КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ 1. БЕЛКОВЫЙ ОБМЕН (синтез альбуминов, глобулинов, фибриногена, протромбина, поддержание аминокислотного гомеостаза) 2. СЕКРЕЦИЯ ЖЕЛЧИ (600 -800 мл желчи в сутки) 3. ЛИПИДНЫЙ ОБМЕН (синтез липопротеидов, холестерина, желчных и жирных кислот - линоленовой и арахидоновой, витамина D-2) 4. УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН (поддержание постоянного уровня гликемии, регуляция обмена гликогена) 5. УЧАСТИЕ В ОБМЕНЕ ГОРМОНОВ (катехоламины, альдостерон, половые гормоны, серотонин, гистамин) 6. ОБМЕН МИКРОЭЛЕМЕНТОВ (железо, медь) 7. УЧАСТИЕ В ИММУННОЙ ЗАЩИТЕ 8. ВОДНО СОЛЕВОЙ ОБМЕН 9. ПИГМЕНТНЫЙ ОБМЕН (детоксикация билирубина и продуктов его распада)
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ - полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев, характеризующийся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией гепатоцитов при сохранении архитектоники. КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ (Лос Анджелес 1994) • Хронический гепатит В; • Хронический гепатит С; • Хронический гепатит D; • Хронический аутоиммунный гепатит; • Хронический вирусный гепатит неизвестного типа; • Хронический гепатит, который не классифицирован как вирусный или как аутоиммунный; • Хронический лекарственный гепатит; • Первичный билиарный цирроз; • Первичный склерозирующий холангит; • Болезнь Вильсона Коновалова; • Болезнь недостаточности 1 – антитрипсина печени. *При хроническом вирусном гепатите важно также определение вирусной репликации (размножение вируса в клетках хозяина) **Некоторые авторы рекомендуют в диагноз вводить степень активности и стадию заболевания.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ 1. Наименование заболевания с использованием терминов МКБ. 2. Этиология: 2. 1 Вирусный (А, В, С, D) 2. 2 Токсический 2. 3 Токсико-аллергический (лекарственный) 2. 4 Алкогольный 2. 5 Неспецифический реактивный гепатит 2. 6 Вторичный билиарный гепатит при внепеченочном холестазе. 3. Эпидемиология ( в случае вирусной этиологии) 3. 1 НВSАg, НВе. Аg положительный 3. 2 НВSАg, НВе. Аg отрицательный 4. Морфологическая форма ХГ 4. 1 Хронический персистирующий гепатит (ХПГ) 4. 2 Хронический активный гепатит (ХАГ) 4. 2. 1 С умеренной активностью 4. 2. 2 С выраженной активностью 5. Фаза течения: 5. 1 Обострения 5. 2 Неполной ремиссии 5. 3 Полной ремиссии 5. 4 Непрерывно рецидивирующее течение 6. Клинические синдромы ( по преобладанию): 6. 1 Астено-вегетативный 6. 2 Диспепсический 6. 3 Абдоминальный болевой 6. 4 Лихорадочный 6. 5 Геморрагический 6. 6 Желтушный 6. 7 Отечно-асцитический 7. Функциональное состояние печени (основные биохимические синдромы): 7. 1 Цитолиз 7. 2 Холестаз 7. 3 Поликлональная гаммапатия 7. 4 Недостаточность синтетической функции печени 7. 5 Печеночная гиперазотемия 8. Стадия заболевания 8. 1 Компенсации 8. 2 Субкомпенсации 8. 3 Декомпенсации 9. Наличие и характер осложнений (Бабак О. Я. Хронические гепатиты. - Киев, 1999)
КРИТЕРИИ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ХРОНИЧЕСКОГО АКТИВНОГО ГЕПАТИТА С УМЕРЕННОЙ АКТИВНОСТЬЮ Клинические симптомы Биохимическая характеристика Данные инструментального исследования Астенический синдром (слабость, быстрая утомляемость, cнижение трудоспособности) Боль и чувство тяжести в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку Диспепсические явления Субиктеричность склер Увеличенная, плотненная печень Иногда увеличенная селезенка Ускорение СОЭ Повышенное содержание АЛТ и АСТ в 2 3 раза выше нормы Умеренная диспротеимемия: гипергаммаглобулинемия до 30% Небольшие изменения осадочных реакций тимоловая проба 11 19 ед. Гипербилирубинемия 30 40 ммоль/л Эхосоноскопия: увеличение печени, акустическая неоднородность ткани органа диффузного характера. Радиоизотопное сканирование печени: увеличение размеров печени, признаки диффузного ее поражения.
