Клиническая фармакология антибактериальных лекарственных средств
Антибиотик Лекарство, действующее на микроорганизм, а не на организм человека!!!
Механизмы действия АБ
Классификация по воздействию на микроорганизм Бактерицидные пенициллины аминогликозиды фторхинолоны гликопептиды Бактериостатическ ие n макролиды n тетрациклины n линкозамиды n сульфаниламиды тяжелые пациенты, ослабленный иммунитет умеренная тяжесть, сохранный иммунитет n n
По спектру действия n Анти Г(+) (ванкомицин, пенициллин, цефалоспорины 1) n Анти Г(-) (фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины 3) n Антианаэробные (метронидазол) n Специфические: антисинегнойные, антиацинетобактерные, анти-MRSA, анти-БЛРС и т. д.
По действию на микроорганизм Природно активные – подавляют рост большинства м/о (ципрофлоксацин – e. coli) n Природно умеренно активные – подавляют рост некоторой части м/о (гентамицин – s. aureus) n Природно не активные – не подавляют рост большинства м/о (цефалоспорины – enterococcus) n Вторично не активные – не подавляют рост м/о, выработавших механизмы устойчивости (амоксициллин – MRSA) n
Основные классы антибиотиков: n n n n β – лактамы – – пенициллины цефалоспорины монобактамы карбапенемы Аминогликозиды Макролиды Линкозамины Хинолоны/фторхиноло ны Гликопептиды Оксазолидины n n n n Рифампицин Тетрациклины Нитроимидазолы Сульфаниламиды Нитрофураны Производные 8 оксихинолина Производные разных химических групп
Бета-лактамные антибиотики пенициллины монобактамы карбапенемы цефалоспорины
Общие черты n Нарушение синтеза клеточной стенки n Действуют бактерицидно n Перекрестная аллергия n Перекрестная устойчивость к ряду м/о (в основном MRSA) n Хорошее распределение в тканях n Выведение преимущественно почками n Не проникают внутрь клеток
Пенициллины n Природные: бензилпенициллин (и все его соли) n Антистафилококковые (оксациллин) n Антисинегнойные (тикарциллин) n Полусинтетические аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин) n Ингибитор-защищенные (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам
Бензилпенициллин – Г+ флора – вся, за исключением продуцирующих пенициллиназу штаммов. – Г- флора: N. meningitidis и N. gonorrhoeae – только к бензилпенициллину – Анаэробы: Clostridium spp. , Peptostretococcus spp. , Peptococcus, Propionibacterium, актиномицеты.
Бензилпенициллин n Рожа n Стафиллококковый эндокардит n Скарлатина n Ревматизм n Менингит n Сифилис n Гонорея (стрептококковый)
Антистафилококковые пенициллины n Оксациллин, метициллин
Антисинегнойные пенициллины n Тикарциллин, азлоциллин, пиперациллин n В основном для лечения чувствительной синегнойной инфекции n Г «+» активность (слабее, чем у других пенициллинов) n Клиническое значение невелико – большинство штаммов устойчивы
Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) – Г+ флора – вся, за исключением продуцирующих пенициллиназу стафилококков (как для природных пенициллинов). – Г- флора – большинство Enterobacteriaceae (не вырабатывающих бета-лактамазы), H. influenzae, Neisseria spp. H. pylori – к амоксициллину. – Синегнойная палочка – устойчива!!!
