КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА
Система гемостаза — биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояние крови, а с другой ― предупреждение и остановку кровотечений путем поддержания структурной целостности стенок кровеносных сосудов и достаточно быстрого тромбирования последних при повреждениях. Баркаган З. С.
Система гемостаза Компоненты 1. Стенка кровеносного сосуда 2. Клетки крови 3. Плазменные ферментные системы (свертывающая, фибринолитическая, калликреин-кининовая и др. )
Система гемостаза Механизмы Первичный гемостаз Вторичный гемостаз Сосудисто-тромбоцитарный Коагуляционный Микрососудам и тромбоцитам принадлежит ведущая роль в начальной остановке кровотечений в зоне микроциркуляции. Формирование фибриновых сгустков происходит позже; обеспечивает большую плотность и лучшее закрепление тромбов в поврежденном сосуде.
Система гемостаза Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (эндотелий) Обладает высокой тромборезистентностью и играет важную роль в сохранении жидкого состояния циркулирующей крови 1. Образует и выделяет в кровь мощный ингибитор агрегации тромбоцитов – простациклин (PGI 2). 2. Продуцирует тканевой активатор фибринолиза. 3. Неспособен к контактной активации свертывания крови. 4. Создает антикоагуляционный потенциал на границе кровь/ткань путем фиксации на своей поверхности комплекса гепаринантитромбин III. 5. Способен удалять из кровотока активированные факторы свертывания. Вместе с тромбоцитами препятствуют диапедезной кровоточивости.
Система гемостаза Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (эндотелий)
Система гемостаза Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (эндотелий) При повреждении: • Выраженный локальный вазоспазм (рефлекторный и в ответ на выброс из сосудистых стенок и тромбоцитов адреналина, норадреналина, серотонина и др. веществ). • Оголение субэндотелия с активацией коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза. 1. Выделение в кровь тканевого тромбопластина и других активаторов свертывания, а также стимуляторов тромбоцитов – адреналина, АДФ и др. 2. Контактная активация коллагеном и другими компонентами субэндотелия как тромбоцитов (адгезия), так и коагуляции (фактор XII). 3. Продукция плазменных кофакторов адгезии и агрегации тромбоцитов – фактора Виллебранда и др.
Система гемостаза Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (тромбоциты) Функции: 1. Ангиотрофическая – поддерживают нормальную структуру и функцию микрососудов, их устойчивость к повреждающим воздействиям, непроницаемость для эритроцитов. 2. Поддерживают спазм поврежденных сосудов путем секреции (реакции высвобождения) активных веществ – адреналина, норадреналина, серотонина и др. 3. Закупоривают поврежденные сосуды путем образования первичной тромбоцитарной пробки (тромба) – способность к адгезии и агрегации. 4. Участвуют в коагуляционном гемостазе. Ведущая роль в реализации первичного гемостаза принадлежит адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов.
Система гемостаза Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (тромбоциты)
Система гемостаза Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (тромбоциты) Повреждение сосуда Соединительная ткань, коллаген АДФ Адгезия Начальная агрегация фактор Виллебранда Тромбоксан Реакция освобождения Ca 2+, Mg 2+, белковые кофакторы и др. Реакция освобождения II АДФ, адреналин, серотонин Агрегация обратимая Агрегация необратимая Консолидация тромба Армирование фибрином Пластиночные факторы свертывания + Плазменные факторы свертывания Тромбин (малые дозы) Нарастание количества тромбина
Система гемостаза Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (тромбоциты) Активированный тромбоцит TXA АДФ 2 GP IIb/IIIa рецептор COX 1 активация фибриноген Белки адгезии Фибриноген v. WF Протромботические факторы α дегрануляция δ Провоспалительные факторы Тромбин Серотонин Адреналин Коллаген АДФ АТФ Серотонин Кальций
Система гемостаза Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (тромбоциты)
Система гемостаза Коагуляционный гемостаз Сложный многоэтапный ферментный процесс, в котором участвует ряд белков-протеаз, неферментные белкиакцелераторы (обеспечивают взаимодействие факторов свертывания на фосфолипидных матрицах – тромбоцитарный фактор 3, микромембраны других клеток) и ионы кальция. Протеазы Факторы свертывания Белки-акцелераторы Прочие Фр V (проакцелерин) Фр I (фибриноген) Фр III (тканевой Фр VIII (антигемофильный Фр II (протромбин) тромбопластин) Фр VII (проконвертин) глобулин) Фр IV (ионы кальция) Фр IX (Кристмаса) Фр X (Стюарта-Прауэра) Фр XI (предшественник плазменного тромболастина) Витамин К - зависимые Фр XII (Хагемана) Фр XIII (фибринстабилизирующий)
Система гемостаза Коагуляционный гемостаз Для активации гемостаза нужна фосфолипидная матрица: • Тканевой фактор – внешний по отношению к крови. • Пластиночный фактор (тф 3) – внутренний по отношению к крови. Этапы: 1. Образование протромбиназного комплекса (протромбиназы) – в формировании участвуют X и V факторы свертывания, ионы кальция и анионный тромбоцитарный фосфолипид (тромбоцитарный фактор 3). 2. Переход протромбина в тромбин. 3. Переход фибриногена в фибрин.
