Климактерический период женщины и современные возможности заместительной гормональной

Климактерический период женщины и современные возможности заместительной гормональной терапии

Стадии / номенклатура периодов жизни женщины (Междунар. ассоциация по менопаузе, 2001; www. imsociety. org/images/straw) Климактерий 65 -70 лет Репродуктивный период Менопаузальный переход Постменопауза Ранняя Терминология Ранняя Зрелая Поздняя Ранняя Поздняя 1 4 года год До конца жизни Перименопауза Продолжительность Менструальный цикл Гормоны Вариабельная Нерегулярный/ регулярный ФСГ норм Вариабельная Регулярный ФСГ Вариабельная продолжительность (отклонения > 7 дней) >2 пропущенных циклов и эпизоды аменореи (> 60 дней) ФСГ Аменорея 12 ме с Нет ФСГ Последняя менструация

Климактерический период Естественный биологический процесс Переход от периода репродукции к старости Длительный период времени Постепенное угасание функции яичников Последняя самостоятельная менструация (менопауза) Снижение уровня эстрогенов Климактерический синдром Комплекс патологических симптомов, сопровождающих климактерический период

Физиологические эффекты эстрогенов ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА ВОЛОСЫ МАТКА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ, МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ КОЖА И СЛИЗИСТЫЕ ЭСТРОГЕНЫ КОСТИ ОБМЕН ЛИПИДОВ ВЛАГАЛИЩЕ СЕРДЦЕ И СОСУДЫ МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Проявления дефицита эстрогенов

Частота и выраженность жалоб максимальна в периоды пременопаузы и ранней постменопаузы

Заместительная гормонотерапия: мнения экспертов [Для купирования климактерических жалоб] «. . . другой альтернативы, равной по эффективности ЗГТ, пока нет» 1 «ЗГТ остается золотым стандартом эффективной терапии «приливов жара» средней и тяжелой степени в период менопаузы» 2 1 2 H. P. G. Schneider. The view of the International Menopause Society on The WHI /Взгляд Международного Общества по Менопаузе на исследование «Инициатива во имя здоровья женщин» / Climacteric 2002 , Vol 5(3): 211 -216 Терапия эстрогенами и прогестагенами у женщин в пре- и постменопаузе. Заявление Североамериканского общества по менопаузе (NAMS). Menopause 2003; 10: 6 -12.

Доказанные положительные эффекты ЗГТ Лечение климактерических симптомов и улучшение качества жизни Вазомоторные симптомы Депрессия Бессонница Урогенитальная атрофия Диспареуния, сексуальность Позитивное влияние на соединительную ткань Суставная и/или мышечная боль Боли в спине Изменения кожи Атрофический ( «сухой» ) конъюнктивит Профилактика остеопороза Снижение частоты переломов позвоночника и/или шейки бедра Снижение частоты пародонтоза и, как следствие, уменьшение потери зубов Снижение частоты колоректального рака Соотношение «польза/риск» оценивается индивидуально для каждой женщины

Алгоритм назначения ЗГТ (1) § Шаг 1: определение показаний. § опрос и оценка выраженности жалоб (нейровегетативные и психоэмоциональные симптомы) § Оценка состояния урогенитального тракта § Оценка костной системы: семейные и индивидуальные факторы риска остеопороза, оценка МПКТ по денситометрии

Современные показания к ЗГТ § § § Наличие климактерических расстройств (приливы жара, потливость, бессонница, сердцебиение, слабость, раздражительность, нервозность, подавленное настроение) Атрофические изменения в урогенитальном тракте Профилактика остеопороза и переломов в период менопаузы у женщин группы риска Преждевременная менопауза. Хирургическая менопауза Европейский Экспертный Совет по Менопаузе Practical recommendations for hormone replacement therapy in peri- and postmenopause. Recommendations from an Expert Workshop 16 -17 Feb 2004. CLIMACTERIC 2004; 7: 210 -216

ЗГТ не показана: § Возраст старше 65 лет (при первичном назначении) § Исключительно для профилактики ССЗ при отсутствии климактерических расстройств § Если имеются только урогенитальные симптомы, то назначается преимущественно местная терапия (эстриол интравагинально)

Алгоритм назначения ЗГТ (2) § Шаг 2: оценка факторов риска и выявление противопоказаний § Оценка факторов риска по индивидуальному и семейному анамнезу § Анамнез по заболеваниям молочной железы § Опрос по системе гемостаза (выявление факторов риска тромбозов) § Гиперплазия эндометрия в анамнезе? § Заболевания ЖКТ? § Эндокринные заболевания? § Масса тела?

