КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Формы язв ПЕПТИЧЕСКИЕ МЕДИКАМЕНТО ЗНЫЕ СИМПТОМАТИЧЕСКИ Е ОСТРЫЕ АССОЦИИРОВАННЫЕ С Нр НПВС С. ЗОЛИНГЕРАЭДДИСОНА ОЖОГИ КОРТИКОСТЕР ОИДЫ ДРУГИЕ ФОРМЫ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИС НАЛИЧИЕ АКТИВНОГО ГАСТРОДОУДЕНИТА ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ ИНФАРКТ МИОКАРДА ЯЗВА АНАСТОМОЗА СИСТЕМНЫЙ МАСТОЦИТОЗ РАК РАНЕНИЯ ПОЛОСТНЫЕ ОПЕРАЦИИ К-25, 7 К-26, 7 K-25(Y-45)(Y-42) K-26(Y-45)(Y-42) К-25, 3 ЯЗВА ПИЩЕВОДА ПРИ ЭЗОФАГЕАЛЬНОМ РЕФЛЮКСЕ К-26, 3 К-22, 1

Инфекции в гастроэнтерологии • • • Helicobacter spp. 1979 -Robin Warren впервые выделил микроаэрофильные вне клеточные изогнутые бактерии в слизистом слое желудка ретроспективно в литературе конца XIX века были обнаружены аналогичные описания 1982 -Barry Marshall выделил грамотрицательный микроорганизм Campylobacter pyloridis Р. Уоррен и Б. Маршалл. Путь от открытия НР (1983 г) – до Нобелевской премии (2005 г)

Этиология и патогенез ЯБ • Наличие Нр в слизистой оболочке: – Язвенная болезнь желудка > 80% – Язвенная болезнь 12 -перстной кишки 100% – Хронический гастрит 90% • Точность экспресс-метода в биоптате (ф. Дельта) - 90% по сравнению с гистологическим исследованием (повышение р. Н за счет аммиака из мочевины)

Этиология и патогенез ЯБ

ЯБ желудка и 12 -перстной кишки

Типы секреторных клеток слизистой желудка Тип клеток Функции париетальные • секреция HCI • секреция бикарбоната • выработка внутреннего фактора главные секреция пепсиногена бокаловидные продукция слизи G-клетки секреция гастрина D-клетки секреция соматостатина

ФАЗЫ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ • • базальная цефалическая (мозговая, нейрорефлекторная) • желудочная (нейро-гуморальная) • кишечная

Блокада секреции

Влияние на фазы секреции Фазы секреции Стимуляция Имитирование Базальная • • • а) эндогенные: • соматосгатин • кальцитонин • глюкагон • дофамин • норадреналин • простагландины б) экзогенные: • холииоблокаторы • Н 2 -блокаторы • блокаторы протонового насоса • ваготомия Цефалическая • голод • запахи Желудочная • пища • гастрин • растяжение стенки желудка Кишечная • пищевой комок гистамин ацетилхолин гастрин Са++ энкефалины

ФТ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ • 1. Антисекреторные ЛС • 2. Антибактериальные ЛС • 3. Увеличивающие резистентность стенки желудка

ФТ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ • ПОДАВЛЕНИЕ Нр • Коллоидный субцитрат висмута (Де-Нол - 120 мг Bi 203) • • тинидазол 1) прием после метронидазол еды кларитромицин 2) проникнове амоксициллин ние в тетрациклин подслизистый оксациллин слой фуразолидон

Основные группы противоязвенных препаратов 1. Препараты, ингибирующие секрецию HCI • блокаторы протонового насоса • Н 2 -блокаторы • М-холиноблокаторы • простагландины 2. Препараты, нейтрализующие HCI • всасывающиеся антациды • невсасывающиеся антациды 3. Препараты, образующие защитную пленку над язвой • сукральфат • де-нол 4. Препараты, стимулирующие защиту • простагландины • карбеноксолон • А 1 -содержащие антациды

ФТ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ • 1. Ингибиторы «протоновой помпы» (Н+/К+ АТФ-азы) • Омепразол (Лосек, Осид и др. ) 0, 02 перед завтраком • Эзомепразол • Рубцевание: – 2 недели - 80% – 4 недели -100%

Эзомепразол

ФТ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ • 2. Н 2 - блокаторы • Фамотидин (квамател и др. ) 0, 02 - 0, 04 перед сном • Ранитидин (зантак, ранисан, ацилок и др. ) 0, 15 - 0, 3 2 раза в сутки • Ранитидин - цитрат висмута (пилорид) 400 - 800 м х 2 р/с • Низатидин (Аксид) 0, 15 2 раза в сутки или 0, 3 1 раз вечером • Циметидин (гистодил и др. ) 1 -1, 2 (табл. 0, 2) в 2 - 4 приема в сутки • Рубцевание: • 4 недели - 65% • 8 недель - 80% • 3. Холиноблокаторы • Пиренцепин (гастроцепин, гастрозем и др. ) 0, 05 - 0, 1 2 раза в сутки

