Клиническая физиология системы гемостаза Кафедра нормальной физиологии НГМУ

Клиническая физиология системы гемостаза Кафедра нормальной физиологии НГМУ

Физиология тромбоцитов • Описаны в 1873 -74 гг. Osler как имеющие форму диска, циркулирующие в крови образования, формирующие агрегаты при извлечении из кровеносного сосуда; • В 1881 -1882 гг. названы описаны Bizzozero анатомически и показана их роль в гемостазе и экспериментальном тромбозе сосудов у морской свинки); • (брыжеечных

Физиология тромбоцитов • Используя человеческий биопсийный материал, Osler в исследованиях 1881 -1886 гг. чётко установил роль тромбоцитов (blood plaques), описав вегетации на клапанах сердца. • Вскоре Bizzozero описал мегакариоциты, но не связал их с тромбоцитами; • 1906 г. – Wright установил связь между ними, использовав свой метод окраски;

Физиология тромбоцитов • Ключевую роль в клиническом гемостазе сыграл Duke, описав случай переливания крови в 1910 пациенту с выраженной тромбоцитопенией и исчезновением всех её симптомов; • Разработал метод оценки времени кровотечения; • После применения атомного оружия в Хиросиме и Нагасаки кровотечений, отмечена высокая вызванных поражением костного мозга; гибель от радиационным

Морфология тромбоцитов • Самые мелкие клетки в циркулирующей крови, от 2 до 5 мкм в диаметре, объёмом 6 -10 фл. • Имеют складчатую мембрану, на которой имеются отверстия, связанные с внутренней канальцевой системой (служит резервуаром GP IIb-IIIa). • Плазматическая мембрана наружный слой гликокаликса. имеет толстый

Морфология тромбоцитов • Тромбоцит имеет закрытую систему плотных трубочек, которая вовлечена в регуляцию транспорта внутриклеточного кальция и место синтеза простагландинов • Цитоскелет тромбоцита принимает участие в изменении формы секреторных гранул клетки, высвобождении

Морфология тромбоцитов

Рецепторы тромбоцитов • Гликопротеиновые рецепторы мембраны тромбоцита обеспечивают контакт с различными веществами, участвующими в регуляции функции тромбоцитов и белками адгезии • Первая большая группа рецепторов – это интегрины, большой класс адгезивных и сигнальных молекул • Вторая большая группа – это семейство рецепторов, богатых лейциновыми повторами (LRR)

Рецепторы тромбоцитов • Третья большая группа – это семейство рецепторов, связанных с G-белком (GPCR) • Ещё одна группа - семейство иммуноглобулиновых рецепторов, среди них большее значение имеет GPVI, один из главных рецепторов к коллагену.

Интегрины • Интегрины опосредуют взаимодействия «клетка» , «клетка – внеклеточный матрикс» , «клетка-патоген» ; • 2 функции: • А) механически внеклеточным соединяют матриксом или цитоскелет с поверхностные рецепторы с другими клетками; • Б) передают сигналы изнутри клетки наружу и наоборот;

Интегрины • αIIbβ 3 (GPIIb-IIIa) встречающийся - только единственный на интегрин, тромбоцитах. Один тромбоцит содержит от 50 до 80 тыс. таких интегринов. Необходим для агрегации тромбоцитов. • Способен переходить из спокойного состояния в высоко-активное для связывания с внеклеточными молекулами (лигандами). • При его отсутствии Гланцманна (1918). развивается тромбастения

Интегрины • Способен связывать фактор фон Виллебранда (фф. В) или фибриноген, которые действуют как мостики между тромбоцитами.

Интегрины • α 2β 1 (GPIa-IIa) - главный рецептор адгезии к коллагену. От 2 до 4 тыс. на поверхности тромбоцита. • Α 5β 1 - рецептор к фибронектину; • Α 6β 1 - рецептор к ламинину; • Играют вспомогательную роль при адгезии тромбоцитов в местах повреждения сосуда;

Рецепторы, богатые лейциновыми повторами (LRR) • В неё входит комплекс GPIb-IX-V мембраны тромбоцитов. Число таких комплексов достигает 50 тыс. Он необходим для адгезии тромбоцитов в сосудах. При его отсутствии или недостатке развивается синдром Бернара-Сулье. • Опосредует взаимодействие неактивированных тромбоцитов с эндотелием сосудов (через P-селектин). • Взаимодействует с тромбином, ф. XI и ф. XII.

Рецепторы, богатые лейциновыми повторами (LRR) • Вторая группа – Toll-подобные рецепторы, участвующие в осуществлении тромбоцитами защитной функции. • Стимуляция этих рецепторов компонентами клеток паразитов, бактерий, вирусов приводит к образованию провоспалительных цитокинов.

Рецепторы, связанных с G-белком (GPCR) Вещество Обозначение рецепторов Функция Тромбин PAR 1 (protease activation receptor 1) Тромбин – один из важнейших регуляторов функции тромбоцитов АДФ P 2 Y 1 и P 2 Y 12 Аутокринный регулятор функции тромбоцитов. Тромбоксан А-тип TXA/Pg. H 2 Необходим для аутокринной амплификации активированных тромбоцитов при действии первичных агонистов.

Рецепторы, связанных с G-белком (GPCR) Вещество Обозначение рецепторов Функция Простациклин Pg. I 2 - рецептор Связывает простациклин из эндотелиальных клеток, поддерживая тромбоциты в состоянии покоя. Фактор активации тромбоцитов PAF-рецептор Активно изучаются как перспективные фармакологические мишени Вазопрессин V 1 a - рецептор Влияние вазопрессина приводит к быстрой активации тромбоцитов. Уровень активации зависит от уровня аденозина.