КРИТЕРИИ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ХРОНИЧЕСКОГО АКТИВНОГО ГЕПАТИТА С ВЫСОКОЙ АКТИВНОСТЬЮ Клинические симптомы Резко выраженный астенический синдром (слабость, быстрая утомляемость, плохой сон и аппетит, потеря в весе, снижение трудоспособности) Боль или чувство тяжести в правом подреберье Желтушность кожи и склер Гипертермия Геморрагический синдром Артралгии Кожные высыпания. Гепато , спленомегалия. Биохимическая характеристика Значительное ускорение СОЭ Признаки анемии Повышенное содержание АЛТ и АСТ в 5 и более раз выше нормы Выраженная диспротеимемия: гипергаммаглобулинемия до 30 50%, гипоальбуминемия до 35% Значительно измененные оса дочные реакции тимоловая проба до 20 ед и выше Гипербилирубинемия 80 ммоль/л Повышенное содержание иммуноглобулинов, особенно Ig M и Ig. G Данные инструментального исследования Эхосоноскопия: увеличение размеров печени и селезенки, диффузные изменения по типу акустической неоднородности паренхимы печени. Радиоизотопное сканирование печени: увеличение размеров печени, неравномерное распределение изотопов, диффузный характер поражения.
КРИТЕРИИ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ХРОНИЧЕСКОГО АКТИВНОГО ГЕПАТИТА С ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫМ ХОЛЕСТАЗОМ Клинические симптомы Желтуха Интенсивный кожный зуд Геморрагический синдром Гипертерминеский синдром Астенический синдром Диспепсический синдромы Гепатомегалия Возможна спленомегалия. Биохимическая характеристика Признаки анамии Ускорение СОЭ Повышение содержания в плазме крови: глобулинов, АЛТ, АСТ, щелочной фосфотазы, глютамилтранспептидазы, конъюгированной фракции билирубина, холестерина, липопротеидов, желчных кислот. Содержание протромбина снижено. Данные инструментального исследования Данные эхосоноскопии и радиоизотопного исследования печени аналогичны таковым при ХАГ с высокой активностью .
КРИТЕРИИ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРСИСТИРУЮЩЕГО ГЕПАТИТА Клинические симптомы Боль в правом подреберье Диспепсические явления (тошнота, отрыжка, сухость и чувство горечи во рту) Нерезко выраженные астеноневротические проявления Иктеричность склер Умеренное увеличение печени (на 2 3 см) Селезенка не пальпируется. Биохимическая характеристика Умеренное увеличение СОЭ Изменены одна две функциональные пробы печени Гипербилирубинемия 30 40 ммоль/л Повышенное содержание АЛТ и АСТ не более чем в 1, 5 раза выше нормы Гипергаммаглобулинемия до 23% Тимоловая проба 6 10 ед. Данные инструментальног о исследования Эхосоноскопия: увеличение печени, акустически ткань печени не изменена. Радиоизотопное сканирование печени: увеличение ее размеров, равномерное распределение изотопов.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЕ ХГ (1) НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Режим: стационарный при обострении Изменение образа жизни и устранение этиологических факторов: исключение алкоголя, приема гепатотоксических лекарственных средств, контакта с гепатотоксическими веществами; работы с физической и нервно-эмоциональной нагрузкой и стрессовых ситуаций; лекарственных препаратов, медленно обезвреживающихся печенью (транквилизаторы, седативные, анальгетики, сильнодействующие слабительные); физиотерапевтических процедур на область печени бальнеотерапии; желчегонных средств. Лечебное