Климактерические и менопаузальные расстройства Доцент ГАЙВОРОНСКИХ Дмитрий Иванович

Климактерические и менопаузальные расстройства Доцент ГАЙВОРОНСКИХ Дмитрий Иванович

Климакс • Климактерий – физиологический период, в течение которого на фоне общих возрастных изменении в организме женщины преобладают инволюционные процессы в репродуктивной системе, характеризующиеся прекращением детородной и менструальной функции. February 18 ВМА им. С. М. Кирова 2

Климактерический период Перименопауза Фертильный период Пременопауза Постменопауза Старость Менопауза February 18 ВМА им. С. М. Кирова 3

Продолжительность жизни 80 1/3 жизни проходит в менопаузе Возраст 60 Возраст менопаузы 40 20 0 1850 1900 1950 2000 Год February 18 ВМА им. С. М. Кирова 4

Гормональный профиль перименопаузы Гормональный маркер перименопаузы - повышение уровня ФСГ свыше 15 МЕ/л February 18 ВМА им. С. М. Кирова 5

Синдром дефицита эстрогенов • Возрастной – Физиологический – Патологический • Искусственный – Послеоперационный • постовариоэктомический, • постгистерэктомический – – Лучевой Медикаментозный February 18 ВМА им. С. М. Кирова 6

Мишени эстрогенов • • • February 18 Репродуктивная система Мочевыделительная система ЦНС Кровеносные сосуды Костная ткань Кожа и ее дериваты ВМА им. С. М. Кирова 7

Симптомы менопаузы Климактерический синдром Атрофия влагалищной стенки Атрофия кожи Остеопороз Атеросклероз 50 55 60 65 Лет • Ранние ( «климакс – об этом все знают» ) • Средневременные ( «об этом не говорят» ) • Поздние ( «немая эпидемия» ) February 18 ВМА им. С. М. Кирова 8

Периоды климактерия и частота жалоб February 18 ВМА им. С. М. Кирова 9

Женщины с патологические симптомами, связанными с наступлением климактерия Уролог Терапевт Эндокринолог Врачи других специальностей ГИНЕКОЛОГ February 18 ВМА им. С. М. Кирова 10

Предварительное обследование • Изучение анамнеза. • Измерение АД, роста, массы тела, выполнение ЭКГ. • Гинекологическое исследование. • Кольпоскопия, цитология влагалищного эпителия и онкоцитология. • УЗИ половых органов. February 18 ВМА им. С. М. Кирова 11

Предварительное обследование • Определение факторов свертывающей системы и липидного спектра крови. • Исследование молочных желез. • Денситометрия. February 18 ВМА им. С. М. Кирова 12

Ранние климактерические симптомы • Вегето-сосудистые – – – – приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертония, сердцебиения, кардиалгия, артралгия и миалгия; «климакс – об этом все знают» February 18 ВМА им. С. М. Кирова 13

Ранние климактерические симптомы • Эмоционально-психические – – – – раздражительность, депрессия, нарушения сна, слабость, забывчивость, невнимательность, возрастной психоз. «климакс – об этом все знают» February 18 ВМА им. С. М. Кирова 14

Модифицированный менопаузальный индекс Симптомы, баллы Нейро-вегетативные Метаболические Психоэмоциональные ММИ February 18 Степень выраженности Слабая Умеренная Тяжелая > 10 -20 21 -30 > 30 1 -7 8 -14 > 14 12 -34 35 -58 > 58 ВМА им. С. М. Кирова 15

Климактерический синдром Степень тяжести February 18 Продолжительность ВМА им. С. М. Кирова 16

Средневременные климактерические симптомы • Урогенитальные – атрофия, – опущение и выпадение половых органов, – уродинамическе нарушения; – снижение местного иммунитета; – сексуальная дисфункция. «об этом не говорят» February 18 ВМА им. С. М. Кирова 17

Распространённость урогенитальных нарушений • 50 – 55 лет – 50% • Старше 55 лет – 72% • Старше 75 лет – 80% February 18 ВМА им. С. М. Кирова 18

Атрофический вагинит Эстрогены Атрофия влагалища Гликоген Лактобациллы Молочная кислота р. Н Грамм «-» возбудители February 18 ВМА им. С. М. Кирова 19

Средневременные климактерические симптомы • Дерматологические – – сухость кожи, морщинистость кожи, ломкость ногтей, сухость и выпадение волос. «об этом не говорят» February 18 ВМА им. С. М. Кирова 20

Поздние климактерические симптомы • Обменные нарушения: – Остеопороз, – Атеросклероз • Сердечно-сосудистые заболевания – ИБС – Инсульт • Эндокринные заболевания – Гипотиреоз – Сахарный диабет 2 -го типа February 18 ВМА им. С. М. Кирова «немая эпидемия» 21

