лет 60%(муж. ) 79% 1 год 60 - 52%(муж. ) 50%(жен. ) 50 - 46%(жен. ) 65%
Метаболическая вода Питательное вещество Количество Образующаяся вода Жиры 100 г 107 мл Углеводы 100 г 55 мл Белки 100 г 41 мл
Суточный водный баланс у взрослых Поступление воды Вода поступающая в виде жидкости (включая супы) 1000 – 1500 мл Вода, содержащаяся в полужидких и твердых продуктах питания 700 мл Вода образующаяся в результате окисления 300 мл Всего в сутки 2000 – 2500 мл Расход воды С мочой 1000 – 1500 мл Через кожу 500 мл При дыхании 400 мл Со стулом 100 мл Всего в сутки 2000 – 2500 мл
Дополнительная (к минимальной) потребность в воде у взрослых в зависимости от клинической ситуации Дополнительная суточная потребность в осмотически чистой воде Повышение температуры на 1 °C 0, 1 – 0, 3 л Умеренное потоотделение 0, 5 л Усиленное потоотделение, лихорадка 1 – 1, 5 л Гипервентиляция 0, 5 л Гипервентиляция при очень низкой влажности воздуха 1 – 1, 5 л Открытые раневые поверхности и полости тела (операции продолжительностью до 5 часов) 0, 5 – 3 л
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НАРУШЕНИЯ ВОДНОГО БАЛАНСА • Анамнез. • Жажда - один из главных и наиболее чувствительных симптомов дефицита воды. • Сухость в подмышечных и паховых областях – дефицит воды 1, 5 л. • Снижение тургора тканей и кожи - показатель уменьшения объема интерстициальной жидкости и потребности организма во введении солевых растворов (потребность в натрии). • Внешний вид языка. • Тонус глазных яблок.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НАРУШЕНИЯ ВОДНОГО БАЛАНСА • Изменение массы тела на протяжении коротких промежутков времени - показатель изменений объема внеклеточной жидкости. • Изменения артериального давления и ЧСС: тахикардия - довольно ранний признак снижения ОЦК; гипотония в сидячем положении – дефицит 1 л, в горизонтальном - дефицит 1, 5. Состояние наполнения наружной яремной вены – коррелирует со степенью гидратации. • Отеки - отражают увеличение объема интерстициальной жидкости. • Влажные хрипы в легких. • Исследование ОЦК дает информацию о степени гидратации интерстициального и внутрисосудистого пространства.
Дегидратация Лечение водное истощение (десикация) Изотонический раствор глюкозы. При длительном обильном потении - солевые растворы, содержащие натрий, калий и хлориды острая дегидратация (результат потери внеклеточной жидкости) Возмещают потерянную жидкость быстро. Основа переливаемых сред - изотонические солевые растворы хроническую дегидратация Гипертонические растворы Na. Cl (хронический дефицит (300 -350 мл за 6 -8 часов) или их смесь с небольшим количеством электролитов) бикарбоната. После нормализации осмолярности плазмы - 1% раствор KCI (4 -5 г в сутки) для повышения его содержания во внеклеточном пространстве
Направленность отклонений показателей крови в результате де- и гипергидратации (Фрезениус) Дегидратация Показатели Гиперт. Изотон. Гипергидратация Гипот. Гиперт. Изотон. Гипот. Об. белок ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↓ Число эр. ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↓ Нb ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↓ Нt n ↑ ↑ ↑↑ ↓↓ ↓ n ↓ Ср. объем эритроцита ↓ n ↑ Ср. сод. Hb ↑ n ↓ Натрий ↑ n ↓ ↑ - подъем; ↓ - снижение; n - без изменений