Клиническая роль n О. бронхит n Внебольничная пневмония у не ослабленных соматически лиц n Внебольничные инфекции МВП n Отиты n Шигеллез, сальмонеллез
Бета-лактамазы – основной враг бета-лактамных антибиотиков! Беталактамазы n Сульбактам и клавулановая кислота – защищают антибиотик от бета-лактамаз
Ингибитор-защищенные пенициллины (Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Пиперациллин/тазобактам) n Грам «+» , Грам «-» , анаэробы n Эмпирическая терапия нетяжелых внутрибольничных инфекций n Эффективны при риске наличия беталактамаз
цефалоспорины n n n n бактерицидное действие; широкий спектр антимикробной активности; низкая токсичность; широкий диапазон дозирования; синергизм действия с аминогликозидами; хорошо распределяются в тканях; возможна перекрестная аллергия между цефалоспоринами, реже пенициллинами, однако цефалоспорины реже вызывают аллергические реакции;
Классификация n Цефалоспорины I поколения (цефазолин) n Цефалоспорины II поколения (цефуроксим) n Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефоперазон) n Цефалоспорины IV поколения (цефепим)
Различия спектров в группе n. I поколение n III ингибиторзащищенные n IV поколение n. Г «+» флора n Г «+» > Г «-» n Г «+» < Г «-» n Г «-» + устойчивая n Г «-» , устойчивая, синегнойная, анаэробная
Побочные эффекты, противопоказания: n n n n Аллергические реакции, в т. ч. анафилактический шок иногда эозинофилия, лейкопения, нейтропения, гемолитическая анемия, гипопротромбинемия (цефоперазон) ЦНС: судороги повышение активности трансаминаз печени (цефоперазон), холестаз и псевдохолелитиаз (цефтриаксон) возможен нефротоксический эффект тошнота, боли в животе, рвота, диарея, псевдомембранозный колит кандидоз полости рта, вагинальный кандидоз
Место в терапии: n I поколение (Цефазолин, цефалексин) n II поколение (цефуроксим, цефаклор) – В настоящее время основные показания внебольничные инфекции кожи и мягких тканей легкой и средней степени тяжести, а также периоперационная профилактика в хирургии (для цефазолина). – инфекции верхних и нижних дыхательных путей, в т. ч. внебольничная пневмония, требующая госпитализации; – – – § K. pneumoniae устойчива в 35% инфекции мочевыводящих путей; внебольничные инфекции кожи и мягких тканей; периоперационная профилактика в хирургии. § В СПб – высокая резистентность (8%) к цефуроксиму e. coli (внебольничные инфекции МВП, 2001 г. ), нозокомиальные enterobacteriacae также мало чувствительны (резист. 50 -60%)
n III поколение: – Цефотаксим и цефтриаксон показаны при тяжелых внебольничных и нетяжелых нозокомиальных инфекциях нижних дыхательных путей, мочевыводящих путей, органов малого таза, кожи, мягких тканей, суставов, костей, интраабдоминальных инфекциях, генерализованном сальмонеллезе, менингите, сепсисе. – Цефтазидим и цефоперазон показаны при тяжелых внебольничных и нозокомиальных инфекциях различной локализации при подтвержденной или вероятной этиологической роли синегнойной палочки и других неферментирующих микроорганизмов.
n IV поколение (цефепим, цефпиром) – тяжелые, преимущественно нозокомиальные, инфекции, вызванные полирезистентной микрофлорой: инфекции нижних дыхательных путей (пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры), осложненные инфекции мочевыводящих путей, кожи, мягких тканей, суставов, костей, интраабдоминальные инфекции, сепсис; – инфекции на фоне нейтропении и других иммунодефицитных состояний.
Карбапенемы – тяжелая артиллерия в терапии тяжелых инфекций!!! Имипенем n Меропенем n Дорипенем n Г «-» , полирезистентные, внутрибольничные штаммы, синегнойная палочка, Г «+» n Не действует на n n Эртапенем Ps. aeruginosa
n Фармакокинетика: – Применяются только парентерально – Хорошо распределяются во многих тканях, при воспалении проникают ГЭБ – Не метаболизируются, выводятся почками – Для усиления эффекта – продленная инфузия n Побочные эффекты: – Аллергия – Глоссит, гиперсаливация, тошнота – Нейротоксичность (имипенем проявляет конкурентный антагонизм с ГАМК – стимулирует ЦНС) – Гипотензия при быстром в/в введении