Анкета выявления риска развития тромботических осложнений • Были ли у Вас или членов Вашей семьи инсульты и/или инфаркты в молодом возрасте? • Проходили ли Вы или члены Вашей семьи тестирование на наследственную (генетическую) предрасположенность к тромбообразованию? • Было ли у Вас в анамнезе привычное невынашивание беременности и/или преждевременные роды с мертворождением? • Страдаете ли варикозным расширением вен?

Анкета выявления риска развития тромботических осложнений (продолжение) • Были ли у Вас тромботические или тромбоэмболические состояния (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легких)? • Повышалось ли у Вас давление во время беременности (нефропатия)? • Был ли у Вас период неподвижности более 24 часов за последние две недели (болезнь, травма)? • Больны ли Вы раком или страдали ли раком ранее? • Предстоит ли Вам в ближайшее время плановая хирургическая операция?

Алгоритм назначения ЗГТ (3) § Обследование и выявление противопоказаний § Состояние молочной железы (маммография) § Состояние эндометрия (УЗИ) § Исследование гемостаза (при выявлении факторов риска по опросу) § Специальные исследования: липиды крови, ФСГ, гормоны щитовидной железы и др. – по показаниям

Противопоказания к ЗГТ § рак молочных желез в анамнезе, в настоящее время или при подозрении на него; § эстроген-зависимые злокачественные опухоли, например, рак эндометрия или при подозрении на эту патологию; § кровотечения из половых путей неясной этиологии; § нелеченная гиперплазия эндометрия; § венозная тромбоэмболия в анамнезе или в настоящее время (тромбоз глубоких вен, легочная эмболия), § артериальная тромбоэмболическая болезнь в настоящее время или в анамнезе (например, стенокардия, инфаркт миокарда); § нелеченная артериальная гипертензия; § заболевания печени в стадии обострения; § кожная порфирия (абсолютное противопоказание).

Индивидуальная оценка соотношения польза/риск Факторы, которые должны учитываться: § Возраст женщины; § Возраст наступления менопаузы; § Продолжительность менопаузы; § В каком возрасте впервые начата ЗГТ; § Продолжительность использования ЗГТ; § Тип гормона, доза и путь введения.

Оптимальные сроки для начала ЗГТ Пременопауза и ранняя постменопауза (не позднее , чем 5 -7 лет последней менструации) – «окно терапевтических возможностей» ЗГТ РИСКИ и ПРЕИМУЩЕСТВА ЗГТ в пре- и ранней постменопаузе : § Крайне малый риск в первые 5 лет. § Незначительный сердечно-сосудистый риск до 60 лет. § Эффективное купирование менопаузальных симптомов и сохранение качества жизни. § Сохранение костной массы.

Современные принципы ЗГТ § Определение четких показаний. § Учет противопоказаний, индивидуальная оценка польза-риск § Использование только натуральных эстрогенов § Минимальные эффективные дозы, снижение дозы в постменопаузе § Индивидуальный выбор препарата § Наблюдение и консультирование

Преждевременная и хирургическая менопауза Помимо снижения качества жизни, преждевременная/хирургическая менопауза связана с повышением риска развития остеопороза и ишемической болезни сердца даже при отсутствии проявлений КС. Женщины этой группы должны получать ЗГТ как минимум до среднего возраста наступления менопаузы (51 год).

Необходимость назначения ЗГТ обусловлена следующим: ЗГТ предупреждает или купирует нейро-вегетативные и психоэмоциональные проявления постовариэктомического синдрома, сохраняет качество жизни; ЗГТ обеспечивает костно-протективный (антиостеопоретический) эффект; ЗГТ снижает вероятность возникновения обменноэндокринных нарушений, атеросклероза и метаболического менопаузального синдрома; ЗГТ предотвращает атрофию кожи и слизистых и урогенитальные нарушения.