Причины симптомы и лечение дегидратации Характер нарушения Причины Симптомы Лечение Гипотоническая дегидратация Недостаточное введение натрия после рвоты, диареи, потоотделения. Большая потеря натрия при надпочечниковой недостаточности, адренэктомии, длительном приеме диуретиков, диарее, свищах. Утомляемость, обмороки, гипотония, рвота, коллапс, лихорадка, мышечные судороги, тахикардия, нарушения сознания разной степени. Лечение первичного заболевания. Введение Na. Cl 0, 9%; Na. Cl 5, 85%
Причины симптомы и лечение дегидратации Характер нарушения Причины Изотоническая Потеря изотонической дегидратация жидкости при рвоте, диарее, свище, приеме диуретиков, дренаже при асците; при перитоните, ожогах, отравлениях, седативными препаратами и угарным газом, солнечном ударе. Симптомы Жажда, утомляемость, обмороки, коллапс, рвота, гипотония, мышечные судороги, тахикардия. Лечение первичного заболевания. Введение: р-ра Рингера, р-ра Хартмана (содержит лактат натрия)
Причины симптомы и лечение дегидратации Характер нарушения Причины Гипертоническая Недостаточное дегидратация введение воды или большие потери воды при потоотделении, приеме осмотических диуретиков, гипервентиляции, хронической нефропатии, полиурической фазе острой почечной недостаточности, несахарном диабете. Симптомы Лечение Жажда, лихорадка, сухость, беспокойство, делирий, кома. Лечение первичного заболевания. Введение 5% (10%, 20%) р-ра глюкозы; р-ра Дарроу 1 в половинной концентрации в 2, 5% р-ре глюкозы
Причины симптомы и лечение гипергидратации Характер нарушения Причины Гипотоническая Избыточное гипергидратация введение бессолевых растворов, промывания желудка водой, повешенная секреция антидиуретического гормона. Симптомы Слабость, тошнота, рвота, диспноэ, затемненное сознание, потеря сознания. Лечение первичного заболевания. Ограничение жидкости, по возможности, диализ. При тенденции к алкалозу: Na. Cl 5, 85%
Причины симптомы и лечение гипергидратации Характер нарушения Причины Симптомы Лечение Изотоническая Избыточное введение Отек, гипергидратация изотонических растворов Диспноэ. при олигурических или анурических состояниях, сердечной недостаточности, нефротическом синдроме, хронической уремии, остром гломерулонефрите, циррозе печени, энтеропатии с потерей белка. Лечение первичного заболевания. Ограничение жидкости и солей. Диуретики, Осмофундин 20%.
Причины симптомы и лечение гипергидратации Характер нарушения Причины Гипертоническая Избыточное гипергидратация введение солей. Синдром Конна, синдром Кушинга, введение стероидов. Потребление морской воды при кораблекрушении Симптомы Лечение Рвота, диарея, лабильное артериальное давление, отек легких, беспокойство, нарушение центрального венозного давлени Лечение первичного заболевания. Ограничение жидкости и солей. Солесберегающие диуретики, Осмофундин 20%
• Осмолярность • количество частиц в 1 л раствора • Осмоляльность • отношение числа частиц к 1 кг воды • норма 275 -290 м. Осм/кг
Осмолярность - одна из важных констант организма, определяется осмотическим давлением Осмотическое давление это сила, стремящаяся уравнять концентрации растворов по обе стороны мембраны. Оно определяется числом частиц, растворенных в единице объема растворителя и зависит только от количества частиц и не зависит от их массы, размера и валентности.
• Осмолярность раствора = количеству миллимолей, растворенных в 1 л воды + плюс число недиссоциированных веществ (глюкоза, мочевина) + слабо диссоциированных (белок). • Осмоляльность плазмы= + 2 Na + (Гл. +18) + (мочевина+2, 8) Kaye A. D. , Riopeile J. M. Внутрисосудистая жидкость и физиология обмена электролитов. – Анестезия Р. Миллера, 7 изд. , гл. 54. – СПб, 2015.