Система гемостаза Коагуляционный гемостаз Внутренний путь (контактная активация) Внешний путь (тканевой фактор) Общий путь
Система гемостаза Коагуляционный гемостаз Существование «альтернативных» путей для процессов коагуляции: • Фактор внешней системы (VIIа) и тканевой тромбопластин могут активировать фактор внутренней системы (IX) – при недостатке VIII и IX факторов кровотечения более тяжелые, чем при дефиците XI и XIII факторов. • Фактор VII может активироваться продуктами расщепления фактора XI и фактором IXа внутренней системы.
Система гемостаза Коагуляционный гемостаз Факторы t ½ (часы) Факторы Фибриноген (I) 72 -120 XI 52 Протромбин (II) 60 -70 XII 60 V 12 -16 Протеин C 6 VII 3 -6 Протеин S 42 VIII 8 -12 IX 18 -24 X 30 -40 t ½ (часы)
Система гемостаза Антикоагулянтная система Необходимы для поддержания крови в жидком состоянии и для ограничения процесса тромбообразования. Первичные Вторичные Самостоятельно синтезируемые и постоянно содержащиеся в крови Образующиеся в процессе протеолиза при свертывании крови и фибринолизе Антитромбин III – универсальный ингибитор почти всех ферментных факторов, в первую очередь IIa и Xa. Основной плазменный ко. Фр гепарина. Протеин C – К-витаминзависимый профермент, активирующийся IIa и Xa факторами. Инактивирует Фр VIII и V. Протеин S – кофактор протеина C, резко ославляет активацию тромбином Фр VIII и V и усиливает активирующее влияние на протеин C. Фибрин (Антитромбин I) – адсорбирует и инактивирует большие количества тромбина. Продукты деградации (фибирнолиза) фибриногена/фибрина ингибируют агрегацию тромбоцитов и образование фибрина полимера из фибрин-мономеров.
Система гемостаза Фибринолитическая система Ферментная система, вызывающая расщепление фибрина/ фибриногена на все более и более мелкие фрагменты. Главный компонент – плазмин (фибринолизин), образующийся из плазминогена. Эндотелий Контактная активация тканевой активатор плазминогена (t. PA) XII Каликреин XIIa Прекаликреин Плазминоген Эндотелий, тромбоциты Ингибитор активатора плазминогена (PAI-1) α 2 -антиплазмин α 2 -макроглобулин Плазмин
Лабораторный контроль Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз Пробы на резистентность (ломкость) капилляров ― баночная, манжеточная, ангиорезистометрия. Проба Кончаловского-Румпеля-Лееде. Оценка количества и размеров геморрагий, образовавшихся на верхней части ладонной поверхности предплечья после 5 -минутного сдавления плеча манжетой при давлении 90 -100 мм рт. ст. (N – не больше 10 геморрагий в круге диаметром 5 см). Пробы на длительность и величину капиллярного кровотечения. Проба Дюка (Duke). Прокалывают нижний валик мочки уха на глубину 3, 54 мм. Время кровотечения в N – 2 -4 мин. Капли крови на фильтр. бумаге должны быть не велики и начинают быстро уменьшаться в размере, начиная с 1 -1, 5 мин. Подсчет количества тромбоцитов. N – 150 -400 × 109/л
Лабораторный контроль Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз Агрегация тромбоцитов (исследование на агрегометрах). Агрегация к АДФ. N – 20 -25 сек. Агрегация к адреналину. N – 40 -45 сек. Тест агрегации тромбоцитов к ристомицину – диагностика болезни Виллебранда.
Лабораторный контроль Коагуляционный гемостаз Тромбиновый тест. Оценивается конечный этап свертывания. К цитратной плазме добавляют стандартное количество тромбина. N – 14 -21 сек. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Оценивается внутренний путь свертывания. К рекальцифицированной плазме добавляют каолин и кефалин. N – 30 -40 сек. Протромбиновый тест (ПВ). Оценивается внешний путь свертывания. К плазме добавляют тканевой тромбопластин. ПТИ – 85 -105%. МНО (INR)– 0, 9 -1, 3. МНО = (ПВ пациента/среднее нормальное ПВ)ISI(МИЧ) МИЧ – международный индекс чувствительности Факторы свертывания. Фибриноген 2 -4 г/л.
Лабораторный контроль Антикоагулянтное звено Активность Антитромбина III. N – 80 -120 сек. Активность Протеина C и S. Протеин C – 70 -130%.
Лабораторный контроль Фибринолитическая активность Время фибринолиза. N – 70 -85 сек. Тесты парокоагуляции. РФМК до 4 мг/100 мл. Продукты деградации фибрина/фибриногена. Д-димер до 0, 5 мкг/мл
Лабораторный контроль Комплексная оценка системы гемостаза Тромбоэластография
Лабораторный контроль Комплексная оценка системы гемостаза Тромбоэластография
Скачать презентацию КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА Система гемостаза биологическая
Физиология гемостаза.ppt