Клиническая анатомия лицевого нерва Топическая диагностика периферических поражений

Клиническая анатомия лицевого нерва. Топическая диагностика периферических поражений лицевого нерва.

Топография височной кости

Подразделяется на три части, расположеные вокруг наружного слухового отверстия (13): • чешуйчатую (pars squamosa) (1), • барабанную (pars tympanica) (10), • каменистую (pars petrosa)(13)

Барабанная часть сращена с сосцевидным отростком (processus mastoideus) (11). Это тонкая пластинка, ограничивающая спереди, сзади и снизу наружное слуховое отверстие (13) и наружный слуховой канал.

Каменистая часть имеет форму трёхсторонней пирамиды. Выделяют три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю.

Передняя – входит в состав дна средней черепной ямки; Задняя образует часть передней стенки задней черепной ямки; Нижняя видна только на наружной поверхности основания черепа.

Внешний рельеф пирамиды обусловлен строением её как вместилища для среднего и внутреннего уха.

На передней поверхности пирамиды - вдавление узла тройничного нерва. Кнаружи - две бороздки, медиальная - sulcus n. petrbsi majoris, и латеральная - sulcus n. petrosi minoris. Ведут к соименным отверстиям: hiatus canalis n. petrosi majoris и hiatus canalis n. petrosi minoris. Кнаружи от отверстий - дугообразное возвышение, eminentia arcuata, образующееся благодаря выпячиванию лабиринта, в частности верхнего полукружного канала.

На середине задней поверхности пирамиды находится внутреннее слуховое отверстие, которое ведет во внутренний слуховой проход, meatus acusticus internus, где проходят лицевой и слуховой нервы.

От нижней поверхности пирамиды, обращенной на основание черепа, отходит тонкий заостренный шиловидный отросток, processus styloideus. Между шиловидным и сосцевидным отростками находится шилососцевидное отверстие, foramen stylomastoideum (12), через которое выходит n. facialis и входит небольшая артерия.

Барабанная полость

Шесть стенок: 1. Наружная (латеральная) стенка барабанной полости (paries membranaceus) Образована барабанной перепонкой с ее костным кольцом.

2. Внутренняя (медиальная) стенка

2. Внутренняя (медиальная) стенка образована капсулой ушного лабиринта. На ней имеется мыс (промонториум) (18), образованный основным завитком улитки. Иногда на нем заметны мелкие бороздки sulci pro n. Jacobsoni. Иногда видна целая сеть бороздок - следы plexus tympanicus(19).

Кверху и кзади от мыса расположено овальное окно (окно предверия), над ним проходит канал лицевого нерва (Prominentia canalis facialis). Antrum mastoideum Prominentia canalis semicircularis lateralis

Кпереди от овального окна, между tegmen tympani и promontorium, находится полуканал для m. tensor tympani, сухожилие которого, выходя из выступающего заднего конца канала - processes cochleariformis, прикрепляется к рукоятке молоточка.

Другое окно - круглое (окно улитки), закрыто вторичной барабанной перепонкой (membrana tympani secundaria). Пленка состоит из слизистой барабанной полости и эндотелия улитки; фиброзного слоя, как такового, нет, но фиброзные волокна - в небольшом количестве - наблюдаются.

3. Задняя стенка граничит с сосцевидным отростком. В верхнем ее отделе имеется ход в антрум.

Ниже входа в атрум – возвыщение (пирамидное) из которого выходит сухожилие стременой мышцы и приклепляется к шейке стремени. Сокращение способствует движению стремени в сторону барабанной полости.

Ниже выступа – отверстие, через которого от лицевого нерва отходит барабанная струна (chorda tympani).

Барабанная струна покидает барабанную полость, миновав слуховые косточки…

И через каменисто-барабанную (глазерову) щель в области наружной стенки слухового прохода вблизи височно-челюстного сустава. 6 -каменисто-барабанная (глазерова) щель;

Воспалительный процесс может по этому пути распространиться из барабанной полости в нижнечелюстной сустав [наблюдение Фельгера (Volger)].

4. Верхняя стенка - крыша барабанной полости - tegmen tympani представляет собою дно средней черепной ямки и состоит из двух костей; значительно большая из них принадлежит скалистой части и только очень узенькая полоска - чешуе височной кости. У взрослого эти кости скреплены окостеневшим швом, а у новорожденного - это две самостоятельные кости, соединенные фиброзной соединительной пластинкой, сквозь которую проходят тяжи твердой мозговой оболочки и тонкие веточки от a. meningea media к слизистой барабанной полости. Вот почему у детей раннего возраста при воспалениях барабанной полости часто наблюдаются явления менингизма (гиперемии мозговой оболочки)

5. Передняя стенка в нижней своей части граничит с внутренней сонной артерией. Выше этого участка расположено барабанное устье слуховой (евстахиевой) трубы.