Остеопороз • Системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани, нарушением микроархитектоники кости с последующим повышением хрупкости костей и учащением риска переломов. February 18 ВМА им. С. М. Кирова 22

Патогенез эстрогендефицитного остеопороза • Повышение чувствительности к паратгормону и усиление резорбции Са • Снижение уровня кальцитонина и, соответственно, снижение всасывания Са • Повышение экскреции Са с мочой • Снижение гидроксилирования витамина D в почках • Недостаточное поступление Са в костную ткань February 18 ВМА им. С. М. Кирова 23

Клиника остеопороза • • Боли в костях Уменьшение роста Изменение осанки Ограничение двигательной активности • Потеря массы тела February 18 ВМА им. С. М. Кирова 24

Диагностика остеопороза • Изучение анамнеза • Объективное обследование • Определение минеральной плотности костной ткани Бессимптомное течение > 50% случаев February 18 ВМА им. С. М. Кирова 25

Диагностика остеопороза • Объективные данные – Снижение роста. – Кифоз. – Уменьшение расстояния между ребрами и гребнем подвздошной кости. – Складки на животе. – Болезненность при пальпации позвоночника. – Паравертебральная болезненность и напряжение мышц. February 18 ВМА им. С. М. Кирова 26

Рекомендации по денситометрии • Скрининг – МПК в любом участке скелета • У лиц в возрасте до 65 лет, приеме ГКС – МПК позвоночника и бедра • У лиц старше 65 лет – МПК проксимального отдела бедра February 18 ВМА им. С. М. Кирова 27

Исходы переломов шейки бедра • 15 -20% больных погибают в течении 6 мес после травмы • 50% больных становятся инвалидами February 18 ВМА им. С. М. Кирова 28

Биохимические изменения в менопаузе • Снижение • Повышение – Уровня ЛПВП – Секреции простациклина – Чувствительности к инсулину – Уровня ЛПНП – Уровня холестерина – Выработки тромбоксана Уменьшение числа печеночных рецепторов к ЛПНП – ведущий фактор в механизме повышения их концентрации в постменопаузе February 18 ВМА им. С. М. Кирова 29

Заболевания сердечно-сосудистой системы у лиц старше 50 лет • Риск развития ИБС у женщин – 45% • Уровень смертности – Мужчины – 53% – Женщины – 63% February 18 ВМА им. С. М. Кирова 30

× 7 Инсульт × 3 ИБС Гипертоническая болезнь Климактерический синдром February 18 ВМА им. С. М. Кирова 31

Менопаузальный метаболический синдром Гиперлипидемия Нарушение углеводного обмена Нарушение гемостаза Ожирение Гипертензия February 18 Остеопороз ВМА им. С. М. Кирова 32

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) • Патогенетическая терапия, сочетающаяся с другими лечебно-профилактическими методами и заметно повышающая их эффективность February 18 ВМА им. С. М. Кирова 33

Контингенты пациенток, нуждающихся в ЗГТ • Женщины перименопаузального возраста • Женщины старшей постменопаузальной возрастной группы с системными нарушениями. • Женщины с отягощенным соматическим статусом. • Женщины с преждевременным выключением функции яичников. February 18 ВМА им. С. М. Кирова 34

Показания к ЗГТ • • Приливы жара. Ночные поты. Депрессии. Нарушения сна. Диспареуния. Сухость во влагалище. Недержание мочи. February 18 ВМА им. С. М. Кирова 35

Показания к ЗГТ • Ишемическая болезнь сердца • Остеопороз February 18 ВМА им. С. М. Кирова 36

Фармакология ЗГТ • «Чистые» эстрогены • Комбинированная ЗГТ • STEAR – Ливиал (тиболон) February 18 ВМА им. С. М. Кирова 37

Особенности ЗГТ • Минимально активные дозировки гормонов • Натуральный характер препаратов • Комбинированный характер - сочетание эстрогенов с гестагенами February 18 ВМА им. С. М. Кирова 38

Режим приема препаратов ЗГТ • Циклический - в пременопаузальный период • Постоянный - в постменопаузу February 18 ВМА им. С. М. Кирова 39

Длительность ЗГТ • Кратковременная и средней продолжительности стратегия для устранения симптомов: – лечение на протяжении 2 -3 лет с постепенным выходом из лечебной программы при условии обратного развития симптомов; – при возобновлении симптомов после отмены ЗГТ лечение продолжают; – при желании пациентки или по показаниям лечение может быть продолжено до 3 -8 лет. • Долговременная стратегия: – принятие первоначального решения о продолжительности лечения не менее 5 -ти до 10 -ти лет. February 18 ВМА им. С. М. Кирова 40

Прекращение лечения • Возможно на фоне любого режима Условия: – постепенное снижение дозы эстрогенного компонента на протяжении нескольких месяцев; – повышение дозы прогестагенов на фоне снижения эстрогенного дозового режима. February 18 ВМА им. С. М. Кирова 41