Сроки начала и длительность ЗГТ при хирургической менопаузе Начало ЗГТ - на 10 -14 день после операции, но не ранее, чем получено гистологическое заключение Продолжительность ЗГТ – не менее 5 -7 лет, возможно до возраста естественной менопаузы. Вопрос о длительности терапии решается совместно с пациенткой. Для более молодых женщин в первые годы после операции могут потребоваться более высокие или стандартные дозы эстрогенов (2 мг/сут). С течением времени рекомендуется снижение дозы гормонов и переход с циклического на непрерывный комбинированный режим терапии.

Выбор схемы терапии при хирургической менопаузе

ОСОБЕННОСТИ ЗГТ ПРИ НЕКОТОРЫХ ФОРМАХ ПЕРВИЧНОЙ АМЕНОРЕИ Синдром Шерешевского-Тернера 1 -й этап лечения – назначение соматотропного гормона (повышение роста до 154 см) 2 -й этап (12 -13 лет) – имитация (стимуляция) полового развития: низкие дозы эстрогенов (0, 5 -1 мг эстрадиола валерата) в течение 1 -2 лет из-за опасности закрытия зон роста; - монотерапия в непрерывном режиме (растяжение цервикальной слизи - 4 -6 см, симптом «зрачка» +++, М-эхо – 6 -8 мм), затем добавление прогестагенов (циклическая терапия) для получения менструальноподобной реакции

ОСОБЕННОСТИ ЗГТ ПРИ НЕКОТОРЫХ ФОРМАХ ПЕРВИЧНОЙ АМЕНОРЕИ При тестикулярной феминизации (отсутствие матки) проводят монотерапию эстрогенами (Прогинова, Климара) ЗГТ назначается только после удаления тестикул (!) Как и при других формах первичного гипогонадизма ЗГТ проводится длительно - до возраста естественной менопаузы

ОСОБЕННОСТИ ЗГТ ПРИ НЕКОТОРЫХ ФОРМАХ ПЕРВИЧНОЙ АМЕНОРЕИ При чистой дисгенезии гонад (при кариотипе ХУ только после удаления гонад!) и гипогонадотропной аменорее на первом этапе нередко также необходима монотерапия эстрогенами до создания необходимого уровня эстрогенной насыщенности (размеры матки, толщина эндометрия, симптом «зрачка» и др. ), затем добавление прогестагенов менструально-подобной реакции (МПР) После появления закономерной МПР продолжить циклический режим ЗГТ (Климонорм)

Гипергонадотропная аменорея РЕЗИСТЕНТНЫЕ ЯИЧНИКИ (СИНДРОМ СЭВИДЖА) В яичниках жизнеспособные фолликулы, не чувствительные к ГТ У 10 -30% женщин наличие антител, блокирующих рецепторы к ГТ в фолликулах Сопутствующие аутоиммунные заболевания (тиреоидит, миастения, красная волчанка, ревматоидный артрит, тромбоцитопеническая пурпура и др. ) Медикаментозное восстановление репродуктивной функции маловероятно – ЗГТ до возраста естественной менопаузы

Гипергонадотропная аменорея СИНДРОМ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ИСТОЩЕНИЯ ЯИЧНИКОВ Прекращение менструаций у женщин моложе 37 лет с предшествующей нормальной менструальной и репродуктивной функцией Появление климактерических симптомов Неблагоприятная наследственность, но чаще влияние средовых факторов Высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза – необходима ЗГТ Критерии диагноза: § Аменорея в течение не менее 6 -ти месяцев § Гипотрофия матки, отсутствие фолликулов в яичниках § двухкратное определение повышенного уровня ФСГ > 30 МЕ/л (исследование с интервалом в 6 -8 недель)

ЗГТ при аменорее и риск беременности При синдроме резистентных яичников и истощения яичников вероятность наступления беременности крайне мала (однако, не равна 0!) и то только у женщин моложе 50 лет и при сроке менопаузы менее 2 лет Поэтому у женщин моложе 50 лет с преждевременной менопаузой контрацепция необходима в течение 2 -х лет последней менструации. Возможные варианты: 1. ЗГТ + негормональная контрацепция 2. "Контрацепция, встроенная в режим ЗГТ": Климара + Мирена 3. Низкодозированные ОК, которые обеспечивают и замещение, и контрацепцию (в этом случае препарат для ЗГТ не назначается)

Выбор схемы терапии и индивидуальный подбор препарата

Выбор схемы терапии При наличии матки – комбинированная терапия эстроген+гестаген: § В пременопаузе – циклические препараты, имитирующие нормальный менструальный цикл. § В постменопаузе – непрерывная терапия, не дающая кровотечений; предпочтение – низким дозам эстрогенов. § При отсутствии матки – монотерапия эстрогеном – Климара (пластырь), Прогинова (таб. ), Дивигель (гель).