6. Нижняя стенка граничит с луковицей яремной вены. При аномалии развития луковица может вдаваться в просвет барабанной полости, что представляет большую опасность при парацентезе барабанной перепонки.

Особенности топографии лицевого нерва

Смешанный нерв Имеет компоненты с различными функциями: • 2 эфферентных (двигательный (к мимической мускулатуре) и парасимпатический (иннервация слезных, а также подчелюстных, подъязычных слюнных желез и) • 2 афферентных (специальный вкусовой (чувствительных вкусовых волокон для передних 2/3 языка) и общий чувствительный).

Весь путь лицевого нерва подразделяется на следующие отрезки: q надъядерный, q подъядерный, q внутри височной кости q вне височной кости. Уже внутри височной кости от лицевого нерва отходят главные его ветви.

Надъядерный отрезок. q Двигательные волокна лицевого нерва начинаются в нижней части прецентральной извилины q далее в составе лучистого венца к задней ножке внутренней капсулы и, проходя вблизи колена, вместе с пирамидным путем вступают, в базальную часть варолиева моста. Здесь большая часть волокон (к мимической мускулатуре верхней части лица) перекрещивается и направляется к ядру лицевого нерва на противоположной стороне, часть волокон (к нижней части лица)вступает в ядро лицевого нерва на той же стороне. Рис. 1. Супрануклеарные пути лицевого нерва (по Mc. Goverrn и Fitz. Hugh). 1 — прецентральные извилины; 2 — таламонуклеарный путь (анатомически не установленный); 3 — ядро лицевого нерва

Эти анатомические особенности позволяют отличить центральный (церебральный) паралич лицевого нерва, при котором сохраняется верхняя ветвь (благодаря двусторонней кортикальной иннервации) от периферического (когда парализуется как верхняя, так и нижняя ветвь).

Подъядерный отрезок. Ядро лицевого нерва находится в вентральной части покрышки моста, в ромбовидной ямке.

Волокна, выходящие из ядра лицевого нерва, описывают петлю вокруг ядра отводящего нерва и выходят из мозга у задненижнего края моста.

Далее к стволу лицевого нерва присоединяются промежуточный и слуховой нервы. Все эти нервы вступают во внутренний слуховой проход. В области дна внутреннего слухового прохода лицевой нерв, проходящий вместе с промежуточным над слуховым нервом, отделяется от последнего и входит в свой специальный (фаллопиев) канал.

Канал лицевого нерва, canalis facialis, в котором проходит лицевой нерв, начинается он на дне внутреннего слухового прохода, затем идет горизонтально сзади наперед. Достигнув уровня расщелины канала большого каменистого нерва, канал уходит назад и латерально, под прямым углом, образуя изгиб, или коленце лицевого канала. Далее канал направляется назад, следует горизонтально вдоль оси пирамиды. Затем поворачивает вертикально вниз, огибая барабанную полость, и на нижней поверхности пирамиды заканчивается шилососцевидным отверстием.

B зависимости от отношения канала к внутреннему и среднему уху он делится на: Ø Ø пирамидный (лабиринтный), барабанный (горизонтальный) сосцевидный (вертикальный) отрезки. И. Я. Сендульский различает еще промежуточный — барабаннососцевидный отрезок.

Пирамидный (лабиринтный) отрезок — от дна внутреннего слухового прохода до колена канала лицевого нерва включительно. Длина его 2, 5— 6 мм. Тесно соседствует с лабиринтом.

Лабиринтный отрезок переходит в барабанный под углом, нерв круто поворачивает кзади, образуя первое (наружное) колено с расширенным коленчатым узлом (g. geniculi). От коленчатого узла отходит большой поверхностный каменистый нерв (п. petrosus superficialis major), a также анастомотическая веточка к малому поверхностному каменистому нерву, отходящему от барабанного нерва (п. tympanicus), являющегося ветвью языкоглоточного нерва — проводящего к g. oticum секреторные волокна для околоушной железы.

Барабанный (горизонтальный) отрезок тянется от коленчатого узла до пирамидального выступа. Длина его 8— 11 мм.

Основная часть этого отрезка проходит на медиальной (лабиринтной) стенке барабанной полости, между возвышением наружного полукружного капала и овальным окном.

Только в этом отрезке канал лицевого нерва не скрыт в глубине височной кости, а виден как костное выпячивание (prominentia canalis facialis). Эта выпяченная стенка очень тонка, часто имеет дегисценции, особенно над овальным окном. При наличии дегисценций оболочка лицевого нерва непосредственно прилежит к слизистой оболочке барабанной полости, что при воспалении среднего уха способствует распространению процесса на нерв. У пирамидального выступа горизонтальная часть канала лицевого нерва переходит под углом (второе колено) в нисходящую (сосцевидную).