Место в терапии: n Тяжелые, нозокомиальные, инфекции различной локализации, сепсис, вызванные полирезистентной и смешанной микрофлорой, в т. ч. у больных с иммунодефицитом. n Резистентность в исследованиях была отмечена только для нозокомиальных штаммов p. aeruginosa (19%)
Монобактамы (азтреонам) бактерицидное действие; n узкий спектр антимикробной активности n – Аэробные Г-, синтезирующие бета-лактамазу, – высоко активен против Enterobacteriacae, p. aeruginosa, в т. ч. Нозокомиальных, устойчивых к аминогликозидам, пиперациллину, цефалоспоринам, штаммов является препаратом резерва при инфекциях, вызванных аэробными Г- м/о; n редко вызывает аллергические реакции; n существует перекрестная резистентность с аминогликозидами. n
n Фармакокинетика: n Побочные эффекты: n Показания: – Только парентерально, – Распределяется во многих тканях, проходит ГЭБ при воспалении – Выводится почками на 65 -70%, частично печенью (30 -35%) – Дискомфорт в ЖКТ, аллергии, флебиты в месте введения – инфекции различной локализации, в т. ч. нозокомиальные, вызванных аэробными грамотрицательными м/о. – При эмпирической терапии тяжелых инфекций его следует назначать в сочетании с препаратами активными в отношении грамположительных кокков и анаэробов
Аминогликозиды n Блокируют синтез белка на рибосомах токсичность I поколение: стрептомицин, канамицин, неомицин II поколение: гентамицин, тобрамицин, сизомицин III поколение: амикацин, нетилмицин
Аминогликозиды n n n n бактерицидное действие; длительный постантибиотический эффект; высокий уровень общей токсичности; узкий терапевтический спектр концентраций (требует проведения фармакокинетического мониторинга); длительность курса терапии не должна превышать 2 х недель (в среднем 7 -10 дней); повторный курс лечения аминогликозидами возможен только через 4 -6 недель; редко вызывают аллергические и местные реакции; вторичная резистентность микроорганизмов к аминогликозидам развивается быстро;
Спектр действия n активны в отношении Г- м/о семейства Enterobacteriaceae, в т. ч. продуцирующих множественные бета-лактамазы: энтеробактер, цитробактер, ацинетобактер, клебсиелла, протей и другие. Аминогликозиды II и III поколений воздействуют на синегнойную палочку. n При комбинации аминогликозидов с беталактамами и гликопептидами отмечается синергизм бактерицидного действия.
n Фармакокинетика: – Практически не всасываются из ЖКТ – Максимальные концентрации после п/э введения – через 30 мин – Высокие концентрации – в печени, почках, скелетной мускулатуре, внутреннем ухе; низкие – в мокроте, бронхиальном секрете, желчи – Не метаболизируются, выводятся почками, Т 1/2=2 -4 ч. При повторных введениях кумулируют (курс терапии не больше 14 дней!)
n Побочные эффекты: – Нефротоксичность(гентамицин>тобрамицин>амик ацин>нетилмицин) – Ототоксичность – Нейротоксичность (нервно-мышечная блокада) n Факторы риска: – – – – Пожилой возраст Высокие дозы Длительное применение Гипокалиемия Дегидратация Поражения вестибулярного аппарата, почек Прием других нефро и ототоксичных препаратов Прием миорелаксантов, миастения
Место в терапии: n. В основном – для усиления действия беталактамных антибиотиков n Эмпирическая терапия бактериального эндокардита (ампициллин + гентамицин)
Макролиды I поколение: эритромицин, олеандомицин n II поколение: спирамицин (ровамицин), кларитромицин (клацид), рокситромиин (рулид), мидекамицин (макропен), джозамицин (вильпрафен) n III поколение: азитромицин (сумамед) n
Макролиды – подавляют биосинтез белка на рибосомах n n n бактериостатическое действие высокие внутритканевые и внутриклеточные концентрации; обладают умеренной противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью; наименее токсичные антибиотики; редко вызывают аллергические реакции; быстро развивается вторичная резистентность к большинству макролидов (курс до 7 -10 дней).