Суммарное содержание анионов и катионов в каждой жидкости уравновешено. Это определяет электронейтральность биологических жидкостей В плазме содержатся: К а т и о н ы, мэкв/л А н и о н ы, мэкв/л Na+ 142 HCO з- 27 K+ 5 Cl- 103 Ca++ 5 PO 4 -2 2 Mg++ 3 SO 4 -2 1 Органические кислоты 6 Белки 16 Всего: 155 Концентрация в мэкв/л учитывает уравновешенность растворенных ионов, а в ммоль/л отражает осмотическую активность электролитов, т. е. осмотическое давление жидкости
Концентрация электролитов в жидкостях организма человека Плазмаa (ммоль/л) Интерстициальная жидкость (ммоль/л) Внутриклеточная жидкость (ммоль/л) Na+ 141 143 10 K+ 4 4 155 Ca 2+ 2, 5 1, 3 <0, 001 b Mg 2+ 1 0, 7 15 Cl- 103 115 8 HCO 3 - 25 28 10 H 2 PO 4 1 1 65 c 0, 5 10 Орган. кислоты 4 5 2 Белки 2 <1 6 7, 4 7, 2 Электролиты SO 42 - p. H a) b) c) вода – только 94%, 6% - белок свободный кальций в цитоплазме большая часть приходится на органические соединения (гексоза и креатинаденозинфосфат, и т. д. )
Эквиваленты энергетического обмена Энергетический обмен Функциональный метаболизм (углеводы, жиры) Структурный метаболизм (белковый обмен) Поляризация вещества и структуры Градиент концентрации Градиент электрического потенциала Градиент электрохимического потенциала Градиент гидростатического давления Мембрана Вегетативные функции Соматические функции Связь энергетического обмена с его эквивалентами, вегетативными и соматическими функциями (Торнуев Ю. В. и соавт. , 1990)
Образование катионов и анионов в водных р-рах – Во внеклеточной жидкости калий (К*) • в ионизированном состоянии КCl К* + Сl-
КАЛИЙ • Внутриклеточный катион • Наиболее значимая роль – генерация мембранного потенциала покоя и действия клеток • мембранный потенциал покоя в норме зависит от соотношения внутри- и внеклеточной концентрации К*
Содержание и распределение К* • Организм здорового человека с МТ 70 кг – 3150 -3500 ммоль К* (45 -50 ммоль/кг). • Внеклеточное пространство – 60 -70 ммоль К* • В клеточном пространстве 98% К*
Баланс К* Потребление К* суточное в среднем 80 мэкв 40 -140 мэкв Выделение 70 мэкв с мочой 10 мэкв через ЖКТ Баланс К* в стабильных условиях=0
Потребность в К+ • Варьирует в зависимости от возраста – Ребёнку - 2 -3 m. Eq/кг*день – Взрослому человеку - 1 -1, 5 m. Eq/кг * день. • Связана с уровнем метаболизма – 2 m. Eq/100 Ккал. • Увеличивается – при росте клеток – в начале питания после голодания
К* - основной клеточный катион • В клетках – часть К* свободная, – другая - связана • с белками • глюкозой • креатинином • фосфором
Физиологическая роль К* • Основной потенциалообразующий катион – генерация потенциала покоя и действия клеток • Участвует в регуляции функции сердца – при физиологических концентрациях • уменьшает возбудимость и проводимость миокарда – при высоких • угнетает автоматизм и сократимость • Участвует в регуляции функции скелетной и гладкой мускулатуры
Физиологическая роль К* • Регуляция КОС • Поддерживает осмотическое давление крови • Участвует в биосинтезе: – – – белка ацетилхолина креатинфосфата АТФ гликогена других биологически активных соединений
Регуляция баланса К* • Быстрая – в короткий промежуток времени • Длительная
Регуляция баланса К* • Быстрая - контролируется – Инсулином – Катехоламинами – Изменением р. H внеклеточной жидкости – β-агонистами – Осмолярностью и температурой
Регуляция баланса К* • Длительная - контролируется – почками • альдостероном
Регуляция внеклеточной концентрации К* • Распределение К* между клетками и внеклеточной жидкостью – регулирует Nа+, К+-АТФаза • Концентрация К* в плазме – основной фактор почечной экскреции К*
Схема действия Nа+, К+-АТФазы Активный перенос Na из клетки во внеклеточное пространство и закачивание ионов К+ внутрь клетки
Регуляция баланса К* • Na/K-АТФаза - наиболее важный фактор поддержания градиента К* • Na/K-АТФазу активируют – – – Инсулин Катехоламины Изменение р. H внеклеточной жидкости β-агонисты Осмолярность Температура
Инсулин • Оказывает прямое влияние на концентрацию К* в плазме – через активацию мембранной Na/KАТФазы • способствует поглощению К* клетками – печени – скелетных мышц
Повышение тонуса симпатической НС • Активирует мембранную Na/K-АТФазу – способствует поглощению К* клетками • печени • скелетных мышц