Тесты для оценки тромбоцитарного звена гемостаза

• Изучение функции тромбоцитов связано • 1) с болезнями, проявляющимися кровоточивостью; • 2) с атеротромбозом;

Время кровотечения • Время от момента нанесения стандартной раны кожи до момента прекращения вытекания крови. • Оно характеризует функциональную активность тромбоцитов и взаимодействие тромбоцитов с сосудистой стенкой • Норма – 1 -9 мин (по Иви).

• 1910 – Duke (прокол мочки уха); • Хирург Ivy – рана на предплечье с проксимальным наложением манжетки от тонометра;

Число тромбоцитов • Автоматические анализаторы распознают тромбоциты по размерам в диапазоне 2 -20 фл. • Погрешность 2 -4% (в камере Горяева – 7 -15%). • Норма – 150 -350 × 109/л

Дисперсия распределения тромбоцитов по объёму (PDW) • PDW – мера гетерогенности тромбоцитов по объёму (анизоцитоз). • Норма – 10 -15%

Тромбоцитокрит (PCT) • Процент тромбоцитарной массы в объёме крови. • Норма – 0, 15 -0, 35%

Исследование агрегации тромбоцитов • Исследуется на аггрегометре с использованием индукторов агрегации. Обязательна плазма, богатая тромбоцитами.

• Для индукции агрегации используются различные вещества – АДФ, адреналин, арахидоновая кислота, тромбин, ристомицин, коллаген.

Тромбоэластография • Один из первых методов комплексной оценки гемостаза. • Предложена в 1948 году. • Позволяет оценить процесс образования сгустка, механические характеристики, плотность, стабильность, процесс фибринолиза.

ТЭГ • В результате ТЭГ формируется кривая зависимости амплитуды колебаний от времени. • Наиболее важная информация: • А) Время до начала образования фибрина. • Б) Время формирования сгустка. • В) Максимальная амплитуда. • Г) Время лизиса тромба.

• Тесты для оценки коагуляционного гемостаза

• Коагуляционные, или клоттинговые методы основаны на определении промежутка времени от добавления стартового реактива, запускающего каскад свёртывания плазмы, до момента образования сгустка. • Основные скрининговые методы – активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, или АПТВ) и протромбиновое время.

АЧТВ (АПТВ) • Слово «частичное» или «парциальное» , указывает, что в тесте используются реагенты, содержащие фосфолипиды, а не тканевые факторы (как в ПВ). • АЧТВ используется для оценки внутреннего каскада свёртывания плазмы (гемофилия), слежения за антикоагулянтным действием гепаринов.

Внутренний каскад

Диагностическое значение АЧТВ • Укорочение АЧТВ определяется у людей с тромбофилией. • Удлинение: • 1) при врождённом или приобретённом дефиците факторов II, V, VIII, IX, X, XII, прекалликреина, ВМК. • 2) снижение активности VIII фактора при болезни Виллебранда. • 3) Лечении гепарином, гирудином. • 4) Нарушении функции печени.

АЧТВ • 5) Коагулопатии потребления (ДВСсиндром). • Реактивы для постановки АЧТВ включают активатор контактной фазы (отрицательно заряженные частицы белой глины) и фосфолипиды (синтетические или природные).

Заменные пробы при АЧТВ

Протромбиновое время (ПВ) • Тест для оценки ВНЕШНЕГО каскада свёртывания плазмы, используется также для контроля за лечением непрямыми антикоагулянтами (производные кумарина, варфарин). • ПВ удлиняется при: • 1) дефиците факторов VII, X, V, протромбина и фибриногена. • 2) При тяжёлых заболеваниях печени. • 3) При наличии антител против факторов свёртывания

• В качестве реагентов для постановки ПВ используются тканевые тромбопластины (из тканей, богатых им – печень, мозг, плацента).

• Для представления результатов ПВ в разное время предлагалось использовать: • 1) Время свёртывания в секундах; • 2) Протромбиновый индекс (ПИ) = время свёртывания нормальной плазмы/ время свёртывания плазмы больного × 100%. • 3) Протромбиновое отношение (ПО) – время свёртывания плазмы больного / время свёртывания нормальной плазмы.

• Международное нормализованное отношение (МНО) – ПО, возведённое в степень Международного индекса чувствительности. • МИЧ указывается выпускающей организацией и показывает степень чувствительности по сравнению с эталоном. •

Диагностическое значение ПВ • Удлинение ПВ (снижение ПИ, повышение ПО и МНО) – врождённый дефицит II, V, VII, X, хронические заболевания печени с нарушением функции, дефицит витамина К, лечение антикоагулянтами непрямого действия, ДВС-синдром и др.

Диагностическое значение ПВ • Укорочение ПВ (повышение ПИ, понижение ПО и МНО) – гиперкоагуляция, массивное поступление ТТ в кровоток, повышенная свёртываемость во время беременности и после родов.

Нормы • ПВ = 8, 8 – 11, 6 сек; • Протромбин по Квику = 78 – 142% (в зависимости от лаборатории); • МНО = 0, 9 – 1, 1; • При склонности к тромбозам = 2, 0 – 3, 0; • При искусственных клапанах сердца – 2, 5 – 3, 5;