n Фармакокинетика: – Частично разрушаются в желудке, биодоступность зависит от приема пищи, антацидов, антисекреторных препаратов – Хорошо распределяются в организме, проходят ГЭБ – Концентрации в тканях превышают плазменные, проникают внутрь клеток – Метаболизируются в печени, ингибиторы CYP 3 A 4; выводятся в основном с желчью, Т 1/2=1 ч (мидекамицин) – 55 ч (азитромицин)
Активность и роль в клинике – грамположительные кокки: стрептококки, в т. ч. S. pneumoniae, стафилококков (кроме MRSA). – Г+ палочки: дифтерии и коклюша, а также листерий. – Из Г- чувствительны гемофильная палочка (больше к азитромицину), H. pylori (к кларитромицину). – Внутриклеточные возбудители! n n n Внебольничные отиты, бронхиты, пневмонии Эрадикация h. pylori ИППП Коклюш, дифтерия В сочетании с беталактамами при подозрении на биопленки
n Побочные реакции: – Дискомфорт ЖКТ – Гепатотоксичность: транзиторное повышение активности трансаминаз, холестатический гепатит – Головная боль, головокружение – Кардиотоксичность: удлинение QT n Амбулаторная резистентность пневмококка 2%, стационарная 12%, стрептококков 11%
нефторированные хинолоны n налидиксовая кислота (невиграмон), оксолиновая кислота, пипемидиевая кислота (палин) – Преимущественно Г- флора – Enterobacteriaceae, пипемидиевая кислота – на синегнойную палочку
Нефторированные хинолоны n n n бактерицидное действие; узкий спектр антимикробной активности; быстро вырабатывается резистентность хорошо всасываются в ЖКТ, хорошо проникают в ткани мочеполового тракта, но не создают терапевтических концентраций; выводятся почками в активном состоянии, создавая высокие концентрации в моче; могут вызывать тромбоцитопению, лейкопению, гемолитическую анемию, холестатическую желтуху, гепатит, угнетение ЦНС, фотосенсибилизация;
Нефторированные хинолоны n- показаны при хронических инфекциях мочевыводящих путей (кроме пиелонефрита), кишечных инфекциях (налидиксовая кислота) n - противопоказаны при почечной недостаточности, дефиците глюкозо-6 фосфатдегидрогеназы, беременности, дети до 2 лет;
Фторированные хинолони n I поколение – «грамотрицательные» фторхинолоны: ципрофлоксацин (ципринол), норфлоксацин (нолицин), пефлоксацин (абактал), офлоксацин (таривид), ломефлоксацин (максаквин) – большинство штаммов Г- бактерий, в т. ч. синегнойная палочка (особенно ципрофлоксацин); – из Г+ – стафилококки, менее чувствительны стрептококки (в т. ч. S. pneumoniae) – низкая активность против энтерококков, Mycoplasma и Chlamydia pneumoniae, анаэробов – активны в отношении микобактерии
n II поколение – «респираторные» фтрохинолоны: левофлоксацин (таваник), спарфлоксацин (спарфло) – Г- флора – Более выраженная активность в отношении Г+ флоры, особенно S. pneumoniae, и Mycoplasma и Chlamydia pneumoniae n III поколение – «респираторные и антианаэробные» фторхинолоны: моксифлоксацин (авелокс) – То же + энтерококки и анаэробы
n Фармакокинетика – Хорошо всасываются в ЖКТ, макс. концентрации через 1 -3 ч. – Хорошо проникают в ткани, создавая концентрации выше сывороточных (норфлоксацин – только в кишечнике, простате, МВП) – Проникают внутрь клетки – Выводятся почками и желчью. Т 1/2 варьирует от 3 -4 ч(норфлоксацин) до 18 -20 ч (спарфлоксацин) n Побочные эффекты: – Дискомфорт ЖКТ – Нейротоксичность: ототоксичность, бессонница, тремор, судороги – Фотосенсибилизация – Артропатии, тендиниты, разрывы сухожилий (у пожилых) – Удлинение QT на ЭКГ
n Показания: – Инфекции различной локализации (нижних дыхательных путей, мочевыводящих путей, органов малого таза, интраабдоминальные, кожи, мягких тканей, сепсис), вызванные внебольничными и госпитальными штаммами м/о; туберкулез (ципрофлоксацин, ломефлоксацин – в качестве препаратов второго ряда). Норфлоксацин применяется только при кишечных инфекциях, инфекциях МВП и простаты. – Антибиотикопрофилактика в хирургии. В РФ резистентность энтеробактерий и энтерококков до 15%, пневмококков – до 8%
Тетрациклины (тетрациклин, доксициклин) n n n бактериостатическое действие; широкий спектр антимикробной активности, однако большинство микроорганизмов приобрели резистентность (перекрестная устойчивость ко всем препаратам группы); создают высокие внутритканевые концентрации (выше, чем в крови); токсичны; наиболее чувствительны пневмококки (кроме пеницилли-норезистентных штаммов), меньше другие стрептококки, риккетсии; Активны в отношении многих Г- кокков и палочек, возбудителей особо опасных инфекций, анаэробов, внутриклеточных возбудителей.