Переходя с лабиринтной стенки барабанной полости на ее заднюю стенку, канал лицевого нерва образует нижнемедиальную сторону адитуса (порог). Травма лицевого нерва при радикальной операции уха, во время удаления грануляций барабанной полости, происходит обычно в этом месте.

Сосцевидный (вертикальный) отрезок канала лицевого нерва начинается от пирамидального выступа и тянется до шилососцевидного отверстия. Длина его 12— 13, 5 мм (у детей до 10 лет — 10— 11 мм). Этот отрезок, по Schwartze, соответствует нисходящей части канала лицевого нерва.

Дистальный отдел сосцевидного отрезка канала лицевого нерва по направлению к шилососцевидному отверстию несколько сужается ((Blunt), кроме того, здесь имеются циркулярные, плотно прикрепляющиеся соединительнотканные тяжи, в связи с чем Cawlhorne говорит о сужении в виде «песочных часов» . Эти анатомические особенности имеют большое значение при так называемых ишемических параличах лицевого нерва.

Внутри пирамиды от лицевого нерва отходит ряд нервов: 1. Большой каменистый нерв, n. petrosus major. 2. Стременной нерв (нерв мышцы стремечка), n. stapedius. 3. Барабанная струна, chorda tympani.

Большой каменистый нерв (n. petrosi major) Начинается от узла коленца, состоит из волокон промежуточного нерва. Он выходит из пирамидки височной кости через hiatus canalis n. petrosi majoris, ложится в одноименную бороздку и выходит из полости черепа через рваное отверстие.

На наружном основании черепа соединяется с глубоким каменистым нервом (ветвь симпатического сплетения внутренней сонной артерии) и формирует нерв крыловидного канала, который вступает в крылонебный канал и достигает крылонебного узла.

Соединение большого каменистого и глубокого каменистого нервов составляет так называемый видиев нерв. При его поражении возникает своеобразный симптомокомплекс, известный под названием «невралгия видиева нерва» (синдром Файля).

Преганглионарные волокна большого каменистого нерва переключаются на клетках этого узла. Послеузловые волокна входят в составе скулового нерва, достигая и иннервируя слёзную железу (glandula lacrimalis). Таким образом большой каменистый нерв иннервирует слёзную железу.

При поражении большого каменистого нерва возникает сухость глаза вследствие нарушения секреции слезной железы, при раздражении – слезотечение.

От сосцевидного отрезка лицевого нерва отходят п. stapedius (к одноименной мышце) на уровне пирамидального возвышения.

Более дистально - барабанная струна, в сущности являющаяся продолжением промежуточного нерва.

Барабанная струна идет назад дугой к барабанной полости. Далее струна тянется между длинным отростком наковальни и рукояткой молоточка и затем проходит в глазерову щель, откуда идет к язычному нерву, неся вкусовые (афферентные) волокна от передних 2/3 языка к центру.

Выйдя через шилососцевидное отверстие лицевой нерв ещё до вхождения в толщу околоушной железы отдаёт ряд ветвей: q Задний ушной нерв (N. auricularis posterior q Шилоподъязычная ветвь ( R. stylohyoideus) q Двубрюшная ветвь ( R. digastricus) q Язычная ветвь ( R. lingualis)

Задний ушной нерв (N. auricularis posterior) Начинается под шилососцевидным отверстием, поворачивает кзади и кверху, идёт позади наружного уха и разделяется на две ветви: переднюю ушную ветвь ( r. auricularis), и заднюю – затылочную (r. occipitalis). Ушная ветвь иннервирует заднюю и переднюю ушные мышцы, поперечную и косую мышцы ушной раковины. Затылочная ветвь иннервирует затылочное брюшко надчерепной мышцы ( m. epicranius) и соединяется с большим ушным и малым затылочным нервами шейного сплетения и с ушной ветвью блуждающего нерва.

Шилоподъязычная ветвь ( R. stylohyoideus). Это тонкий нерв, который направляется книзу, входит в толщу одноимённой мышцы, предварительно соединившись с симпатическим сплетением, расположенным вокруг наружной сонной артерии

Шилоподъязычная мышца начинается от шиловидного отростка височной кости, идёт вперёд и вниз и располагается вдоль передней поверхности заднего брюшка двубрюшной мышцы. Дистальный конец мышцы расщепляется и, охватывая двумя ножками сухожилие двубрюшной мышцы, прикрепляется к телу и большому рогу подъязычной кости. Функция Как и другие мышцы расположенные выше подъязычной кости, шилоподъязычная мышца входит в состав сложного аппарата, включающего нижнюю челюсть, подъязычную кость, гортань, трахею и играющего большую роль в акте членораздельной речи.