Местная ЗГТ • Овестин содержит эстриол, действует на урогенитальный тракт. – Восстанавливает структуру слизистой влагалища и мочевого пузыря, – Препятствует развитию инфекции, – Повышает тонус мышц тазового дна, – Способствует удержанию мочи. February 18 ВМА им. С. М. Кирова 42

Динамическое наблюдение при ЗГТ • 3 – 6 месяцев: – контроль АД, гинекологический осмотр, цитология влагалищного эпителия (индекс созревания). • 6 – 12 месяцев: – УЗ-контроль малого таза (эндометрий не более 5 мм), цитология влагалищного эпителия. • 1 раз в год – Маммография, система крови. February 18 онкоцитология, биохимия, ВМА им. С. М. Кирова свертывающая 43

Исходы ЗГТ • Уменьшение урогенитальных расстройств – 72% • Коррекция вегето-сосудистых нарушений – 83% • Снижение риска – Перелома шейки бедра на 60% – Возникновения ИБС на 40% • Летального исхода от ИБС на 80% February 18 ВМА им. С. М. Кирова 44

Противопоказания к ЗГТ • • • Опухоли матки, яичников и молочных желез Маточные кровотечения неясного генеза Острый тромбофлебит Острая тромбоэмболическая болезнь Тромбоэмболические расстройства, связанные с приемом эстрогенов • Почечная и печеночная недостаточность • Тяжелые формы сахарного диабета February 18 ВМА им. С. М. Кирова 45

Фитоэстрогены • ИЗОФЛАВОНОИДЫ (гетероциклические фенолы) – – – – Соевые бобы Чечевица Гранаты Финики Семена подсолнечника Капуста Красный клевер … February 18 • ЛИГНАНЫ (дифенолы) – Злаки (пшеница, рожь) – Овощи (чеснок, морковь, картофель) – Фрукты (вишня, яблоки) – Ягоды (земляника, малина) – Орехи … ВМА им. С. М. Кирова 46

Фитоэстрогены Цимицифуга (клопогон кистевидный) February 18 Ременс, Климадинон, Альтера Плюс ВМА им. С. М. Кирова 47

Патогенетическое лечение остеопороза • Ингибиторы резорбции кости: – Эстрогены. – Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов. – Кальцитонин. – Бисфосфонаты. Цель – блокада процессов резорбции костной ткани и, одновременно, активация процессов формирования кости. February 18 ВМА им. С. М. Кирова 48

Биологические эффекты кальцитонина • Тормозит резорбцию костной ткани. • Оказывает аналгезирующий эффект при болях в костях. • Способствует репаративному формированию костей. • Увеличивает поступление кальция и фосфора в кость. 2 -3 мес. лечения, 2 -3 мес. перерыв 3 -4 курса в год February 18 ВМА им. С. М. Кирова 49

Биофосфонаты (ксифодон) • Блокируют процессы резорбции • Курс лечения 14 дней по 5 -7 мг/кг • Периодичность 1 раз в 3 мес. Передозировка – блок минерализации! February 18 ВМА им. С. М. Кирова 50

Другие препараты • Флюорид натрия (оссин) • Анаболические стероиды February 18 ВМА им. С. М. Кирова 51

Профилактика остеопороза • Полноценное питание • Физическая активность • Исключение вредных привычек (курение, кофе, алкоголь) • Поддержание регулярного менструального цикла в репродуктивном возрасте February 18 ВМА им. С. М. Кирова 52

Профилактика остеопороза • Предпочтения молочных напитков газированным • Своевременное выявление групп риска • Назначение витамина D и добавок кальция • Назначения препаратов половых гормонов February 18 ВМА им. С. М. Кирова 53

Витамин D 3 • Биологическое действие – стимуляция всасывания кальция и фосфора в кишечнике; – воздействие на процессы резорбции и формирования костной ткани посредством блокады секреции паратгормона; – увеличение концентрации кальция и фосфора в матриксе и стимулировании его созревания; – воздействие на факторы роста, что способствует повышению прочности кости. February 18 ВМА им. С. М. Кирова 54

Кальций и витамин D • Показаны для профилактики остеопороза при остеопении • Недостаточны для монотерапии February 18 ВМА им. С. М. Кирова 55

Климакс у мужчин • • • Развивается в возрасте 50 -60 лет. Менее выражен, но более продолжителен. Климактерический синдром проявляется – нейровегетативными, – сердечно-сосудистыми – гормональными расстройствами, • Основные клинические проявления – бессонница – ослабление памяти, – головокружения, обмороки, ощущения пульсации в голове, – приливы жара к голове и лицу, – боли в сердце, повышение АД – снижение либидо и потенции • Лечение – проводит андролог (уролог) – длительное применение гормональных препаратов (андрогенов) February 18 ВМА им. С. М. Кирова 56

February 18 ВМА им. С. М. Кирова 57