р. Н внеклеточной жидкости • При ацидозе – ионы Н*поступают в клетку и вытесняют К* • Выход К* из клетки – сохраняет исходую величину мембранного потенциала – повышает К* во внеклеточной жидкости и плазме
Зависимость концентрации К* в сыворотке от общего содержания в организме ИТ: пер с англ. доп. // P. L. Marino • Описана обратная зависимость между p. H сыворотки и концентрацией калия сыворотки • Эта зависимость опровергнута. Большинство форм острого ацидоза не вызывает гиперкалийемию Gordon R. D. Syndrome of hypertension and hyperkalemia with normal glomerular filtration rate. Hypertension 1986; 8: 93 -102
р. Н внеклеточной жидкости • При алкалозе – К* поступает в клетку • компенсирует выход Н* – концентрация К* в плазме снижается
Влияние р. Н артериальной крови • Сдвиг р. Н артериальной крови на 0, 1 – вызывает противоположно направленные изменения концентрации К* • от 0, 2 до 1, 6 мэкв/л (0, 6 мэкв/л)
+ + Nа , К -АТФаза • При гипоэгетических состояниях – активность понижается – величина мембранного потенциала уменьшается • это приводит к понижению функциональной активности клетки • Развивается синдром "усталых клеток" (синдром клеточной слабости)
Стадии выделения • Почечная экскреция К* – 5 -100 мэкв/л • Фильтрация К*из плазмы – в клубочках • Реабсорбция – в проксимальных канальцах и – петле Генле
Стадии выделения • Выделение К* с мочей – активная секреция К* в дистальных канальцах – cопряжена с реабсорбцией Na* • опосредована альдостероном
Регуляция баланса К* Почечная экскреция К* зависит от его внеклеточной концентрации Внеклеточная концентрация К* главный фактор секреции альдостерона в надпочечниках
Альдостерон • Альдостерон воздействует на кортикальные собирательные трубочки – увеличивает • секрецию К* в тубулярную жидкость и далее - в мочу • реабсорбцию Na*
Особенности экскреции К* • К* выделяется с мочой в относительно постоянном количестве • Даже при сниженном поступлении выделение К* не пдает ниже 10 -20 ммоль/сутки
Особенности экскреции • Почки не контролируют выделение К* так жёстко, как Na* • Они неспособны предотвратить истощение К* – при его потреблении ниже 1, 5 г в сутки
• Внутриклеточная концентрация калия • снижается при всех тяжелых заболеваниях • При этом возможно • временное повышение уровня калия в плазме • и обязательное повышение его экскреции с мочой • Калийурия продолжается в течении всей катаболической фазы заболевания.
Гипокалиемия + • Снижение К в плазме < 3. 5 ммоль/л • Обусловлена – Перемещением из внеклеточного пространства в клетки – Потерями – Недостаточным поступлением • Плохо коррелирует с дефицитом в организме • Развивающаяся гипокалиплазмия свидетельствует о дефиците тканевого К+
Причины гипокалиемии
Этапы развития гипокалиемии • Снижение содержания К+ во внутриклеточных органеллах • Затем - в цитоплазме клеток • В последнюю очередь - в плазме крови Поэтому • Концентрация К+ в плазме не всегда адекватно отражает его содержание в организме
Оценка эффективности • Для оценки эффективности лечения необходимо учитывать – состояние больного – данные электрокардиографии – суточное выделение калия с мочой
Прогрессирующее уплощение Т, увеличение зубца U, увеличение Р, удлинение РQ, депрессия ST (Дж. Э. Морган, Мэгид С. Михаил, 2000)
КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ • У 20 % госпитализированных пациентов К+ менее 3. 6 ммоль/л – симптомов нет • При К+ менее 3 ммоль/л - общая слабость, атония кишечника вплоть до паралитической непроходимости • При К+ до 2. 5 - некроз мышц и рабдомиолиз • При К+ менее 2. 5 – мышечный паралич, дыхательная недостаточность
Лечение гипокалиемии • Нет исследований об увеличении заболеваемости или смертности пациентов после анестезии с уровнем К+ 2, 6 m. Eq/L • Дополнительное введение КCl - обычная практика у анестезиологов
Показания • Для введения КCl во время операции – аритмии • Терапия не всегда эффективна – из-за потерь К+ с мочой несмотря на сохраняющуюся гипокалийемию
Предупреждение усугубления гипокалиемии • Отказ от – глюкозосодержащих растворов – гипервентиляционных режимов ИВЛ
Лечение гипокалиемии • Умеренная гипокалиплазмия – назначение продуктов, богатых калием – таблетированные препараты К+
Лечение гипокалиемии • Тяжелая гипокалиемия (меньше 2, 5 ммоль/л) – растворы калия в/в • скорость - не более 20 ммоль/час • концентрация - не более 40 ммоль/л • Мочеотделение – более 0, 5 мл/кг*час !
