Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при лечении инфекционных

Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при лечении инфекционных заболеваний.

Этиотропное лечение направлено на устранение причины, вызвавшей заболевание (на возбудителей и их токсины)

Патогенетическая терапия применение препаратов, которые действуют на основные звенья патогенеза, устраняя тем самым нарушенные функции органов и систем и усиливая защитные механизмы макроорганизма.

Симптоматическая терапия применение препаратов, действующих на симптомы заболевания.

Этиотропная терапия • антибиотики • химиотерапевтические препараты Антибиотики (от греч. anti — против, bios — жизнь) представляют собой вещества природного происхождения, продуцируемые грибами, бактериями, животны ми и растительными клетками, которые способны избирательно воздействовать на микробов возбудителей инфекционных болез ней, вызывая их гибель (бактерицидное действие) или ингибируя их размножение (бактериостатическое действие).

Принципы действия антибиотиков Антибиотики способны: 1. нарушать син тез клеточной стенки бактерий (пенициллины, цефалоспорины), 2. нарушать проницаемость клеточной мембраны (полимиксины), 3. нарушать внутрикле точныйсинтез белка (аминогликозиды, тетрациклины, эритроми цин и др. ), 4. нарушать синтез нуклеиновых кислот (рифампицин, метронидазол, хинолоны).

Правила назначения антибиотиков 1. следует учитывать чувствительность микроба возбудителя к применяемо му препарату. 2. доза назначае мого препарата должна быть остаточной для подавления роста и д размножения патогенных микробов и не оказывать вредного (ток сического) действия на организм человека. 3. необходимо строго учитывать особенности фармакокинетики препарата, т. е. скорость его всасывания, особенности распределения и избира тельность накопления в различных органах, скорость и способы выведения из организма. 4. необходимо строго соблюдать кратность введения препарата в организм в течение су ток. 5. в случае комбинированного назначения более одного антимикробного пре парата следует учитывать их совместимость.

Классификация антибактериальных препаратов: 1. препараты, обладающие бактери цидным действием, т. е. вызывающие гибель бактерий (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и рифампицин), 2. пре параты обладающие бактериостатическим действием, , т. е. задерживающие размножение и рост бактерий (левомицетин, тетрациклины, сульфаниламиды). Такое подразделение препара тов несколько условно, поскольку бактериостатические препара ты, применяемые в более высоких дозах, обладают и бактерицид ным действием.

Классификация антибиотиков в зависимости от источника получения: 1. Группы пенициллинов и цефалоспоринов (бета лактамные антибиотики): Примеры: натриевая и калие вая соли бензилпенициллина, ампициллин, метициллин, оксациллин, бициллины, цефалоспорины I — IV поколений, карбапенемы (тиенам, меронем), монобактамы (азтреонам). Они проявля ют высокую активность в отношении грамположительных кокков (стрептококков, пневмококков), грамотрицательных кокков (менингококков и гонококков), грамположительных палочек (воз будителей ифтерии и сибирской язвы), спорообразующих д ана эробов возбудителей столбняка и газовой гангрены), фузобактерий, лептоспир, бледной ( трепонемы и актиномицетов. Однако чувствительность этих микробов к бета лактамным антибиоти кам не является постоянной. В процессе использования этих ан тибиотиков формируются антибиотико устойчивые штаммы.

2. группа макролидов по спектру антимикробного дей ствия имеют сходство с природными пенициллинами, но облада ют бактериостатическим эффектом. характеризуются низким уровнем токсичности. могут назначаться больным при непереносимости пенициллина. К этой группе антибиотиков относится эритроми цин. Препарат облада ет низкой токсичностью, хорошо переносится больными и при надлежит к числу наиболее безопасных антибиотиков.

3. группа тетрациклина широкий спектр действия. высокий риск по явления побочных эффектов, связанных с развитием дисбиоза. тетрациклины нельзя назначать детям до момента полного формирования у них костного скелета (до 12 лет), по скольку репарат п может накапливаться в растущей костной ткани, что визуально можно определить, в частности, частичным (зональ ным) крашиванием зубов в о коричневый цвет. Основными представителями этой группы антибиотиков явля ются природные (тетрациклин, окситетрациклин) и полусинтети ческие (метациклин, доксициклин) тетрациклины.

4. группа хлорамфеникола. В эту группу входит единственный препарат — левомицетин, который относится к антибиотикам ши рокого спектра действия и обладает бактериостатической актив ностью. Серьезным недостатком препарата являются вызываемые его дей ствием обочные эффекты. В частности, он оказывает токсиче ское п действие на костномозговое кроветворение, печень.

