Клиническая фармакология антигипертензивных средств Механизмы повышения уровня АД

Клиническая фармакология антигипертензивных средств Механизмы повышения уровня АД могут быть следующими: - повышение сердечного выброса - повышение сопротивления сосудов - увеличение объёма циркулирующей крови

Критерии необходимости терапии АД Классификация ГБ Рекомендации Нормальное АД (менее 130/8 о) Исследование АД 1 раз в 2 года Высокое нормальное 139/89 мм рт ст Исследование АД 1 раз в год Мягкая АГ соответствует 140 -159/90 -95 (соответствует 1 ст ГБ Активная медикаментозная терапия с оценкой результата 1 р в мес Лекарственная терапия (1 р в нед) Умеренная АГ с АД 160 -179/100 -109 увеличение границ сердца, ангиопатия

Выраженная АГ АД 180209/110 -119 Возможны осложнения ИМ, нарушение мозгового кровообращения. Высокая (злокачественная, быстропрогрессирующая) артериальная гипертензия (4 -ая степень гипертонической болезни) с АД 210 и выше/120 и выше мм. рт. ст. Артериальная гипертензия – любые цифры в сочетании в какой-либо коронарной патологией, а также Лекарственная терапия с оценкой результатов ч/з 1 неделю. Усиленная терапия Лекарственная терапия

с факторами риска гипертонии: а) гипертрофией миокарда; б) ангиоспазмом сосудов глазного дна. Артериальная гипертензия с Лекарственная терапия. любыми цифрами систолического давления и диастолическим более 95 мм. рт. ст.

Немедикаментозная терапия гипертонической болезни Немедикаментозная терапия назначается при артериальной гипертензии до 160/105 мм. рт. самостоятельно, затем при превышении этих цифр обязательно сочетается с лекарственными препаратами. Она включает в себя следующие мероприятия: 1) тренирующие физические нагрузки; показаны спортивные игры, нельзя заниматься статистическими упражнениями; 2) ограничение поваренной соли до 3 -4 грамм в сутки; необходимо объяснить больному, что это

достигается приемом обычной пищи, но без досаливания, употребления консерваций, соусов, соленостей; 3) нормализация веса: каждые 10 кг избыточного веса повышают АД на 10 -20 мм. рт. ст. , и при похудании резко повышают эффект медицинских препаратов; 4) иглорефлексотерапия, психотерапия, фитотерапия, аутотренинг, психорелаксация.

Фармакотерапия гипертонической болезни Фармакотерапия должна учитывать: 1) сопутствующую патологию конкретного больного; 2) его тип гемодинамики. Для определения типа гемодинамики у больного исследуют реакцию на физическую нагрузку (приседания, ходьба по лестнице, тредмил). При гиперкинетическом типе кровообращения отмечается тенденция к тахикардии, при гипокинетическом – тенденция к брадикадии. Воздействие фармакологических препаратов, которые мы подбираем по типу гемодинамики, можно разделить в основном на два типа:

1. Снижение сердечного выброса и частоты сердечных сокращений. 2. Снижение общего периферического сопротивления за счет релаксации сосудов. Таким образом, при гипокинетическом – второго. Рассмотрим фармакодинамику, особенности назначения и побочные эффекты в терапии гипертонии групп препаратов.

Диуретики Фармакодинамика: выделение жидкости из организма способствует снижению общего периферического сопротивления. Особенности назначения: большой диурез не нужен, т. к. с водой выводятся ионы калия и натрия. Таизидовые диуретики (верошпирон, триампур, амилорид) назначать предпочтительнее, чем салуретики (фуросемид, гипотиазид, урегит). Прием обязателен в первую половину дня. Побочные эффекты: 1) Ухудшение липидного спектра крови, это нежелательно в пожилом возрасте, когда часты обменные нарушения; 2) Развитие артритов при длительном приеме; 3) Расстройство menses у женщин и половой функции у мужчин.

β-Адреноблокаторы Фармакодинамика: снижение ЧСС и сердечного выброса, сопротивление емкостных сосудов также понижается при многомесячной терапии. Побочные эффекты: 1. Частые депрессии. 2. Ухудшение аппетита. 3. Снижение переносимости физических нагрузок. 4. При приеме на ночь галюциногеноокрашенные сновидения, расстройство сна. 5. Депрессия 6. Ухудшение липидного спектра крови. 7. Синдром отмены.

8. Бронхоспазм при бронхобструкции. Особенности назначения: кардиоселективные βблокаторы (коргад, селектол, корданум, спесикор) обладают менее выраженными побочными эффектами по сравнению с неселективными (анаприлин, обзидан, тразикор).