Маастрихт-3, 2005 Показания к эрадикации HР Строго рекомендованные : • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения или ремиссии • MALT лимфома • Атрофический гастрит • Резекция желудка по поводу рака • Близкие родственники больных раком желудка • По желание пациента Целесообразные: Диспепсия • ГЭРБ • НПВП- гастропатии • Внегастральные • заболевания

Маастрихт-3, 2005 ТЕРАПИЯ ПЕРВОЙ ЛИНИИ Тройная терапия ИПН + Кларитромицин 0, 5 + Квадротерапия Амоксициллин 1, 0 или • ВИСМУТА СУБСАЛИЦИЛАТ / Метронидазол 0, 5 2 р/с 7 дней ИЛИ СУБЦИТРАТ 120 МГ х 4 или • ИПП х 2 Де-нол 0, 24 + Кларитромицин • МЕТРОНИДАЗОЛ 500 МГ х 3 0, 25 + Амоксициллин 1, 0 2 р/с • ТЕТРАЦИКЛИН 500 МГ х 4 10 дней или ИПН + Де-нол 0, 24 + Амоксициллин 1, 0 2 р/с 10 дней

Первый вариант 7 -дневной эрадикационной терапии Омепразол (лосек, ультоп) или париет, или 20 мг 2 раза в день Ланзопразол (ланзап, лансофед), или 30 мг 2 раза в день Рабепразол (париет), или 20 мг 2 раза в день Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) 40 мг 2 раза в день Ранитидин (зантак, гистак), или 300 мг 2 раза в день Ранитидин висмут цитрат, или 400 мг 2 раза в день + Кларитромицин (клацид, фромилид) 500 мг 2 раза в день + Тинидазол, метронидазол, или 500 мг 2 раза в день Амоксициллин (хинкоцил, флемоксин солютаб), или 500 мг 2 раза в день Фуразолидон 100 мг 4 раза в день или 200 мг 2 раза в день

Квадротерапия II линии - 7 дней • ИПН + Де-нол + 2 р/с 0, 12 х4 р/с Метронидазол + Тетрациклин 0, 5 x 3 р/с 0, 5 х 4 р/с • Терапия III линии 2 р/с х 7 дней: • ИПН + Де-нол + 0, 24 Фуразолидон 0, 2 • Язвенная болезнь, ассоциируемая с НПВП • ИПН 2 р/с + Мизопростол 200 мкг х 4 р/с или Де-нол 0, 24 х 2 р/с Продолжительность лечения 7 – 14 дней Контроль эрадикации через 4 – 6 недель после окончания курса лечения

Второй (резервный) 10 -дневный вариант эрадикационной терапии Омепразол (лосек, ультоп), или 20 мг 2 раза в день Ланзопразол (ланзап, лансофед), или 30 мг 2 раза вдень Рабепразол (париет), или 20 мг 2 раза в день Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) 40 мг 2 раза в день Ранитидин (зантак, гистак), или 300 мг 2 раза вдень Ранитидин висмут цитрат, или 400 мг 2 раза в день + Калиевая соль двухзамещенного цитрата висмута или 108 мг 5 раз в день с едой Де-нол, или вентрисол 120 мг (табл. ) 4 раза в день с едой + Тетрациклина гидрохлорид 250 мг 5 раз в день или 500 мг 4 раза в день + Метронидазол 500 мг З раза в день или 200 мг 5 раз в день

Динамика резистентности H. pylori в Москве Кудрявцева Л. В. , 2006

• Удлинение сроков лечения до 14 дней • Использование резервных антибиотиков • Включение в схемы препаратов висмута Эрадикация H. pylori, % Пути повышения эффективности эрадикационной терапии 15 -20%

Квадротерапия Тройная терапия +Вi Висмута субсалицилат/ субцитрат 120 мгх4 ИПП 20 мгх2 Метронидазол 500 мгх3 Тетрациклин 500 мгх4 Висмута трикалия дицитрат (Де -Нол) 240 мг ИПП 20 мг Амоксициллин 1000 мг х 2 Кларитромицин 500 мг

Эффективная схема эрадикации • Де-нол 240 мг • ИПП 20 мг • Амоксициллин 1000 мг • Фуразолидон 100 мг 2 раза 4 раза после еды Курс 10 дней

Гастропротективное действие Де-нола Местное защитное действие • снижает продукцию и активность пепсина • связывает соли желчных кислот; • образует защитную пленку, закрывающую язву от агрессивных факторов Местное цитопротективное действие Стимулирует синтез простагландинов Увеличение секреции слизи и бикарбонатов Улучшает микроциркуляцию Аккумулирует эпидермальный фактор роста Стимулирует регенерацию

СИСТЕМА ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ • 1 этап — курс антихеликобактериальной терапии (тройная терапия, квадротерапия) 1 -2 недели. • 2 этап - антисекреторные блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов на 3 – 4 недели.

