Клиническая демонстрация на тему Вариант проведения сочетанной анестезии

Клиническая демонстрация на тему: «Вариант проведения сочетанной анестезии при резекции пищевода по Lewis" Докладчик: клинический ординатор 2 -го года Кузик А. Р. Руководитель: к. м. н. Андреенко А. А.

РП занимает 6 место в структуре смертности от злокачественных опухолей в мире. В России РП занимает 14 место в структуре онкологических заболеваний, а в структуре смертности от онкологических заболеваний 7 -е место среди мужчин и 13 -е – среди женщин. Стандартизованный показатель заболеваемости составляет 6, 7 на 100 000 населения.

Выделяют 3 группы симптомов у больных с опухолью пищевода: -общие: слабость, утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности, ухудшение или потеря аппетита, похудание, анемия, повышение температуры тела. -связанные с местным опухоли: дисфагия распространением -обусловленные регионарным или отдалённым метастазированием

Используются следующие доступы к пищеводу: правосторонняя торакотомия (с одномоментной верхнесрединной лапаротомией), комбинированный левосторонний торакоабдоминальный доступ и цервикотомия. Наиболее распространенным типом операций при локализации поражения в нижнем и среднем его отделах является резекция пищевода по Льюису.

Данная операция состоит из двух основных этапов — абдоминального и торакального. Первым этапом выполняют верхнюю срединную лапаротомию. После ревизии органов брюшной полости производят тотальную мобилизацию желудка с сохранением его кровоснабжения за счёт правых желудочной и желудочно-сальниковой артерий. Второй этап - правосторонняя торакотомия. Мобилизация пищевода с резекцией пораженного участка. Через пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость выводят мобилизованный желудок, накладывают пищеводно-желудочный анастомоз.

Особенности анестезиологического обеспечения: -Особенности пациентов; -Инвазивный мониторинг гемодинамики; -Положение на левом боку; -Необходимость обезболить два оперативных доступа - установка эпидурального катетера на двух или одном уровне; -Однолегочная вентиляция на втором этапе операции -Переинтубация пациентов по окончании операции? ?

Пациент А. , 48 лет. Диагноз: Са средне-нижнегрудного отдела пищевода. Состояние после химиолучевого лечения рака глотки от 2014 г. Полный регресс. Сопутствующая патология: ХОБЛ вне обострения. Хронический панкреатит вне обострения. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Результаты лабораторных исследований: Эритроциты– 3, 78*10*12/л; Гемоглобин – 113 г/л; Лейкоциты – 6, 1*10*9/л; Гематокрит – 34%; Тромбоциты – 183*10*9/л; Общий белок – 77 г/л; Креатинин – 100 мкмоль/л; Глюкоза – 5 ммоль/л; АЧТВ – 35 сек; МНО – 1, 1; ПТИ – 90%.

Предоперационный осмотр анестезиологом. Состояние удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет. АД 130/70 мм. рт. ст. Ps 70 в мин. Рост-180 см, вес – 60 кг. Аллергологический анамнез не отягощен. Риск по ASA III/3. Риск ТЭО высокий. Назначена премедикация: Накануне вечером 22: 00 клексан 0, 4 п/к, феназепам 0, 05 мг per os В день операции: Кетонал 100 мг в/м. Эластическое бинтование нижних конечностей

План анестезии • Пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Th 7 -Th 8 • Инициация эпидурального блока: болюсное введение наропина 0, 5% - 8, 0 мл, фентанила 0, 1 мг. Через 15 минут сенсорный блок от пупка до уровня на 1 см выше уровня сосков. Затем продленная инфузия наропина 0, 2% - 50, 0 мл+фентанила 0, 2 мг+ адреналина 0, 2 мг со скоростью 8 мл/ч. • Индукция анестезии: Пропофол 150 мг, Фентанил 0, 2 мг, Рокуроний 50 мг. • Интубация левого главного бронха левосторонней трубкой 37 F. Контроль правильности установки с помощью бронхоскопа. • Поддержание гипнотического компонента севораном с концентрацией на выдохе 1, 3 -1, 4 об% (2 МАК awake), BIS 40 -45. • Системное введение фентанила на этап торакотомии. • Оснащение – гибкий ФБС диаметром 3 мм

2 этап операции – торакотомия справа

Трахеальный канал Бронхиальный канал (левое легкое)

Длительность оперативного вмешательства – 6 часов. Интраоперационно (перед окончанием) был выполнен ОАК: Эритроциты – 3, 5*10*12/л, Гемоглобин – 106 г/л, Гематокрит – 32%, Тромбоциты – 185*10*9/л. Кровопотеря – не более 350 мл Суммарно: рокуроний – 110 мг, фентанил в/в – 0, 4 мг. Инфузия составила 2500 мл, из них 500 мл коллоидов Трансфузия эритроцитарной массы – 330 мл, СЗП – 270 мл Время однолегочной вентиляции – 3 ч 20 мин. После пробуждения сознание ясное, жалоб не предъявляет. Экстубация после выполнения тетрады Гейла после предварительной санации трахеобронхиального дерева.

В условиях реанимации в течение 4 -х дней пациент обезболивался эпидурально смесью Брейвика со скоростью 6 -8 мл/ч. После перевода на профильное отделение в течение 3 -х дней получал наркотические анальгетики (трамадол) 3 раза в сутки.

Результаты лабораторных исследований (на следующие сутки после операции) Эритроциты– 3, 63*10*12/л; Гемоглобин – 109 г/л; Лейкоциты – 8, 6*10*9/л; Гематокрит – 32%; Тромбоциты – 167*10*9/л; Общий белок – 50 г/л; Креатинин – 95 мкмоль/л; Глюкоза – 5 ммоль/л; АЧТВ – 60 сек; МНО – 1, 17; ПТИ – 70%