Скачать презентацию Клиническая фармакология антиаритмических средств Основные этапы развития Скачать презентацию Клиническая фармакология антиаритмических средств Основные этапы развития

Аритмии.ppt

  • Количество слайдов: 34

Клиническая фармакология антиаритмических средств Клиническая фармакология антиаритмических средств

Основные этапы развития сердечно- сосудистого заболевания Ишемия миокарда ИБС Коронарный тромбоз Инфаркт миокарда Атеросклероз Основные этапы развития сердечно- сосудистого заболевания Ишемия миокарда ИБС Коронарный тромбоз Инфаркт миокарда Атеросклероз Аритмии и снижение массы сердца Эндотелиальная дисфункция Ремоделирование Факторы риска Гипертония Холестерин Сахарный диабет Инсулинорезистентность Курение Терминальное поражение сердца Дилатация желудочков Хроническая сердечная недостаточность Dzou VJ. Arch Intern Med. 1993

Сердце: проводящая система Синусовый – АВ узел: пучки Бахмана, Венкебаха, Торела Далее – пучок Сердце: проводящая система Синусовый – АВ узел: пучки Бахмана, Венкебаха, Торела Далее – пучок Гиса (ножки)

Р-клетки «медленные» кальций Миокардиальные ( «быстрые» ) клетки натрий Натриевые, кальциевые, хлорные каналы (If Р-клетки «медленные» кальций Миокардиальные ( «быстрые» ) клетки натрий Натриевые, кальциевые, хлорные каналы (If channels)

ГЕНЕЗ и ВАРИАНТЫ АРИТМИЙ n Брадиаритмии – Блокады n Тахиаритмии – – – n ГЕНЕЗ и ВАРИАНТЫ АРИТМИЙ n Брадиаритмии – Блокады n Тахиаритмии – – – n n Экстрасистолия Пароксизмальная тахикардия Мерцание и трепетания Суправентрикулярное или вентрикулярное происхождение Эктопия; повторный вход

Macrolide antibiotics and the risk of cardiac arrhythmias. Macrolides are known to cause torsade Macrolide antibiotics and the risk of cardiac arrhythmias. Macrolides are known to cause torsade des pointes and other ventricular arrhythmias, and a recent observational study prompted the FDA to strengthen the Warnings and Precautions section of azithromycin drug labels Albert RK 1, Schuller JL; COPD Clinical Research Network. Am J Respir Crit Care Med. 2014 May 15; 189(10): 1173 -80.

Купирование брадиаритмий n n Исключить провоцирующие факторы Вблокаторы, гликозиды, холиномиметики, избыток калия) М-холинолитики (атропин) Купирование брадиаритмий n n Исключить провоцирующие факторы Вблокаторы, гликозиды, холиномиметики, избыток калия) М-холинолитики (атропин) В-миметики (изопреналин, орципреналин) Патогенетическая терапия (ГКС)

К клинической фармакологии ААС n n Брадиаритмии: блокады, СССУ Тахиаритмии: ЭС, ПТ, фибрилляция предсердий К клинической фармакологии ААС n n Брадиаритмии: блокады, СССУ Тахиаритмии: ЭС, ПТ, фибрилляция предсердий «Быстрые» клетки – Na, «медленные» - Са Эктопические очаги, «повторный вход»

К клинической фармакологии ААС n Аритмия – осложнение (ИМ, тиреотоксикоз, митральный стеноз) n Эффективность К клинической фармакологии ААС n Аритмия – осложнение (ИМ, тиреотоксикоз, митральный стеноз) n Эффективность ААС - 50% n Собственная аритмогенность - 10% (на фоне ИМ - выше) n Синдром WPW (Вольф-Паркинсон-Уайт) - дополнительные пути (пучки Кента, Джойса)

До назначения ААС n n Отменить аритмогены Проверить и откорректировать уровень К и Mg До назначения ААС n n Отменить аритмогены Проверить и откорректировать уровень К и Mg Критерии выбора ААС n n n Статистическая эффективность Безопасность Индивидуальная чувствительность

Лекарства – потенциальные аритмогены n n n n Диуретики (кроме калийсберегающих) Ксантины (кофеин, теофиллин) Лекарства – потенциальные аритмогены n n n n Диуретики (кроме калийсберегающих) Ксантины (кофеин, теофиллин) Катехоламины и аналоги Эритромицин (большие дозы) Лоратадин Нейролептики (тиоридазин) Фторотан

Снижают уровень магния n n n алкоголь диабет истощение гипокалиемия аминогликозиды n n мощные Снижают уровень магния n n n алкоголь диабет истощение гипокалиемия аминогликозиды n n мощные диуретики дигоксин амфотерицин циклоспорин

Классификация ААС (Vaughan – Williams) n 1 класс - мембраностабилизаторы 1 а – хинидин, Классификация ААС (Vaughan – Williams) n 1 класс - мембраностабилизаторы 1 а – хинидин, прокаинамид, 1 б – лидокаин, мексилетин, дифенин 1 с – пропафенон, лаппаконитин (аллапинин) n 2 класс – В- адреноблокаторы: Пропранолол, метопролол, бисопролол

Классификация ААС n n n 3 класс – блокаторы К каналов Амиодарон, соталол, бретилий Классификация ААС n n n 3 класс – блокаторы К каналов Амиодарон, соталол, бретилий 4 класс: блокаторы Са каналов Верапамил, дилтиазем 5 класс: Дигоксин, К, Mg, аденозин