Ступенчатая терапия гипертонической болезни В настоящее время широкое распространение получила ступенчатая терапия АД, принципами которой являются: 1. Использование препаратов с доказанным эффектом, такие препараты как дибазол, папазол, для постоянного приема не назначаются. 2. Седативные препараты и транквилизаторы не должны самостоятельно назначаться при артериальной гипертензии, так как не дают защиты от стресса, способствуя лишь выходу из него, это средство для лечения неврозов и депрессий. 3. Начальные дозы минимальны, затем их можно повысить (за искл. капотена). 4. Если через месяц АД не нормализуется, необходимо назначить комбинации препаратов.

5. Динамичность терапии – это изменение доз, количества препаратов в зависимости от изменения АД у конкретного больного. 6. Длительность терапии неопределенна, она может стать пожизненной, отмена допускается при стойкой нормализации АД в течении 5 месяцев, отсутствии гипертонических кризисов, на монотерапии в минимальной дозе. В 70 -е годы в США исследовали две популяции по 100 тыс. больных гипертонией. Одной проводилась динамическая терапия, другой – периодическая, во время ухудшения течения заболевания, с последующей полной отмены препаратов. Через 5 лет в первой популяции частота инфарктов миокарда отмечалась в 5 раз меньше, а нарушений мозгового кровообращения 8 раз меньше, чем второй.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗИСОВ Тактика: АД должно быть мах быстро снижено до нормальных или до субнормальных цифр при начальных стадиях гипертонии, нейровегетативных формах кризисов, аневризме сердца, острой сердечной недостаточности. Но в поздних стадиях болезни, гипертонической болезни, при энцефалопатии, хронической сердечной недостаточности, хронической церебровикулярной недостаточности темпы снижения АД должны быть медленнее: за 40 -60 минут. Причем снижение АД до нормы целесообразно, оптимальные цифры 160/100 мм рт. ст.

ФОРМЫ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗИСОВ По типу гемодинамики выделяют: а) гиперкенетические; б) эукинетические; в)гипокинетические кризисы; 2. По клинической картине различаются: а) водно-солевая форма с выраженным латентным периодом, составляющим от нескольких суток, злоупотреблением поваренной солью и водными нагрузками в анамнезе; б) нейровегетативную форму, протекающую без латентного периода как ответ организма на стресс. (боль); в) судорожную форму, проявляющуюся судорожным синдромом. 1.

ВЫБОР ПРЕПАРАТОВ ПРИ ТЕРАПИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗИСОВ Форма ГК Монотерапия Комбинация Нейровегитативн ая форма ГК Каптоприл, дибазол, лазикс, клофелин, рауседил, коринфар, имехин, пентамин, гидралазин Дибазол+лазикс Фуросемид+коринфар Рауседил+лазикс Клофелин+коринфар Каптоприл+каптоприл Водно-солевая Имехин, дизоксид, нитропруссид натрия, гидролазин Лазикс+магния сульфат Лазикс+ пентамин Судорожная Имехин, дизоксид, нитропруссид натрия, гидролазин Лазикс+ имехин Лазикс+ гидролазин Лазикс+ диазоксид

Особенности назначения некоторых гипотензивных средств при гипертонических кризисах Препарат Способ и доза введения Начало эффект. Продолж. действ. Дибазол вв струйно 1% 2 -5 ml 30´ 60´ Нет противопоказан. , умеренная активность Лазикс вв струйно 20 -80 мг 3 -4´ 2 -3 ч. Пп выбора при отеке мозга, забол. почек Фурасемид per 40 -80 мг 30´ 5 -6 ч. «-» Клофелин 3 -6´ 2 -8 ч. Вызывает депрессии, не рекомендуется при церебральной патологии вв капельно или медленно струй. 0, 01% - 1 ml вм 0, 01%- 1 ml внутрь 0, 3 мг Особенности примененения

Пентамин вм 25 -50 мг Имехин вв капельно 5 -15 мг Каптоприл 10 -30´ 2 -6 ч. 1 -3´ 4 -5´ внутрь 75 -85 мг сублингвально 30 -40´ 4 -5´ Магния сульфам вв капель. 25% 10 -20 ml, вм «-» 2 -3 ч. Нельзя назнач. при феохромоцитоме, тромбозе мозговых артерий Пп выбора при почечной гипертензии 6 -8 ч. Лчень слаб эффект, этовспомогатель. средство Коринфар 10 -20 мг сублингвально 1 -4´ 4 ч. Предпочтительное назначение пожилым людям Нижедиплин (кордипин) 20 -40 мг сублингвально -» - Фенигидин (кордафен) 15 -30 мг сублингвально -» -