5. группа аминогликозидов обладают широким спек тром антимикробной активности. оказывают бактерицидное действие, однако уровень их токсично сти значительно ыше пенициллинов. в аминогликозиды оказывают ото , нефро и нейротоксическое действие на организм. показанием к применению аминогликозидов являются тяжелые системные ин фекции (сепсис, септический эндокардит и т. д. ). К аминогликозидным антибиотикам относятся такие препара ты, ак к канамицин, стрептомицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин, нетилмицин и амикацин.

6. группа линкосамидов обладают бактериостатическим действием препараты узкого спектра антимикробного дей ствия, поскольку активны только в отношении стрептококков, ста филококков, неспорообразующих анаэробов и некоторых других. Основными представителями этой группы препаратов являются линкомицин и клиндамицин. Как правило, их используют в каче стве резервных препаратов при лечении тяжелых инфекций, обу словленных стафилококками, стрептококками или неспорообразующими анаэробами.

7. гликопептидные антибиотики. обладают узким спектром антимикробной активности оказы вают актерицидное действие на грамположительные кокки б и бактерии, включая CI. difficile (возбудитель псевдомембранозного колита). Основными представителями являются ванкомицин и тейхопланин. В связи с узким спектром антимикробного действия применяют для лечения при тяжелых токсико септических состо яниях, обусловленных энтерококками и стафилококками. Препа раты огут оказывать нефро и ототоксическое действие. м

Химиотерапевтические препараты: 1. Сульфаниламидные препараты Данная группа препаратов существенно уступает антибиотикам по спектру антимикробной активности и превосходит их по частоте развития побочных эффектов, вслед ствие чего их рименение п в клинической практике на сегодняш ний день ограничено. Наиболее широкое распространение получил комбинированный препарат сульфаметоксазол/триметоприм (бактрим), который используется для лечения больных при кишеч ных инфекциях , инфекциях верхних и нижних дыхательных пу тей, заболеваниях почек.

2. производные нитрофурана, несмотря на то что имеют мень ший спектр антимикробной активности, чем антибиотики, широ ко используются в инфекционной практике для лечения кишеч ных инфекций и инфекций мочевыводящих путей. 3. группа хинолонов Наиболее ши роко используются фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин, ломефлоксацин), спектр антими кробного действия которых сопоставим со спектром действия антибиотиков. Препараты этой группы хорошо переносятся больны ми и относительно редко вызывают побочные эффекты. Фторхи нолоны применяются для лечения больных с инфекциями разной локализации.

Краткая характеристика развития некоторых токсических и токсико аллергических реакций, вызываемых антимикробными препаратами Группа препаратов Токсические реакции Пенициллины Анафилактический шок Цефалоспорины Анафилактический шок, нарушение функции печени, нефтортоксичность, развитие анемии и лейкопении Аминогликозиды Ото и нефротоксичность Фторхинолоны Гематотоксичность (анемия, цитопения) Тетрациклины Гемато и нефротоксичность Левомицетин Анемия и агранулоцитоз Сульфаниламиды Токсико аллергическая сыпь, анемия, тромбоцитопения, гепатотокичность

Биологические препараты и правила их применения 1. Бактериофаги (от греч. phagos — пожирающий, т. е. пожира ющий актерии) представляют собой б вирусные частицы, которые действует на живые, активно размножающиеся формы бактерий, вызывая их разрушение (лизис). могут специфично взаимодействовать только с определенными видами микробных клеток и не способны взаимодействовать с клетками организма, в силу чего бактериофаги безопасны для человека. бактериофаги используются для идентификации бактерий (фаготипирование) в лабораторной диагностике инфекционных заболеваний, а также в целях лечения и профилактики некоторых инфекционных забо леваний. Для лечебно профилактических целей бактериофаги вы пускаются в виде таблеток (с кислотоустойчивым покрытием) и в жидкой форме (во флаконах). Препарат следует хранить в сухом и темном месте при температуре 4— 5°С. Хранение при комнатной температуре может привести к снижению и потере активности препарата. Срок годности 1 год. Поскольку бактериофаги могут разрушаться под действием же лудочного сока, их следует принимать внутрь натощак не менее чем за 1 — 1, 5 ч до приема пищи. В клинической практике используются брюшнотифозный, дизентерийный, сальмонеллезный, стафило кокковый, стрептококковый и колибактериофаг.