n Фармакокинетика: – Хорошо всасываются, максимальные концентрации через 1 -3 ч. – Хорошо распределяются во многих тканях, особенно в воспаленной и опухолевой (доксициклин создает более высокие конц. ) – При многократном приеме кумулируют – Метаболизируются в печени – Тетрациклин выводится почками (Т 1/2=612 ч), доксициклин – почками и печенью (Т 1/2=14 -22 ч)
n Побочные эффекты: – Дискомфорт ЖКТ – Гепатотоксичность вплоть до жировой дистрофии или некроза – Фотосенсибилизация – Аллергии – Нарушение роста и окрашивание костной и зубной ткани у детей – Нарушение белкового обмена, азотемия – Ослабление нервно-мышечной передачи n Показания: – используются при особо опасных инфекциях, риккетсиозах, зоонозах, лептоспирозе, инфекциях, вызванных внутриклеточными возбудителями, инфекциях органов малого таза, угревой болезни.
Линкозамиды (линкомицин, клиндамицин) n n n бактериостатическое действие, в высоких дозах могут действовать бактерицидно; узкий спектр антимикробной активности; препараты второго ряда при лечении инфекций, вызванных грамположительными кокками и неспорообразующими анаэробами; характерна перекрестная устойчивость к обоим препаратам; способны накапливаться в костной ткани, суставах.
линкозамиды активны в отношении Г+ м/о (стафилококки, кроме метициллинрезистентных штаммов, стрептококки, пневмококки) и анаэробов. Клиндамицин имеет большую активность в отношении бактероидов. n Клиндамицин умеренно активен в отношении токсоплазм, P. falciparum. n Отмечается синергизм при комбинации с тетрациклинами при действии на грамположительные кокки, с метронидазолом – против анаэробов. n
n Фармакокинетика: – Хорошее всасывание, распределение – Наиболее высокие концентрации в бронхах, костной ткани, желчи – Метаболизируются в печени, выводятся печенью, почками n Побочные эффекты: – Дискомфорт ЖКТ – Аллергии – Нейтропения, тромбоцитопения – Усиление нервно-мышечной блокады при одновременном использовании с наркотиками, миорелаксантами
n Показания: – препараты второго ряда при лечении инфекций, вызванных Г+ кокками и неспорообразующими анаэробами (инфекции нижних дыхательных путей, кожи и мягких тканей, костей, суставов, инфекции органов малого таза). – Линкосамиды не рекомендуют применять при нейроинфекциях. – Клиндамицин более активен, меньше побочных эффектов
Гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин) n n n бактерицидное действие; узкий спектр антимикробной активности; используются для лечения тяжелых инфекций, вызванных полирезистентными Г+ кокками; MRSA! ванкомицин имеет узкий спектр терапевтических концентраций, требует проведения фармакокинетического мониторинга; обладают ототоксическим и нефротоксическим действием (чаще ванкомицин).
n Спектр: – Г+ аэробные и анаэробные м/о (стафилококки, включая метициллинрезистентные штаммы, стрептококки, пневмококки, энтерококки, пептострептококки, листерии, коринебактерии, клостридии). n Кинетика: – Не всасываются в ЖКТ, не проникают ГЭБ, не метаболизируются, выводятся почками – Кумулируют, не удаляляются при гемодиализе – Терапевтический интервал для ванкомицина 5 -40 мг/л (выше – токсические эффекты) – необходим ТЛМ
n Побочные эффекты: – – – n Нефротоксичность Ототоксичность Аллергии Лейкоцитопения Дискомфорт ЖКТ, транзиторное повышение трансаминаз печени Показания: – Тяжелые инфекции, вызванные MRSA, энтерококками, стафилококковой инфекции при аллергии к бета-лактамам (эндокардит, катетерассоциированный сепсис и др. n Современная мировая проблема – ванкомицин -резистентные энтерококки (VRE) и MRSA. В РФ – до 10%
Оксазолидиноны (линезолид) Узкий спектр активности n Бактериостатический эффект (нарушение синтеза белка) n Активен в отношении полирезистентных Г+ кокков(!!!), в т. ч. устойч. К ванкомицину n – MRSA, стрептококки, энтерококки Высокая биодоступность, метаболизируется печенью, выводится почками. Т 1/2=4, 5 -5, 5 ч n Хорошо переносится (возможна преходящая анемия и тромбоцитопения) n Слабый ингибитор МАО (усиливает д-е симпатомиметиков) n