Двубрюшная ветвь ( R. digastricus) Может отходить как отзаднего ушного нерва, так и от ствола лицевого. Располагается несколько ниже шилоподъязычной ветви, спускается по заднему брюшку двубрюшной мышцы ( m. digastricus) и отдаёт к ней ветви. Имеет соединительную ветвь с языкоглоточным нервом.

Язычная ветвь ( R. lingualis) непостоянная, представляет собой тонкий нерв, огибающий шиловидный отросток и проходящий под нёбной миндалиной. Отдаёт соединительную ветвь к языкоглоточному нерву и иногда ветвь к шилоязычной мышце ( m. stylohyoideus).

Вступив в толщу околоушной железы лицевой нерв делится на две основные ветви: более мощную верхнюю и меньшую нижнюю. Далее эти ветви делятся на ветви второго порядка, которые расходятся радиально: вверх, вперёд и вниз к мышцам лица.

От околоушного сплетения отходят следующие ветви: Височные ветви ( Rr. temporales) Скуловые ветви (Rr. zygomatici) – Щёчные ветви ( Rr. buccales) Краевая ветвь нижней челюсти ( R. marginalis mandibulae) Ø Шейная ветвь (R. colli) Ø Ø

Височные ветви ( Rr. temporales) - задняя, средняя и передняя. Они иннервируют верхнюю и переднюю ушную мышцы, лобное брюшко надчерепной мышцы, круговую мышцу глаза, мышцу, сморщивающую бровь.

Скуловые ветви (Rr. zygomatici) - две, иногда три, направляются вперёд и вверх и подходят к скуловым мышцам и к круговой мышце глаза.

Щёчные ветви ( Rr. buccales) – это три-четыре довольно мощных нерва. Отходят от верхней главной ветви лицевого нерва и посылают свои ветви к следующим мышцам: большой скуловой, мышце смеха, щёчной, поднимающей и опускающей угол рта, круговой мышце рта и носовой. Изредка между симметричными нервными ветвями круговой мышцы глаза и круговой мышцы рта имеются соединительные ветви.

Краевая ветвь нижней челюсти ( R. marginalis mandibulae) направляясь кпереди, проходит вдоль края нижней челюсти и иннервирует мышцы, опускающие угол рта и нижнюю губу, подбородочную мышцу.

Шейная ветвь (R. colli) в виде 2 -3 нервов идёт позади угла нижней челюсти, подходит к подкожной мышце, иннервирует её и отдаёт ряд ветвей, соединяющихся с верхней (чувствительной) ветвью шейного сплетения.

Отогенный парез лицевого нерва

Отогенный парез лицевого нерва – парез лицевого нерва возникший в результате патологического процесса в ухе.

Этиология и патогенез q гнойный хронический (реже острый – у детей) отит; q переломы височной кости; q новообразования (опухоли уха, невринома VII пары и т. д. ); q ятрогенные парезы; q herpes zoster. q идиопатическая невропатия – паралич Белла.

Клиника Центральный парез лицевого нерва – верхние мимические мышцы не страдают, т. к. верхние ядра лицевого нерва получают двухстороннюю корковую иннервацию.

Периферический парез лицевого нерва – парез мимической мускулатуры всей соответствующей половины лица.

В зависимости от уровня поражения наблюдаются следующие симптомы: 1. Дистальнее отхождения барабанной струны в сосцевидном отделе фаллопиева канала: Двигательный паралич всех мышц на стороне заболевания лицевого нерва. Нарушение потоотделения и общей чувствительности

Переферичекий паралич лицевого нерва.

Для оценки круговой мышцы глаза: Просят зажмурить глаза: Невозможно полное смыкание век (лагофтальм – заячий глаз) Остаются видны ресницы при неполном закрытии глазной щели (симптом ресниц). При попытке зажмурить глаз, глазное яблоко отходит кверху (феномен Белла)

2. Участок лицевого нерва между местом присоединения барабанной струны к стволу лицевого нерва и отхождением п. stapedius Полный двигательный паралич. Нарушение вкусовой чувствительности на передних 2/з языка, уменьшение выделения слюны.

3. Участок между отхождением п. stapedius и коленчатым узлом. Двигательный паралич мышц лица. Отсутствие вкусовых ощущений на передних 2/з языка, уменьшение слюноотделения, расстройство слуха (гиперакузия (непереносимость громких низкочастотных звуков)

4. Область коленчатого узла Двигательный паралич мышц лица. Отсутствие вкусовых ощущений на передних. 2/з языка, уменьшение слюноотделения, нарушение слуха, сухость глаза, иногда вестибулярные расстройства

Благодарим за внимание!!! Вот как я могу, когда мои нервы в порядке!!!