Применение ИПП при Нр - инфекции приводит к развитию фундального гастрита Омепразол 40 mg /с в течение 7 дней Graham DY et al. , Gut 2002, v. 51, S. 11

Мощное подавление желудочной секреции у H. pylori – позитивных пациентов способствует развитию гастрита с преимущественным поражением тела желудка и может приводить к развитию атрофического гастрита. Эрадикация Н. pylori предотвращает распространение атрофического гастрита и может способствовать регрессии атрофии. Maastricht III. Gut 2007; 56 P. 774

Лечение больных с рефлюкс-эзофагитом при персистенции НР в СОЖ 1 группа: N-31 2 группа: N-59 Операция (фундопликация) Длительное применение антисекреторных препаратов Через 5 лет Атрофический фундальный гастрит-0 Атрофический фундальный гастрит-18 Kuipeeers EJ et al. 1996

Сравнительный анализ состава и кислотонейтрализующей способности антацидов (в мэкв на 1 таблетку или 5 мл суспензии) Название мэкв Содержание алюминия (мг) Содержание магния (мг) Алмагель (суспензия) 15, 5 300 100 Маалокс (суспензия) 13, 5 174, 5 Миланта II 25 400 Алмагель нео 26, 55 340 395 Гелусил (суспензия) 24 400 Фосфалюгель 2, 16 Коллоидный алюминия фосфат, пектин, агар-агар Маалокс 70 35 450 300 Содержание симетикона (мг) 36

Спазмолитики I. Нейротропные II. Миотропные 1. М-холиноблокаторы: 1. Алкалоиды опия: а) проникают ГЕБ - атропин - платифиллин - скополамин - папаверин - дротаверин, ношпа (гидрированный папаверин) через б) не проникают через ГЕБ - метацин - хлорозил Фармакологические эффекты - действуют на верхние отделы ЖКТ Фармакологические эффекты - действуют на нижние отделы ЖКТ 2. БКК: - верапамил Фармакологические эффекты – действуют на верхние отделы ЖКТ 3. Нитраты: Фармакологические эффекты - действуют на верхние отделы ЖКТ

Хронический гастрит-понятие морфологическое • организация • rubor, tumor, dolor, calor et functio leasa • альтерация, эксудация (стромальный и клеточный отек), пролиферация • атрофия желез • дисрегенерация эпителия • кишечная/пилорическая метаплазия • воспаление

Классификация хронического гастрита (модифицированная Сиднейская система-1994) Тип гастрита Синонимы Этиология Неатрофический Поверхностный, интерстициальный, антральный, фундальный H. pylori (95%) другие факторы Атрофический Антральный, Фундальный, диффузный при пернициозной анемии Аутоиммунный, H. pylori, Особенности питания, факторы среды реактивный рефлюкс-гастрит, Желчь, НПВП лучевые поражения идиопатический, глютен Болезнь Крона, саркоидоз, Пищевая аллергия Особые формы Химический Радиационный Лимфоцитарный Гранулематозный Эозинофильный при целиакии изолированный гранулематоз аллергический

Основные формы гастрита Н. pylori-ассоциированный Аутоиммунный гастрит 85 -90% 5% Химический (рефлюкс-гастрит, НПВП-гастрит и др. ) 5 -10%

Дуодено-гастральный рефлюкс - заброс дуоденального содержимого в желудок. В результате ДГР вследствие агрессивного воздействия на СОЖ желчных кислот и панкреатического сока в СОЖ развиваются структурные изменения. v Гастродуоденит 45 -85 v Здоровые лица 0. 5 -15 v ЯБДК 56 v Резекция желудка 62 v ЖКБ 63 v ХЭ 74 -80 v ЖКБ+ЯБДК- 57

Из старых классификаций… По функциональному признаку: • с нормальной секреторной функцией; • с повышенной секреторной функцией; • с секреторной недостаточностью (гипоацидный, анацидный ) Наибольшую опасность в плане развития рака представляет атрофический гастрит с пониженной кислотностью

Лечение гастрита Общие принципы: • правильный рацион и режим питания • отказ от курения • цитопротекторы (препараты висмута), • антиоксиданты, • витамины, • прокинетики Этиотропная терапия: Эрадикация НР

• Хронический гастрит с НФД • ИПН 1 р/с 7 дней, затем - Блокаторы Н 2 рецепторов 1 -2 р/с 2 -3 недели • По показаниям - прокинетики, ферменты • Хронический панкреатит • ИПН 1 р/с, затем Блокаторы Н 2 рецепторов 2 р/с • (контроль по наличию внешнесекреторной недостаточности)

Г Э Р Б ( обострение): • ИПН 1 - 2 р/с 4 -8 недель • по показаниям: домперидол или метоклопрамид • «Поддерживающая» и терапия «по требованию» • ИПН 1 р/с 6 -8 недель • При наличии гастрита ассоциированного с Нр эрадикационная терапия.

Постскриптум… «Видеть, но не действовать -это ночная мгла. Действовать , но не мыслить- это дневной кошмар» .