сульфаниламиды n Системного действия – Короткие (Т 1/2=8 ч): сульфаниламид (стрептоцид), сульфадимидин (сульфадимезин), сульфатиазол (норсульфазол) – Средней продолжительности (Т 1/2=8 -20 ч): сульфаметоксазол, сульфаметрол, сульфадиазин (в комбинации с диаминопиримидинами – ко-тримоксазол) – Длительные (Т 1/2=24 -48 ч): сульфапиридазин, сульфадиметоксин – Сверхдлительные (Т 1/2>48 ч): сульфален, сульфадоксин Кишечные (не всасываются): фталилсульфатиазол (фталазол), сульфагуанидин (сульгин) n Местные: сульфацетамид (альбуцид), сульфадиазин серебра (дермазин) n Соединения с 5 -аминосалициловой кислотой: сульфасалазин, салазопиридазин, салазодиметоксин (используются для лечения НЯК) n
n Бактриостатический эффект – блокада синтеза дигидрофолата n Раньше обладали широким спектром, в н. вр. многие м/о резистентны. Чувствительны хламидии, нокардии, пневмоцисты, актиномицеты, плазмодии, токсоплазмы n Активность возрастает при щелочной реакции мочи n Выводятся в основном почками n кумулируют
n Побочные эффекты: – – – – n Дискомфорт ЖКТ Кожно-аллергические реакции (в т. ч. с-м Лайелла) Гематотоксичность Гепатотоксичность Нефротоксичность Нарушение функции щитовидной железы Фотосенсибилизация Показания: в н. вр. Ограничены – Нокардиоз, токсоплазмоз, нетяжелые кишечные инфекции (эмпирическая терапия), местно в офтальмологии, салазосульфаниламиды – при НЯК – Длительность курса не должна превышать 10 дней!
Ко-тримоксазол (бисептол) n n Сульфаметоксазол + диаминопиримидин – триметоприма в соотношении 5: 1. Активность препарата отпределяется главным образом наличием триметоприма. Сульфаниламидный компонент имеет значение только при пневмоцистной пневмонии, токсоплазмозе и нокардиозе, его присутствие предопределяет развитие нежелательных реакций, характерных для сульфаниламидов. бактерицидное действие Ко-тримоксазол является препаратом первого ряда при пневмоцистной пневмонии, нокардиозе, листериозе, гранулематозе Вегенера (механизм противорецидивного действия препарата при данном заболевании неизвестен). В больших дозах активен против MRSA
n n n Нитрофураны (нитрофурантоин, фуразидин, фуразолидон) бактериостатическое действие, в больших концентрациях – бектерицидное; широкий спектр антимикробного действия: активны в отношении Г+ (стрептококки, стафилококки), Г- (кроме синегнойной палочки, протея, ацинетобактера) м/о, простейших, умеренно чувствительны некоторые клостридии; - при сочетании с другими антибиотиками (особенно с фторхинолонами) наблюдается антагонизм; - устойчивость развивается медленно; - способны усиливать фагоцитоз; - редко вызывают дисбактериоз;
n фармакокинетика – Быстро всасываются, не создают высоких концентраций в тканях – Метаболизм в печени, выводятся печенью, нитрофурантоин и фуразидин создают высокие концентарции в моче n Побочные эффекты: – Гепатотоксичность, нейротоксичность, гематотоксичность n Показания: – Инфекции МВП, профилактика при урологических манипуляциях, промывание полостей
Хлорамфеникол (левомицетин) n Огромное токсическое действие на костный мозг(!), печень, ЦНС, ССС n Сохраняет некоторое значение только при менингите, риккетсиозах, сальмонеллезах, анаэробных инфекциях как препарат 2 го ряда n Необходим мониторинг концентраций n В настоящее время велика устойчивость
Правила антибактериальной терапии
Антибиотик убивает нас, если… n Патологический процесс вызван вирусом n Инфекционный процесс отсутствует (лихорадка в связи с онкопатологией, реакцией на механическое вмешательство или др. )
Как антибиотик может нас убивать Уничтожение нормальной микрофлоры Дисбактери оз – нарушение пищеварени я нарушение иммунитета, барьеров для болезнетворны х м/о заселение на место стимуляция роста устойчивых обычной микробов, их флоры распространен болезнетворно ие на других й, устойчивой пациентов к антибиотикам
Правило № 1 Назначать антибиотик можно ТОЛЬКО при доказанном наличии болезнетворных микробов!!!