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЦИКЛИЧЕСКОЙ ЗГТ, зарегистрированные в России 1 -я фаза 2 -я фаза КЛИМОНОРМ (Шеринг) эстрадиола валерат 2 мг 9 таблеток эстрадиола валерат 2 мг + левоноргестрел 150 мкг 12 таблеток КЛИМЕН (Шеринг ) эстрадиола валерат 2 мг 11 табл эстрадиола валерат 2 мг + ципротерон 1 мг 10 табл ЦИКЛО-ПРОГИНОВА эстрадиола валерат (Шеринг ) 2 мг 11 табл эстрадиола валерат 2 мг + норгестрел 0, 5 мг 10 табл ФЕМОСТОН 2/10 и 1/10 (Солвей Фарма) ДИВИНА (Орион Фарма) 17 микронизированный эстрадиол 2 или 1 мг + дидрогестерон 10 мг 14 табл эстрадиола валерат 2 мг 11 табл эстрадиола валерат 2 мг + медроксипрогестерон 10 мг 10 табл

Климонорм Двухфазный эстроген-гестагенный препарат для циклической заместительной гормональной терапии

Климонорм гестагенный компонент – левоноргестрел в дозе 150 мкг в течение 12 дней Для надежной защиты эндометрия необходим прием гестагена минимум в течение 12 -14 дней в каждом цикле. Тип гестагена также имеет значение; следует учитывать метаболические эффекты и андрогенные свойства Преимущества левоноргестрела: -имеет выраженный антипролиферативный эффект и защищает эндометрий от гиперплазии -в низкой дозе не имеет андрогенных свойств и не препятствует благоприятному влиянию эстрадиола на липидный профиль крови -усиливает антиостеопоретическое действие эстрадиола Левоноргестрел в дозе 150 мкг/сут обладает очень незначительной остаточной андрогенностью, которая проявляется, главным образом, в антидепрессивном и антиастеническом эффекте (т. е. действие на ЦНС).

Переход с циклического на непрерывный режим Рекомендуется в следующих ситуациях: возраст пациентки 50 и более лет, т. е. она, вероятнее всего, находится в постменопаузе; ИЛИ Отсутствует менструальноподобная реакция на циклическом режиме ЗГТ. Европейский Экспертный Совет по Менопаузе (CLIMACTERIC 2004; 7: 210 -216 )

Принципы ЗГТ в постменопаузе §Снижение дозы эстрогена. Стартовая доза эстрадиола – 1 мг/сут § «Метаболически нейтральный» прогестаген (например, дроспиренон)

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ НЕПРЕРЫВНОЙ ЗГТ АНЖЕЛИК (Шеринг АГ) ЭСТРОГЕН 17 эстрадиол (гемигидрат) 1 мг ГЕСТАГЕН дроспиренон 2 мг КЛИМОДИЕН (Шер. ) эстрадиола валерат 2 мг диеногест 2 мг ФЕМОСТОН 1/5 17 эстрадиол микронизированный - 1 мг дидрогестерон 5 мг (Солвей Фарма) ЛИВИАЛ (Органон) КЛИОГЕСТ (Ново-Нордиск) ПАУЗОГЕСТ НЕТ 17 - микронизированный эстрадиол 2 мг тиболон 2, 5 мг норэтистерона ацетат 1 мг (Гедеон Рихтер) ИНДИВИНА “ 1+2, 5” “ 1+5” “ 2+5” эстрадиола валерат 1 мг или 2 мг медроксипрогестерон 2, 5 мг или 5 мг

Эволюция препаратов для ЗГТ Эстрогенный компонент: 1940 -е гг, США – конъюгированные эстрогены (из мочи жеребых кобыл, Премарин) Низкодозированные эстрогены: Наст. время, Европа – натуральный 17 эстрадиол (в виде валерата или микронизированный) Эстрадиола гемигидрат 1 мг (в препарате Анжелик)