2. Лечебно-профилактические сыворотки -широко используют в целях экстренной профилактики и лечения некоторых инфекци онных олезней. б препараты этой группы получают из крови ис кусственно иммунизированных животных (чаще лошадей), а так же из крови людей, перенесших соответствующие инфекционные болезни или иммунизированных соответствующими вакцинами. сывороточные препараты содержат уже готовые антитела, способные нейтрализовать дей ствие патогенных микробов возбудителей или их токсинов. Таким образом, введение сывороток позволяет в очень короткие сроки создать пассивный иммунитет, что особенно важно при экстрен ной рофилактике инфекционных болезней с коротким инкуба ционным п периодом или при лечении уже развившейся болезни (например, ботулизма, дифтерии). общим недостатком используемых сывороток и иммуноглобу линов является то, что они способны взаимодействовать только со свободно циркулирующими в крови бактериями, вирусами и токсинами. Если же объект, против которого направлены анти тела, вязан с клеткой или находится внутри клетки, то антитела не способны с ним с взаимодействовать. необходимо максимально раннее их применение. пас сивный иммунитет, создаваемый введением гипериммунных сы вороток, — непродолжительный и ограничивается 1 — 2 неделя ми , после чего специфические антитела выводятся из организма.

Вид сыворотки (иммуноглобулина) Действие Примеры Антибактериальная Содержит специфические АТ к микробной клетке, которые ускоряют фаго цитоз Противосибиреязвенный иммуноглобулин Антивирусная Содержит вирус нейтрализующие АТ, которые способны инактивировать соответствующие вирусы. Иммуноглобулин против клещевого энцефалита, бешен ства, геморрагических лихорадок Антитоксическая Содержит антитоксины которые способны нейтрализовать действие соответствующих токсинов. Сыворотка против дифтерии, ботулизма, столбняка, газовой гангрены и стафилококковой инфек ции

• Антитоксические сыворотки дозиру ют в международных антитоксических единицах (ME), а антими кробные — в миллилитрах. • Сыворотки необхо димо хранить в сухом темном месте (в холодильнике) при температуре 2— 10°С. • Сыворотка в ампуле (независимо от вида!) должна быть прозрачной или слегка опалесцирующей. • Ампулы с мутным содержимым, осадком, посторонними включениями, не разбивающимся при встряхивании осадком или хлопьями к при менению непригодны. • В коробке с препаратом обязательно долж на находиться инструкция по его применению.

Анафилактический шок • • • внезапное начало и очень стремительное и динамичное развитие, резкое и внезапное ухудшение состояния, появляется страх смерти, выраженное головокружение, тошнота, нарушение дыхания, ха рактеризующееся чувством удушья и нехватки воздуха, • кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, отмечается падение уровня артериального давления вплоть до коллапса, тахикардия. Если в таких ситуациях не будут предприняты своевременные и адекватные меры, может наступить смертельный исход.

Помощь при анафилактическом шоке • При появлении первых клинических признаков, подозритель ных а анафилактический н шок, необходимо немедленно вызвать к больному врача. При этом сама медицинская сестра должна на ходиться рядом с больным. • Если анафилактический шок стал раз виваться а фоне введения сыворотки, необходимо н немедленно прекратить ее введение. • Больного нужно уложить на кушетку (кровать) и приподнять ноги, подложив под них подушку. Это бу дет способствовать поддержанию центральной гемодинамики. • Поскольку больным в таком состоянии необходима экстренная помощь, введение всех фармакологических препаратов произ водится только внутривенно. • Больному необходимо дать увлаж ненный кислород. • Из медикаментозных препаратов в первую оче редь ледует использовать норадреналин, с мезатон, которые вызы вают спазм сосудов и способствуют повышению уровня артериального давления. Кроме того, больным назначают кортикостероидные препараты (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др. ).

Пирогенные реакции Развиваются, как правило, в течение первых суток от момента введения препарата. У боль ных отмечается высокая температура, озноб, могут быть судороги, кожный зуд, аллергическая сыпь на теле. Для лечения таких со стояний проводится десенсибилизирующая терапия с применени ем димедрола, пипольфена, преднизолона и т. д.

Сыворо точнаяболезнь Развивается через 8— 12 дней с момента введения препарата. В основе развития осложне ния лежит выработка антител против чужеродных белков. Клиника: • по вышением емпературы, т • полиаденит (увеличением лимфатиче ских узлов различных групп), • экзантема, • артралгии. • в редких случаях могут увеличиваться печень и селезенка. Лечение больных с сывороточной болезнью включает в себя проведение десенсибилизирующей терапии с применением диме дрола, пипольфена, глюконата кальция, преднизолона и т. д.