Антибиотикопрофилактика предоперационное, как правило, внутривенное введение антибиотика для уменьшения риска развития раневой инфекции, благодаря созданию концентрации, достаточной для снижения уровня микробной контаминации тканей по ходу операционного разреза
Антибиотикопрофилактика в хирургии нужна только в связи с оперативным вмешательством!
АБ профилактика не нужна: n n n Плановые чистые операции Первичный шов раны, без дренажей, без технических погрешностей Отсутствие воспалительного процесса в области операции Не затрагивающие пищеварительный тракт, мочеполовые пути и ротоглотку. Операции заканчиваются полным закрытием раны или использованием дренажа закрытого типа
Правила проведения антибиотикопрофилактики Вводить антибиотик за 30 минут до разреза + каждые 3 часа при большой продолжительности операции 2. При кровопотере >1500 мл – повторная доза 3. После окончания операции дальнейшее введение антибиотика не требуется 4. При ожирении – доза х2 1.
Антибиотик может вводиться после операции до 48 -72 ч (максимально!) у пациентов с факторами риска n n n Полиорганная недостаточность Ослабленный иммунитет Онкологическое заболевание Возраст старше 65 лет Имплантация искусственных материалов Реконструктивные операции на аорте, артериях; механическая желтуха …
Выбор антибиотика для профилактики n Не из тех, что применяют для лечения n Преимущественно активный против Г+ флоры n При риске инфицирования Г-; анаэробной – широкого спектра n Хорошо проникающий к области вмешательства
Рекомендованы для профилактики: n Цефазолин n Цефуроксим n При аллергии на бета-лактамы – клиндамицин n При необходимости широкого спектра – АМ/КК; Амп/Суль n При высоком риске инфицирования MRSA – ванкомицин (не рутинно!)
Правило № 2 При доказанной бактериальной инфекции анбиотик следует вводить НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО!
Правило № 3 Перед назначением антибиотика всегда нужно брать материал на посев!
Для чего нужен бак. анализ n Для своевременной (3 и сутки) коррекции антибактериальной терапии n Проведения направленной терапии n Выявления причин возможной неэффективности лечения n Для оценки излеченности
Как трактовать бактериологический анализ n Оценить, не является ли м/о частью нормальной флоры n Оценить, насколько вероятна патогенная роль м/о n Оценить, какая ГРУППА антибиотиков может использоваться для лечения
Важно n Перечень антибиотиков определяется «методическими указаниями» и наличием дисков n Если антибиотик не рекомендован клинически, но есть чувствительность – не применять n Если рост есть, но нет клиники – не лечить бак. анализ!
«Расшифровка» бак. анализа Стафилококк, устойчивый к оксациллину = MRSA = не будут эффективны любые беталактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) n Энтеробактерия, устойчивая к любому из цефалоспоринов = БЛРС = не будут эффективны любые пенициллины и цефалоспорины n Рост эпидермального стафилококка = не соблюдены правила забора материала n
ДО получения результатов бак анализа вводить антибиотик эмпирически n Должен действовать на всех предполагаемых возбудителей (широкий спектр) n Должен проникать в очаг инфекции n Должен быть безопасным для пациента
Различия антибиотиков по спектру действия n Действуют преимущественно на Г+ флору (стафилококки, стрептококки) – пенициллины, цефалоспорины 1 пок (цефазолин), макролиды, линкозамиды, ванкомицин n Инфекции, вызванные чаще Г+ флорой: инфекции кожи и мягких тканей, тонзиллит, скарлатина, бронхит, внебольничная пневмония, остеомиелит, катетерный сепсис
n Грам «-» флора (кишечная палочка, др. энтеробактерии, протей) Антибиотики: цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон), фторхинолоны, карбапенемы, n Заболевания: инфекции почек, мочевых путей, инфекции брюшной полости, нозокомиальная пневмония
Анаэробная флора (бактероиды, клостридии и др. ) n Антибиотики: метронидазол, ванкомицин, амоксициллин/клав уланат, ампициллин/ сульбактам n Заболевания: абсцессы, инфекции малого таза, инфекции костей и суставов, раневые инфекции
Синегнойная палочка n Антибиотики: карбенициллин, цефоперазон, цефтазидим, имипенем, меропенем, дорипенем, цефоперазон/сульб актам n Инфекции у больных с хроническим бронхитом, ослабленных больных, получавших много АБ, длительно нахся в стационаре, ОСОБЕННО ОРИТ!