Эволюция прогестагенов для ЗГТ 70 -е гг. Медроксипрогестерон, норэтистерон Прогестагены с остаточной андрогенностью 80 -е гг. Дидрогестерон Метаболически нейтральные прогестагены 90 -е гг. Диеногест «Гибридный» прогестаген, метаболически нейтрален, антиандрогенный эффект 2000 г. Дроспиренон Метаболически нейтрален + Антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты (PARA)

ПРОГЕСТАГЕНЫ, используемые в препаратах для ЗГТ Производные тестостерона (19 -норстероиды) I Содержащие этинильную группу у С-17 эстраны норэтистерон тиболон (ливиал) гонаны норгестрел левоноргестрел II Не содержащие этинильной группы диеногест Производные прогестерона Производное спиролактона Ципротерон (ацетат) Дроспиренон Дидрогестерон Медроксипрогестерон

Schindler et al. Classification and pharmacology of progestins. Maturitas 46 S 1 (2003): 7 -16. Goerentzhlener G. Drugs of Today 2001, 37 (Suppl. C): 1 -8 Фармакологические эффекты прогестагенов Гестаген Минералокортикоидн. Антиминералокортик. Глюкокортикоидный + - (+) - + + Дроспиренон + - + - Диеногест + - - - + + - + Левоноргестрел + + - - Гестоден + (+) - - (+) 3 -кетодезогестрел + (+) - - Норгестимат + (+) - - Хлормадинон ЗГТ Антиандрогенный Ципротерон Контрацепция Андрогенный Прогестерон Контрацепция/ ЗГТ Гестагенный + - + Норэтистерон + + - - Тиболон + + - - Медроксипрог. + (+) - + Дидрогестерон + - -/(+) -

Дроспиренон Прогестаген - Антагонист Рецепторов к Альдостерону (Progestagen with Aldosterone Receptor Antagonism, PARA): § Производное спиро(но)лактона § По фармакологическим эффектам близок к естественному прогестерону § Обладает уникальным антиминералокортикоидным = антиальдостероновым эффектом (PARA) § Имеет антиандрогенный эффект

Анжелик Низкодозированный препарат с дроспиреноном для терапии климактерических расстройств и профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе

Анжелик® с дроспиреноном

Анжелик Влияние на артериальное давление у женщин с мягкой артериальной гипертензией САД – систолическое АД ДАД – диастолическое АД В исследование включались женщины с АД 140159 / 90 -99 мм рт. ст

Анжелик® с дроспиреноном Улучшает липидный профиль крови Не повышает уровень триглицеридов Archer, 2005

Патофизиологические эффекты избытка ДРОСПИРЕНОН альдостерона Бло кир ует !

Потенциальные благоприятные эффекты антагонистов альдостерона Препараты, блокирующие рецепторы к альдостерону, в т. ч. дроспиренон, могут предупреждать повреждение органов, вызванное избытком альдостерона – профилактика сердечно -сосудистых заболеваний! - Снижение систолического и диастолического давления - Предупреждение васкулярного и миокардиального фиброза - Уменьшение толщины и увеличение эластичности сосудистой стенки - Улучшение функции миокарда - Снижение смертности у пациентов с сердечной недостаточностью

Опыт применения препарата Анжелик Кафедра акушерства и гинекологии ФПКи. ППС КГМУ Группа наблюдения - 15 женщин Период наблюдения - 6 мес. Критерии включения – § менопауза 2 года § клинические проявления климактерического синдрома(психоэмоциональные, вегетососудистые, сердено-сосудистые) § АД до 160/100 мм. рт. ст.

Опыт применения препарата Анжелик Кафедра акушерства и гинекологии ФПКи. ППС КГМУ Методы исследования § Динамика ИМТ: снижение веса, в среднем, на 1, 86 кг (1 -3 кг) отмечено у трети женщин, у остальных он остался неизменным. § Биохимическое исследование крови: уровни общего холестерина и ЛПНП, особенно у женщин с исходным повышением этих показателей, имели тенеденцию к снижению. § Контроль АД: уже к 3 -му месяцу терапии отмечалось снижение систолического АД на 10 -15 мм. рт. ст. и диастолического АД – на 5 -10 мм. рт. ст.