ААС, используемые при тахиаритмиях n n n Преимущественно наджелудочковых: БКК; соталол, аденозин, дигоксин Преимущественно ААС, используемые при тахиаритмиях n n n Преимущественно наджелудочковых: БКК; соталол, аденозин, дигоксин Преимущественно желудочковых: Лидокаин, дифенин? , магний Универсальные препараты: В-блокаторы, блокаторы К каналов, мембраностабилизаторы 1 а

Верапамил, дилтиазем n n n n Суправентрикулярная ПТ с узким QRS Накопление в АВ Верапамил, дилтиазем n n n n Суправентрикулярная ПТ с узким QRS Накопление в АВ узле Выгодны при сопутствующей ИБС, АГ Противопоказаны при синдроме WPW (МЦА, ТП) Опасны при желудочковых аритмиях При сочетании с В-блокаторами – кардиодепрессия, асистолия Антидоты: Са, В-адреномиметики

«Вагусные» пробы n n n Задержка дыхания Кашель Проба Вальсальвы Погружение лица в «Вагусные» пробы n n n Задержка дыхания Кашель Проба Вальсальвы Погружение лица в холодную воду Могут быть диф/диагностическим приз-наком (над- и желудочковые аритмии) Надавливание на глазные яблоки (проба Ашоффа) не рекомендуется

Дигоксин при аритмиях n n n Сочетание СН и мерцательной аритмии (тахиформа) Опасен при Дигоксин при аритмиях n n n Сочетание СН и мерцательной аритмии (тахиформа) Опасен при WPW При передозировке - дигибайнд Дифенин малоэффективен Аритмогенность повышают кальций, диуретики, ГКС П/показан: стенотические пороки, ОКС

Фибрилляция предсердий n При пароксизмальной форме длит. < 48 часов перед восстановлением – 5000 Фибрилляция предсердий n При пароксизмальной форме длит. < 48 часов перед восстановлением – 5000 ЕД гепарина, > 48 часов – подготовка варфарином (3 -4 недели) и 4 недели после восстановления ритма n Статины могут снижать риск послеоперационной МА, но повышать риск рабдомиолиза (особенно с амиодароном) Тромб в левом предсердии

Тромбоз сосудов кишечника на фоне МА Тромбоз сосудов кишечника на фоне МА

В-блокаторы при аритмиях n n n n Малотоксичны - с них начинают >активны - В-блокаторы при аритмиях n n n n Малотоксичны - с них начинают >активны - при суправентр. , узловых формах, на фоне ишемии Профилактика аритмий при ОИМ! Активны при желуд. аритмиях, индуцируемых нагрузкой Основные -пропранолол, метопролол Ориентир - снижение ЧСС на 20% > эффект: дигоксин, хинидин Опасные комбинации: верапамил, амиодарон

Амиодарон Преимущества: эффективность (до 70%) нет кардиодепрессии? антиангинальный эффект Недостатки: латентный период кумуляция легочный Амиодарон Преимущества: эффективность (до 70%) нет кардиодепрессии? антиангинальный эффект Недостатки: латентный период кумуляция легочный фиброз тиреотропный эффект пигментация роговицы Аналог – дронедарон (дейодированный) Новые препараты - дофетилид, ибутилид (1 мг вв) Пигментация от амиодарона

НЭ мембраностабилизаторов (1 а) n Хинидин: ЖКТ, х/литик, лейкопения кардиодепрессия, > КФК n Прокаинамид: НЭ мембраностабилизаторов (1 а) n Хинидин: ЖКТ, х/литик, лейкопения кардиодепрессия, > КФК n Прокаинамид: х/литик, кровь, СКВ, гипотония (фенилэфрин – мезатон 1 -5 мг в/в) n Риск аберрантного проведения (назначать на фоне В-блокаторов, АК)

Пропафенон (ритмонорм, пропанорм) n n n 1 С, но < токсичен Сочетает св-ва В-блокатора, Пропафенон (ритмонорм, пропанорм) n n n 1 С, но < токсичен Сочетает св-ва В-блокатора, мембраностабилизатора, АК >> активен при пароксизмах МА (на фоне Вблокаторов) Всасывание нестабильно Холестаз, инсомнии, < потенции Лаппоконитина гидробромид – отечественный вариант

Отдельные варианты аритмий n Предсердные ЭС - лечения не требуют (В-бл? ) n Трепетание Отдельные варианты аритмий n Предсердные ЭС - лечения не требуют (В-бл? ) n Трепетание предсердий: дигоксин, верапамил, В-блокаторы. Пароксизм МА: амиодарон, пропафенон n Суправентрикулярная ПТ: верапамил, соталол, аденозин (аденокор, АТФ – 1 -2 мл (асистолия, приступ БА), прокаинамид Альтернатива - дигоксин, эсмолол n n Желудочковые ЭС: В-блокаторы, мексилетин Желудочковая ПТ: лидокаин, прокаинамид n «Пируэт» - Mg (кормагнезин), В-блок. , убрать аритмогены

Купирование желудочковых аритмий n n В-блокаторы Лидокаин (болюс, затем капельно), при неэффективности – прокаинамид, Купирование желудочковых аритмий n n В-блокаторы Лидокаин (болюс, затем капельно), при неэффективности – прокаинамид, амиодарон Дифенин – дигиталисные аритмии? Реперфузионные аритмии интенсивного лечения не требуют

Некоторые новые подходы n ОСН: сералаксин – антагонист гормона релаксина n ИБС, аритмии: раналазин Некоторые новые подходы n ОСН: сералаксин – антагонист гормона релаксина n ИБС, аритмии: раналазин – блокатор позднего входа натрия и К каналов n ХСН: валзартан + 4 CZ-696 – ингибитор неприлизина (антаг НУП) – Paradigm HF