Терапия дефицита калия и магния Гипомагнеземия вызывает потерю калия почками, делая коррекцию гипокалийемии более трудной Гипокалиемия и гипомагниемия в большинстве случаев связаны друг с другом и должны корригироваться комбинированно 1 -2 инфузии по 500 мл Калия и магния аспарагината (15 -45 капель в мин)
Преимущества терапии КМА • Отсутствие побочных действий при правильном применении • Отсутствие аритмогенного эффекта • Отчётливое снижение летальности: – при сердечной недостаточности – при хронической ишемической болезни сердца RB
Противопоказания • Гиперкалиемия • Гипермагниемия • Внутрисердечные блокады проведения импульса • Тяжелые миопатии • Тяжелые поражения печени • Олиго- или анурия • Дегидратация
Гиперкалиемия • Повышение К+ в плазме > 5, 5 ммоль/л • Обусловлена – Перемещением из клеток во внеклеточное пространство – Снижением почечной экскреции – Повышенным поступлением – Псевдогиперкалиемией
Причины гиперкалиемии • Уменьшение экскреции калия • Изменение содержания калия в клетке
Уменьшение экскреции калия Почечная недостаточность Дефицит минералокортикоидов Адиссонова болезнь Туборенальный ацидоз Синтез гепарининдуцированного альдостерона Наследственный дефицит ферментов Псевдогипоальдостеронизм Лекарственные средства: Калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, НПВС, триметафан, циклоспорин, такролим, пентамидин.
Изменение содержания калия в клетке Гипертония Отторжения тканей: рабдомиолиз, ожоги, травмы Семейный пароксизмальный паралич Резистентность дефицита инсулина
Норма Первый признак гиперкалиемии – увеличение Т Высокий Т Укороченный QТ Расширение QRS Удлинение р. Q (Дж. Э. Морган, Мэгид С. Михаил, 2000) Ис. Снижение R Депрессия (подъём) ST Синусоида Фибрилляция Асистолия
Изменения ЭКГ при гипо- и гиперкалиемии (по Долгову В. В. и соавт. , 1997)
ЭКГ маркеры баланса калия Гипокалиемия: : Гиперкалиемия тахикардия брадикардия высокий зубец Р удлинение интервала Р-Q или снижение интервала S-Т появление плоского двухфазного или отрицательного зубца Т желудочковая аритмия вплоть до фибрилляции желудочков сердца высокий и заостренный зубец Т
КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ • Чаще всего гиперкалийемия является бессимптомной • Парестезии и слабость в руках и ногах • Вялый паралич конечностей, а затем -вовлечение дыхательных мышц
Лечение гиперкалиемии • Гиперкалиемия свыше 5, 5 -6 ммоль/л - немедленная коррекция – введение глюконата кальция • снижение эффекта гиперкалиемии на сердце – Применение кальция необходимо избегать при дигоксиновой интоксикации (Gennari FJ: Disorders of potassium homeostasis: Hypokalemia and hyperkalemia. Crit Care Clin, 2002; 18: 273 -288) – введение инсулина и глюкозы • приводит к перемещению калия внутрь клеток – стимуляция диуреза при нормальной функции почек – коррекция ацидоза • При отсутствии эффекта – гемо- или перитониальный диализ
Начало и длительность действия Препарат Доза Начало Время Кальций 10 мл 10 % минуты 30 -60 мин Инсулин 10 ед 15 -30 мин 2 -4 ч Na. HCO 3 Ацидоз Поздно - Петлевые диуретики 1 ч - Гемодиализ 15 -30 мин -
Лечение гиперкалиемии • Плановые операции откладывают до нормализации К+ в плазме • Тщательный мониторинг ЭКГ • Противопоказано введение – Суксаметония – Калийсодержащих растворов • Упреждать развитие дыхательного и метаболического ацидоза • ИВЛ – легкая гипервентиляция • Мониторинг нейро-мышечной проводимости
Натрий • Натрий – наиболее распространённый + заряженный ион внеклеточной жидкости • Играет ключевую роль в создании внутри- и внеклеточной осмолярности