Выводы Анжелик®высокоэффективно устраняет или уменьшает проявления КС у пациенток в постменопаузе Анжелик®не оказывает клинически значимого влияния на показатели углеводного обмена Анжелик®значительное улучшает показателей липидного обмена, отмечено снижение ОХС и ЛПНП через 6 мес приема Анжелик®приводит к снижению артериального давления, позволяя достичь его целевых уровней, и не вызывает гипотензии у пациенток в постменопаузе с нормальным уровнем АД (систолическое АД < 120 мм. рт. ст. )

ЗГТ и сердечнососудистая система в «пост-WHI» -эру

WHI Coronary Artery Calcium Study (WHI-CACS) рандомизированное контролирумое исследование Женщинам, которые в возрасте 50 -59 лет рандомизированно начали получать монотерапию эстрогенами в ходе WHI, спустя 1, 3 года после его приостановки было предложено пройти дополнительное исследование - измерение показателя кальцификации коронарных артерий с помощью скоростной (ultra-fast) коронарной компьютерной томографии. Средний возраст женщин к этому моменту составил 64, 8 года (n= 1064) J. E. Manson New Engl J Med 2007; 356: 2591 -602

WHI Coronary Artery Calcium Study (WHI-CACS) рандомизированное контролирумое исследование Определение величины отложения кальция в коронарных артериях является количественным стандартизированным неинвазивным методом определения степени развития в них атеросклероза Показатель кальцификации коррелирует с гистологическими данными и результатами коронарной ангиографии; является четким и независимым признаком развития сердечно-сосудистых заболеваний в будущем J. E. Manson New Engl J Med 2007; 356: 2591 -602

Результаты WHI Coronary Artery Calcium Study (WHI-CACS) По сравнению с группой плацебо у женщин, получавших ранее монотерапию эстрогенами, показатель кальцификации коронарных сосудов был на 30 -40% ниже (у 80% женщин, получавших терапию, в среднем, 5 лет это снижение достигало 60%), что свидетельствует о снижении частоты субклинической ИБС J. E. Manson New Engl J Med 2007; 356: 2591 -602

20 июня 2007 Заявление для прессы Гормональная терапия в постменопаузе и ИБС - истинное состояние вопроса «Выводы WHI-CACS еще раз подтверждают данные, известные уже в течение многих лет и основанные на результатах экспериментальных и наблюдательных клинических исследований, что эстрогены обладают широким спектром доказанных благоприятных метаболических и сосудистых эффектов: снижают темпы развития атеросклеротических процессов и риск коронарных осложнений при условии, что терапия начата в ранней менопаузе. Средний возраст женщин к моменту проведения КТ составил 64, 8 лет, что позволяет предложить новую "границу безопасности", с учетом возраста женщин и продолжительности терапии: можно заверить женщин, что эстрогенная терапия обладает кардиопротективным эффектом по крайней мере до 65 лет» . «Поскольку большинство женщин не начинают гормональную терапию в старшем возрасте, беспокойство о безопасности терапии вследствие возможных ее неблагоприятных эффектов на сердце в настоящее время для огромного числа пользователей гормонов не является оправданным» .

Позиция экспертной группы Международного общества по менопаузе (Симпозиум IMS декабрь 2006, Пиза, Италия) «Активация РААС под влиянием пероральных эстрогенов может наблюдаться у предрасположенных к этим изменениям лиц, что приводит к задержке жидкости, натрия и возможному повышению уровня АД. В отличии от других прогестагенов, доступных в настоящее время, дроспиренон обладает фармакологическим профилем, наиболее близким к таковому эндогенного прогестерона, особенно это касается его мощного антагонистического влияния на рецепторы к альдостерону. Благодаря антиальдостероновой активности дроспиренон противодействует задержке жидкости и натрия под влиянием эстрогенов; поэтому он способствует поддержанию устойчивого веса тела и благоприятно влияет на уровень АД у женщин в постменопаузе. Таким образом, антиальдостероновые свойства прогестерона и дроспиренона могут обеспечить дополнительные метаболические преимущества и клинические выгоды, особенно в отношении сердечнососудистой системы» . Cimacteric 2007; 10: 88 -96