питание: диета № 5. При ХПГ в фазе ремиссии можно диета № 15, при ХАТ с высокой активностью - диета № 5 а МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БАЗИСНАЯ Препараты, улучшающие обмен печеночных клеток: ТЕРАПИЯ витаминотерапия: витамины группы В (В 1, В 6, В 12), аскорбиновая, фолиевая, липоевая кислоты; кокарбоксилаза, эссенциале, рибоксин; гепатопротекторы: эссенциале Н, гептрал, легалон, гепатофальк, липостабил; гидролизаты печени (только при персистирующем гепатите без признаков активности или декомпенсации): сирепар, витогепат; Дезинтоксикационная терапия: инфузионные препараты аминокислот, плазмозамещающие препараты, растворы декстрозы и фруктозы, растворы низкомолекулярного поливинилпирролидона
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО (2) ПРОТИВО ВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ Показаниями к проведению является лабораторно и клинически подтвержденный хронический вирусный гепатит, наличие маркеров репликации вируса, стойко повышенная АЛТ, отсутствие декомпенсированной портальной гипертензии. • Препараты человеческого лимфобластоидного интерферона (вэллферон, реаферон); • Рекомбинантные интерфероны (роферон А, интрон А); • Комбинированная терапия -интерферона с: - рибавирином; - интерлейкином 2; - ламивудином, фамцикловиром; - урсодезоксихолевой кислотой (при холестазе). ПРОТИВО ВОСПАЛИ ТЕЛЬНЫЕ И ИММУНО ДЕПРЕССИВ НЫЕ ПРЕПАРАТЫ (при активном гепатите) • Глюкокортикоиды (начиная с 20 -30 (40) мг преднизолона, постепенно снижая дозу после снятия активности процесса) • Хлорохин (делагил, плаквинил) • Иммунодепрессивные препараты (имуран, азатиоприн) в сочетании с глюкокортикоидами) • Иммуномодуляторы: - препараты тимуса ( тималин, Т-активин, тимоген) - препараты на основе бактерий (рибомунил, бронхомунал, натрия нуклеинат) - растительного происхождения (экстракт эхиноцеи, иммунал и др. )
ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ Цирроз печени (ЦП) – прогрессирующее или, реже, непргрессирующее, диффузное хроническое заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением массы функционирующих клеток печени, резко выраженной фиброзирующей реакцией, перестройкой структуры паренхимы и сосудистой сети печени.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ (1) I. Этиологический вариант: • вирусный; • алкогольный; • аутоиммунный; • токсический; • генетический (в результате гемохроматоза, болезни Вильсона Коновалова, альфа 1 антитрипсиновая недостаточность); • в следствие венозного застоя (хроническая правожелудочковая недостаточность, синдром Бадда Киари); • вследствие внутри и внепеченочного холестаза; • криптогенный (идиопатический) с невыясненной этиологией. II. Морфологический вариант: • микронодулярный; • макронодулярный; • смешанный микромакронодулярный; • неполный септальный.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ (2) III. Стадия печеночной недостаточности: • компенсированная (начальная); • субкомпенсированная; • стадия выраженной декомпенсации. IV. Стадия портальной гипертензии: • компенсированная; • стадия начальной декомпенсации; • стадия выраженной декомпенсации. V. Активность и фаза: • обострение (активная фаза: минимальная, умеренная, выраженная активность) • ремиссия (неактивная фаза). VI. Течение: • стабильное; • медленно прогрессирующее; • быстро прогрессирующее.