3. Иммуноглобулины представляют собой антитела, полученные путем фракционирования крови. В очищенном и концентрирован ном виде они выпускаются под названием гамма глобулины. При введении этих препаратов антитела в организме человека цирку лируют значительно дольше, чем антитела гетерогенных сыворо ток, обеспечивая специфическое действие в течение 3— 4 нед. Гамма глобулиновые препараты выпускают в ампулах по 3 и 10 мл, содержащих 10% й раствор белка в изотоническом растворе хло рида натрия, для введения внутримышечно. Перед введением гамма глобулин обязательно прогревают до температуры 38 — 40 °С.

Введение гетерологичных иммуноглобулиновых препаратов, полученных из сы воротки крови крупного рогатого скота, лошади или осла, должно осуществляться только после постановки внутрикожной пробы! Поскольку специальная ампула для внутрикожной про бы не прилагается, раствор с разведенной в соотношении 1 : 100 сывороткой готовят из лечебной ампулы так же, как при внутри кожной пробе и внутримышечном введении сыворотки.

Вакцины Вакцинация относится к числу наиболее эффективных (а в ряде случаев и единственных) способов борьбы с инфекционными бо лезнями. Вакцины представляют собой сложные иммунобиологические препараты, в состав которых помимо активно действующих ве ществ(микробов, их антигенов и т. д. ) входят вещества, усилива ющие действие микробных антигенов (адъюванты), и вещества, обеспечивающие длительность сохранения вакцин (консерван ты).

Типы вакцин ■ содержащие живые ослабленные штаммы микроорганизмов; ■ содержащие цельные убитые или инактивированные штаммы микроорганизмов; ■ содержащие отдельные защитные антигены ми кроорганизмов ; ■ содержащие анатоксины — инактивированные бактериальные токсины; • полученные генно инженерным способом и представляющие собой аналоги природных антигенов микроорганизмов.

Живые вакцины В качестве ак тивно действующих еществ используют: в • ослабленные и потерявшие свою патогенность природные штаммы бактерий и вирусов; • непатогенные для человека штаммы бактерий и вирусов, ко торые имеют перекрестно реагирующие с патогенными штамма ми нтигены а • рекомбинантные штаммы непатогенных для человека микро бов, олученные п генно инженерным способом, которые способны вырабатывать антигены патогенных штаммов. Примеры живых вакцин: бактери альные , туберкулезная, чумная, туляремийная, сибиреязвенная, бруцеллезная, ку лихорадки, вирусные, коревая, гриппозная, паротитная, полиомиелитная, желтой лихорадки.

Вакцинальный процесс, возникающий в организме человека после введения вакцины, характеризующийся размножением вакцинного штамма в организме. Существенным преимуществом живых вакцин является возможность их применения более простыми и удобными способами (в частности, накожно через скарифициро ванную кожу, перорально, интраназально), что может иметь суще ственное преимущество при проведении массовой вакцинации. Развитие вакцинального процесса может сопровождаться не большим подъемом температуры тела, легким недомоганием и т. д. , что, по сути, отражает развитие иммунобиологических реакций организма на размножение и локальную циркуляцию микроба.

Убитые вакцины Это препараты из штаммов возбудителей соответствующих инфекций, обладающих полно ценными нтигенными свойствами а и высокой вирулентностью, которые были инактивированы различными методами (физиче скими, химическими и др. ). Убитые вакцины более устойчивы при хранении, чем живые, однако они уступают жи вым вакцинам по эффективности. Убитые вакцины используются для профилактики таких ин фекционных заболеваний, как брюшной тиф, коклюш, клещевой энцефалит.

Вакцины, содержащие отдельные защитные антигены микроорганизмов. Действующим началом являются микробные антигены, которые представлены в молекулярном виде и являются сложными комплексами таких органических соединений, как полисахариды, полипептиды, липиды, которые обладают наиболее выраженными иммунологиче скими свойствами. Используемые антигены могут представлять собой природные (естественные) продукты, полученные из штам мов икробов или путем м химического синтеза.

Анатоксины представляют собой обезвреженные химическим путем бактериальные токсины, которые сохранили свои антиген ные свойства. Введение анатоксинов в организм человека вызыва ет формирование антитоксического иммунитета. Анатоксические вакцинные препараты применяют для профилактики заболева ний, в развитии которых важную роль играют бактериальные ток сины (например, столбняка, дифтерии и т. д. ).