НАТРИЙ В организме человека массой 70 кг содержится 3500 ммоль Na+: 44% во внеклеточной жидкости (140 ммоль/л), 9% - во внутриклеточной (15 ммоль/л). 47 % - находится в костях: 20% костного Na+ - фиксированный Na+. Остальной (40 моль/кг) - обменный натрий. Нормальное содержание и суточная потребность в натрии у взрослых Границы и нормы (в сыворотке) Среднее значение (в сыворотке) Суточная потребность 132 – 152 ммоль/л 142 ммоль/л 1 - 3 ммоль/кг массы тела
Гипонатриемия (Na+ <135 ммол/л) Дефицит Избыточная секреция АДГ и повреждение клеточных мембран (исключения: гиперсомолярная гипергликемическая кома; гиперосмолярность при гиперлипидемии или гиперпротеинемии). Смещение в клеточное пространство Гипоксия, изменения р. Н, действие агрессивных метаболитов нарушают механизм натриевого насоса и способствуют аккумуляции натрия в клетке.
Причины, симптомы и лечение гипонатриемии Причины Симптомы Лечение Относительный избыток воды (без дефицита натрия). Недостаточное введение натрия. Потоотделение, рвота, диарея, фистулы, большие дозы диуретиков, большая кровопотеря, выраженная сердечная недостаточность, цирроз печени, болезнь Аддисона. Потеря аппетита, тошнота, рвота, мышечная слабость, мышечные судороги, припадки, нарушения сознания. Лечение первичного заболевания. Восполнение натрия орально. Восполнение натрия парентерально: Na. Cl 0, 9%, Na. Cl 5, 85%, Na. Cl 10%, Na. Cl 20%
Если не было потерь Na+, то не требуется немедленное введение этого препарата. Логичнее улучшить микроциркуляцию и использовать глюкозо-калий-инсулиновые растворы для восстановления равновесия натрия. При внешних потерях коррекция проводится введением растворов Na. Cl с расчетом дефицита его во внеклеточном пространстве и клетке.
Причины, симптомы и лечение гипернатриемии Причины Недостаток введения воды. Избыточное введение натрия. Острая и хроническая почечная недостаточность. Симптомы Лечение Сухость Лечение слизистых, жажда, первичного лихорадка, заболевания. олигурия, отеки Ограничение поступления натрия. Увеличение диуреза При дефиците воды: введение 5% глюкозы.
КАЛЬЦИЙ Кальций, составляющий основу костной ткани, является практически необменным и учесть его невозможно. В крови и внеклеточной жидкости Ca++ содержится в трех формах: - ионизированный Ca++ (47%), - связанный с плохо диссоциирующими анионами - фосфатом, цитратом (13%) - белком (около 40%).
Нормальное содержание и суточная потребность в кальции у взрослых Границы нормы (в сыворотке) Общее количество: 2, 15 – 2, 8 ммоль/л В виде ионов: 1, 35 – 1, 55 ммоль/л Среднее значение (в сыворотке) Общее количество: 2, 45 ммоль/л В виде ионов: 1, 45 ммоль/л Суточная потребность 0, 05 -0, 1 ммоль/кг массы тела
В норме Ca++ всасывается в ЖКТ и выделяется главным образом кишечником. Почечная экскреция невелика и составляет в сутки не более 200 мг. Нормальное содержание Ca++ - 2, 1 -2, 65 ммоль/л. Физиологическое действие кальция: - уменьшает проницаемость клеточных мембран для Na+ и K+ - участвует в процессах свертывания крови - стимулирует секрецию НCl
Гипокальциемия Уровень меньше 2, 1 ммоль/л, сопровождает гипопаратиреоидизм, гипопротеинемию, почечную недостаточность, гипоксический ацидоз, острый панкреатит, дефицит магния. Изменения на ЭКГ: QT удлинен за счет расширения ST; T узкий, уменьшеный или отрицательный; может быть сливной широкий зубец TU. Клинически: рефлекторная мышечная гиперактивность, мышечный спазм и тетания, слаботь, головокружение, тахикардия. Лечение: профилактическая доза – 5 -10 мл 10 % р-ра; лечебная – до 40 мл 10 % р-ра, медленно.