Критерии оценки тяжести цирроза печени (индекс Child Pugh) Признак Различные прогностические группы A B C Билирубинемия, мг/дл менее 2, 0 – 3, 0 более 3, 0 Альбуминемия, мг/дл более 3, 0 – 3, 5 менее 3, 0 Протромбиновый индекс, % более 80 Асцит нет Энцефалопатия Нет 60 – 80 менее 60 легко трудно контролируемый минимальная (I II) выраженная (III IV) Техника использования критериев Child Pugh: один показатель группы А оценивается в 1 балл, в группе В – в 2 балла, в группе С – в 3 балла. Суммарный критерий тяжести: первая 5 7 баллов; вторая 8 10 баллов; третья 11 и более баллов.
ЛЕЧЕНИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ (1) I. Режим: при выраженной активности и декомпенсации постельный. Изменение образа жизни и устранение этиологических факторов: • исключение алкоголя; • исключение приема гепатотоксических лекарственных средств; • исключение контакта с гепатотокисческими веществами (гепатотропными • ядами) на производстве, на котором занят больной; • исключение работы с физической и нервно-эмоциональной нагрузкой и стрессовых ситуаций; • исключение лекарственных препаратов, медленно обезвреживающихся печенью (транквилизаторы, седативные, анальгетики, сильнодействующие слабильные); • исключение желчегонных средств. II. Лечебное питание: стол № 5, при асците – ограничение соли, при энцефалопатии – ограничение белка до 40 г/сут.
ЛЕЧЕНИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ (2) III. Медикаментозное лечение 1. Базисная терапия: 1) Улучшение метаболизма гепатоцитов: - витаминотерапия: поливитаминные комплексы, витамины В 1, В 6, В 12, липоевая кислота, эссенциале, аскорбиновая кислота, легалон, ЛИВ-52; 2) Устранение диспепсических проявлений: - ферментативные препараты не содержащие желчные кислоты: панкреатин, креон, панзитрат, мезим-форте и др. ; - эубиотики: энтеро-седив, интестопан, интетрикс; - устранение дисбактериоза: бактисуптил, бификол, бактиспорин, бифидумбактрин, интетрикс, линекс; 3) Трансфузионная терапия (показана при геморрагическом синдроме, явлениях печеночно-клеточной недостаточности, асците): гемотрасфузии эритромассы или нативной плазмы, неогемодез, раствор глюкозы, раствор Рингера, растворы аминкислот.
ЛЕЧЕНИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ (3) 2. Противовоспалительная и иммунодепрессивная терапия (назначается при активной стадии аутоиммунного цирроза; противопоказана при декомпенсированном циррозе печени): 1) глюкокортикостероиды; 2) иммунодепрессивные препараты. 3. Противовирусная терапия: показана при доказанной вирусной этиологии цирроза печени, наличии маркеров репликации вируса, стойком повышении АЛТ, отсутствии декомпенсированной портальной гипертензии: 1) препараты человеческого лимфобластоидного альфаинтерферон (веллферон, реаферон); 2) рекомбинантные альфа-интерфероны (роферон А, интрон А); 3) интерфероны – бета и гамма; 4) Комбинированная терапия альфа-интерферона с: рибавирином; интерлейкином 2; ламивудином; фамцикловиром; урзодезоксихолевой кислотой (при холестазе).
ЛЕЧЕНИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ (4) 4. Лечение отечно асцитического синдрома: 1) Мочегонная терапия: - антагонисты альдостерона (верошпирон); - калийсберегающие диуретики (триампур) в комбинации с фуросемидом, гипотиазидом; 2) внутривенное введение плазмы, 20 % раствора альбумина; 3) абдоминальный парацентез; 4) асцитосорбция; 5) Ультрафильтрация крови; 6) хирургическое: наложение перитоновенозного шунта. 5. Симптоматическое лечение: 1) лечение кожного зуда: холестирамин, билигнин, рифампицин, антигистаминные препараты; 2) лечение печеночной остеодистрофии: кальция глюконат, витамин D, эстрогены (для лечения женщин с ЦП в менопаузе), урсодезоксихолевая кислота. 6. Хирургическое лечение.
Скачать презентацию КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ 1 БЕЛКОВЫЙ ОБМЕН синтез альбуминов
гепатит.ppt