Жидкие вакцины должны транспортироваться и храниться при температу ре не выше 4— 8°С. Нарушение температурного режима хране ния даже в течение нескольких часов (не говоря уже о днях) при водит к инактивации вакцины. Абсолютно недопустимо использование вакцин с нарушенной вакуумной упаковкой. Перед использованием вакцины ампулу не обходимо стряхивать, добиваясь в гомогенного состояния содер жимого (равномерно мутного раствора). Если в ампуле остаются поразбившиеся хлопья или посторонние примеси, ампулы счита ются непригодными к использованию. Каждая ампула с вакцин ным репаратом должна иметь соответствующую п маркировку с указанием названия препарата, производителя, серии и номера препарата, даты изготовления и срока годности. Если маркировка отсутствует, такие ампулы также не подлежат к использованию. Вскрытые ампулы с вакциной хранению не подлежат.

Профилактические прививки должны проводиться со строгим соблюдением всех правил асептики. Прививки долж ны проводиться только в специальных прививочных кабинетах. Категорически запрещается проведение профилактических при вивок в перевязочных кабинетах. При введении вакцинного препарата необходимо использовать только одноразовые шприцы и иглы. Следует помнить, что при использовании живых вакцин совер шенно недопустим контакт содержимого ампулы с любым из де зинфицирующих средств. При накожном методе вакцинации нельзя использовать для дезинфекции кожи такие препараты, как настойка йода или другие препараты, длительно сохраняющиеся на коже, поскольку они могут инактивировать вакцинный матери ал. Дезинфекция кожи должна осуществляться только быстро ис паряющимися идкостями, такими как ж 70% й этиловый спирт или эфир.

Перед проведением прививки все вакцинируемые должны пройти медицинский осмотр с обязательной термометрией для исключения наличия острого инфекционного заболевания или на личия другой сопутствующей патологии, которые могут явиться относительным или абсолютным противопоказанием для проведе ния вакцинации. Выявление у пациента признаков острого инфек ционного процесса служит относительным противопоказанием для проведения вакцинации. В таких случаях вакцинация прово дится через 1— 3 мес после выздоровления.

Способы введения вакцин 1. 2. 3. 4. 5. 6. пероральный, накож ный , внутрикожный, подкожный, внутримышечный, аэрозольный. В прилагаемой к вакцине инструкции ого варивается рекомендуемый способ введения препарата.

Поствакцинальные реакции и осложнения Поствакцинальные реакции это более или менее выраженные клинические симп томы и индромы, с возникающие у пациентов на фоне вакцина ции. Различают: • Местные • Общие Интервал между проведенной прививкой и появлением общих и местных реакций составляет, как правило, не сколько часов (иногда сутки).

Местные поствакцинальные реакции: • • • болезненность, гиперемия, отёк, инфильтрат, в некоторых случаях регионарный лимфаденит. Эти проявления могут на блюдаться как в отдельности, так и в комбинированном виде. Следует помнить, что при использовании некоторых живых вакцин (например, БЦЖ, туляремийной и др. ) местная реакция характе ризуется также развитием специфических изменений на коже.

Поствакцинальные реакции: • Слабые при наличии гиперемии без инфильтрата или только одного инфильтрата диаметром до 2, 5 см; • Средние при инфиль трате диаметром 2, 6— 5, 0 см • Сильные при инфильтрате диа метром свыше 5 см, а также инфильтрате меньшего диаметра, но при наличии лимфангита и лимфаденита.

Общие поствакцинальные реакции • • • повышение температуры тела, чувство недомогания, головная боль, расстрой ство на, с боли в суставах, животе, тошнота, рвота и т. д. Наиболее объективным показателем при оценке степени выраженности об щей реакции является повышение температуры тела. Реакция считается: • слабой при повышении температуры тела до 37 — 37, 5 °С, • средней — до 38, 5 °С • сильной — свыше 38, 5° С, однако при этом следует учитывать и другие критерии.

Осложнения, возникающие после вакцинации Осложнения не свойственные вакцинальному процессу патологиче ские реакции, возникающие после вакцинации. Поствак цинальные осложнения в отличие от поствакцинальных реакций характеризуются более выраженными нарушениями функций ор ганов и систем и требуют интенсивного лечения. В зависимости от характера возникающих нарушений поствакцинальные ослож нения подразделяются на следующие группы: ■ собственно поствакцинальные осложнения, развитие которых непосредственно связано с введением вакцинных препаратов (анафилактический шок, поствакцинальный энцефалит); ■ осложнения, связанные с нарушением правил антисептики; ■ осложнения, связанные с обострением имеющихся у пациентов хронических заболеваний.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!