Различия проникновения антибиотиков в органы и ткани n Кожа, кости – хорошо проникают – фторхинолоны, линкозамиды. n Желчь – хорошо проникают макролиды, цефтриаксон, цефоперазон, пефлоксацин; плохо – амикацин, ванкомици
Различия проникновения антибиотиков в органы и ткани Поджелудочная железа: хорошо проникают – карбапенемы, фторхинолоны, цефепим, цефоперазон/сульбактам; плохо – гентамицин, амикацин, цефазолин, ампициллин n Легкие: хорошо проникают – макролиды, аминопенициллины, левофлоксацин; плохо – гентамицин, ванкомицин n
Антибиотики первой линии и антибиотики резерва n n Антибиотики первой линии: – – – n Широкий спектр Нетоксичны эффективны против большинства микроорганизмов Антибиотики резерва: – узкая направленность действия – эффективны против устойчивых форм возбудителя – часто токсичны для человека – являются шагом «отчаяния» повышение эффекта невозможно! аминопенициллины, цефалоспорины 1 -2 поколения, фторхинолоны, ванкомицин, меропенем, n макролиды имипенем, цефоперазон/сульбактам, линезолид
Правило № 4 Начинать терапию нежизнеугрожающей инфекции только с антибиотиков первого ряда, жизнеугрожающей – только с антибиотиков резерва
Правило № 5 Необходимо четко соблюдать режим введения антибиотиков и величину дозы
Фармакокинетика антибиотиков 1 тип концентрация, подавляющая рост бактерий 0 ч 6 ч 12 ч 18 ч доза
Фармакокинетика антибиотиков период появления устойчивых форм бактерий концентрация, подавляющая рост бактерий 0 ч 6 ч 12 ч 18 ч доза
Фармакокинетика антибиотиков 2 тип постантибиотический эффект концентрация, подавляющая рост бактерий 0 ч доза 6 ч 12 ч 18 ч
Правило № 6. Эффективность терапии оценивать через 72 ч после начала!
Критерии эффективности антибиотикотерапии n Снижение температуры тела до субфебрильной (37, 5 может сохраняться как признак астении!) n Снижение лейкоцитоза крови/палочкоядерного сдвига n Улучшение функции органов
Правило № 7 При наличии положительной динамики через 72 ч, продолжать тот же антибиотик столько, сколько требуется! (3 дня безлихорадочного периода при улучшении всех показателей)
Причины неэффективности терапии n Наличие недренированного гнойного очага n небактериальная инфекция n активный онкологический процесс n наличие инородного тела n инфекция устойчивыми формами
Правило № 8 Проводить терапию антибиотиками, не токсичными для человека
Примеры токсичных антибиотиков n Гентамицин, амикацин – поражение почек, слуха, вестибулярного аппарата, нервно-мышечной передачи (нельзя вводить дольше 14 дней) n Ванкомицин – поражение почек n Рифампицин – поражение печени
При почечной/печеночной недостаточности необходимо корректировать дозу антибиотиков в динамике
Что такое устойчивые формы микроорганизмов n Такие формы, которые не поддаются терапии антибиотиком в дозах, при которых погибает основная часть микробов.
Причины развития устойчивости n Интенсивное применение одного и того же антибиотика n Заниженные дозы, несоблюдение кратности введения n Несоблюдение гигиены – передача возбудителя от пациента к пациенту n Животноводство n Растениеводство, почва, вода n Косметика
1929 Александр Флеминг открыл пенициллин
Распространение резистентных пневмококков, впервые выявленных в Испании
На графике показано соотношение объема использования антибиотиков и чувствительности высеваемых микроорганизмов доступных по результатам микробиологических анализов 90%
Проблема диктует… n Если можно не назначать антибиотик – не назначать n Если можно применить АБ узкого спектра – применить n Если можно не использовать АБ резерва – не использовать n Соблюдать правила гигиены n Знать «профиль резистентности» своего отделения
Скачать презентацию Клиническая фармакология антибактериальных лекарственных средств Антибиотик Лекарство
антибиотики студенты.ppt