Гиперкальциемия Уровень в плазме больше 2, 75 ммоль/л. Бывает при гиперпаратиреоидизме или при метастазировании рака в костную ткань. Изменения на ЭКГ: QT укорочен; Т уширен; может появлятся зубец U; могут быть нарушения ритма и проводимости. Клинически: угнетение мышечной возбудимости, слабость, общая заторможенность, тошнота и рвота.
МАГНИЙ Внутриклеточный двухвалентный катион, содержащийся в организме в количестве 30 ммоль/кг. Концентрация в плазме - 0, 75 -1 ммоль/л, в эритроцитах - 2, 4 -2, 8 ммоль/л. Концентрация в мышцах в 10 раз больше, чем в плазме. Суточная потребность 150 -450 мг. Выделяется почками и кишечником (100 и 200 мг/сут). Функции: уменьшает силу сокращений миокарда; угнетает ЦНС и оказывает наркотическое действие; угнетает нервно-мышечную передачу; является активатором щелочной фосфатазы; участвует в синтезе многих аминокислот, коферментов и АТФ; обеспечивает сопряжение окисления и фосфорилирования
Гипомагниемия выражается в тахиаритмиях, гипотонии миокарда, гиперрефлексии, мышечной слабости, дисфагии, анемии. При этом не удается коррекция гипокальциемии, неэффективна электрическая дефибриляция сердца. Гипермагниемия сопровождает: почечную недостаточность; массивное разрушение тканей (высвобождается из внутриклеточной жидкости); недостаточность коры надпочечников.
Naдефицит (ммоль) = (Naнорма - Naизмеренный) * масса тела в кг/5 Kдефицит (ммоль) = (Kнорма - Kизмеренный) * масса тела в кг/5
Достоинства и недостатки инфузионных сред (Мороз В. В. и соавт. , 2002; Burgess F. W. et al. , 1995) Расствор Преимущества Недостатки 0, 9% Na. Cl ↓ стоимость, совместим с кровью, восстанавливает объем ВЖ, ↑ скорость клубочковой фильтрации Нефизиологическая концентрация Na+ и Cl-, отек интерстиция, необходимость больших объемов Рингер лактат ↓ стоимость, физиологическая концентрация электролитов, восстанавливает объем внеклеточной, ↑ скорость клубочковой фильтрации 5% альбумин Плазмозаменитель (1: 1), быстро восстанавливает в/сосудистый объем жидкости. Плазмоэкспандер. ↑ стоимость, провоцирует отек тканей при ↑ капиллярной проницаемости 6% ГЭК Такие же, как и у 5% альбумина, быстро восстанавливает в/сосудистый объем жидкости, действие больше 24 ч ↑ стоимость, >20 мл/кг влияет на свертываемость крови Такие же, как и у 0, 9% Na. Cl
Достоинства и недостатки инфузионных сред (Мороз В. В. и соавт. , 2002; Burgess F. W. et al. , 1995) Продолжение Расствор Преимущества Недостатки 5% протеин Такие же, как и у 5% альбумина, ↓ осмолярность, гипотензия при быстром введении Декстран 40 Быстро восстанавливает в/с объем, снижает риск тромбообразования Риск анафилаксии (0, 5 -5%), повреждения почек, кровотечения (>1, 5 г/кг/сут). Влияет на перекрестную совместимость крови. Осмодиуретик. Декстран 70 Такие же, как и у декстрана 40, более выражен плазмоэкспандерный эффект Такие же, как и у декстрана 40 7, 5 % Na. Cl Очень быстро восстанавливает в/с объем жидкости в малых количествах Такие же, как и у декстрана 40. Незначительная гипотензия при быстром введении, возможна гипертермия, особенно у обезвоженных больных
Спасибо. Вопросы? Малышев Ю. П. , 2009
Скачать презентацию Клиническая физиология водно-электролитного обмена Ю П Малышев
клин.физиолВЭО.pptx