КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ: клиника, диагностика, лечение, профилактика Городской научно-практический

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ: клиника, диагностика, лечение, профилактика Городской научно-практический неврологический центр Мясникова Н. Г

Клещевой энцефалит l энцефалит весенне-летнего типа ( таежный) - природно-очаговая трансмиссивная острая вирусная инфекция с преимущественным поражением центральной нервной системы: отличается полиморфизмом клинических проявлений и тяжестью течения

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ l Ежегодно регистрируется до 11000 случаев заболевания в России и до 3000 случаев – в европейских странах l 46 субъектов РФ эндемичны по КЭ, в 24 зарегистрированы случаи заболевания l Заболеваемость – 2, 44 на 100 тыс. населения, в Сибирском федеральном округе – в 5 раз выше среднероссийского (Онищенко Г. Г. и др , 2007 )

Клещевой энцефалит: современное состояние проблемы l Летальность – составляет 0, 04 на 100 тыс. населения l В среднем за эпидсезон в ЛПУ по поводу укусов клещей обращается 250 тыс. человек, в Новосибирской области – 18 000 человек.

Клещевой энцефалит: современное состояние проблемы l Повсеместно наблюдается рост численности клещей в природных и антропургических очагах l Процент зараженности клещей- в Пензенской ( 29, 2%), Новгородской ( 18%) областях, в Республике Хакасия ( 17%), в Новосибирской и Ярославской областях ( 14%)

Клещевой энцефалит l Вызывается нейротропным РНК- содержащим вирусом из семейства Flaviviridae, относящимся к арбовирусам l Переносчики- клещи( Akarina) вида : l 1. Ixodes persulcatus l 2. Ixodes ricinus l 3. Dermacentor silvarum l 4. Haemophysalis concinna l 5. Haemophysalis japonica

Клещевой энцефалит l. В одном вирусофорном клеще может содержаться до 1010 вирусных частиц l Численность клещей – 50 -70 экз. на 1 км пешеходного маршрута

Клещевой энцефалит l Штаммы ВКЭ подразделяются на 3 основных генотипа: - Дальневосточный - Европейский (западный) - Сибирский

Типы эволюции вирусных популяций ВКЭ l Смена подтипов ВКЭ за 50 -60 - летний период : вытеснение дальневосточного подтипа с заменой на сибирский (> Кемеровская , Свердловская обл. ) l Устойчивая циркуляция одного сибирского подтипа с накоплением мутантных форм

Типы эволюции вирусных популяций ВКЭ l Сосуществование дальневосточного и сибирского подтипов с единым переносчиком- Ixodes persulcatus(>Ярославская и Иркутская обл. ) l Появление миксштаммов ВКЭ в очагах совместной циркуляции разных подтипов

l Природные очаги КЭ – места обитания клещей , в которых биоценотические отношения между клещами и их прокормителями(мелкие грызуны, птицы) обеспечивают непрерывное воспроизводство вируса , т. е. самостоятельное существование его популяции.

Типичное местообитание таёжного клеща Ixodes persulcatus — основного переносчика возбудителя клещевого энцефалита в Восточной Европе и Азии (на берегах Оби)

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА

Механизмы защиты Виды защиты Неспецифические Специфические Внешние барьеры Механический барьер Иммуноглобулины (кожа, слизистые Секреторный барьер оболочки) Двигательная активность Гуморальная защита Лизоцим и Иммуноглобулины лактоферрин Система комплемента Интерферон Клеточная защита Фагоцитирующие Клеточный иммунитет клетки: нейтрофильные (Т-лимфоциты и гранулоциты, макрофаги) эозинофильные гранулоциты, мононуклеарные фагоциты, натуральные киллеры

Клинические формы клещевого энцефалита 1. Лихорадочная 2. Менингеальная 3. Менингоэнцефалитическая 4. Полиоэнцефалитическая 5. Полиомиелитическая 6. Полирадикулоневритическая 7. Двухволновое течение

Лихорадочная форма l У 35 -40% больных l Заболевание протекает благоприятно l В клинике: l 1. инфекционный синдром l 2. гипертермия l Течение - 5 -10 дней l Показатели ликвора- в норме

Менингеальная форма l В 50 -60% случаев l Проявляется присоединившимся в остром периоде серозным менингитом l Гипертермия длится 6 -14 дней l Менингеальный синдром сохраняется от 8 до 35 дней l Сроки исчезновения менингеального синдрома значительно опережают санацию СМЖ l Ликвор- лимфоцитарный плеоцитоз

Очаговые формы КЭ l. У 8 -15% больных в течение первых 7 -10 дней заболевания на фоне инфекционного и менингеального синдромов развивается симптоматика очагового поражения ЦНС

Очаговые формы КЭ l В зависимости от преобладающей очаговой неврологической симптоматики выделяют разновидности: l 1. спинальная (полиомиелитическая) l 2. стволовая форма (полиоэнцефалитическая) l 3. полушарная (менингоэнцефалитическая)

Клиника очаговых форм l Наиболее типичные проявления спинальной формы - периферические парезы или параличи шейно-плечевой мускулатуры. l При стволовой форме характерны бульбарные расстройства. l Менингоэнцефалитическая форма протекает с эпилептическими припадками, психозами, центральными гемипарезами.

Клиника очаговых форм l Очаговыеформы осложняются хроническим КЭ в 10 -15% случаев l. У 5 -30 % больных с очаговыми формами наступает летальный исход

Менингоэнцефалитическая форма l Более длительный инкубационный период –до 25 дней ( в среднем 15) l Более длительный лихорадочный период- до 17 дней l Очаговые симптомы появляются на 3 -5 день болезни( чаще- центральные параличи и парезы, глазодвигательные нарушения, корковые гиперкинезы)

Полиоэнцефалитическая форма l Составляет до 2, 7% l Общеинфекционный синдром менее выражен l Чаще страдают ЧМН бульбарной группы( языкоглоточный, блуждающий, подъязычный) с поражением дорзальных ядер блуждающего нерва

Полиомиелитическая форма l Острое развитие вялых парезов мышц шеи и проксимальных отделов плечевого пояса- мышц надплечий , лопаток, верхней половины передней поверхности грудной клетки l Возможно – поражение мышц диафрагмы при заинтересованности передних рогов шейного отдела спинного мозга

Полиомиелитическая форма l Может встречаться : -нарушение болевой и температурной чувствительности по сегментарному типу - симпаталгии - вегетативно-трофические нарушения

Двухволновое течение l Наблюдается в 16 -23 % l Первая волна по клинике сходна с лихорадочной формой КЭ l Вторая волна характеризуется острым началом после периода мнимого выздоровления, чаще симптоматика тождественна менингеальной или менингоэнцефалитической формам

Дополнительные методы исследования l С первых дней заболевания у больных в периферической крови определяется лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, нарастающая СОЭ. l Проведенная в первые дни болезни люмбальная пункция, особенно при тяжелых менингеальных и очаговых формах заболевания, выявляет нейтрофильно- лимфоцитарный плеоцитоз. В дальнейшем плеоцитоз трансформируется в лимфоцитарный.

Серологические (иммунологические) исследования l Выявление нарастания титров специфических антител в крови больного от начала болезни к второй- третьей неделе заболевания. l Применяются иммуноферментиый анализ, реакция подавления гемагглютинации, реакция связывания комплемента, реакция нейтрализации.

Серологические (иммунологические) исследования l Наиболее совершенным методом является ИФА, который обеспечивает верификацию возбудителя заболевания иногда и в начале болезни с использованием обнаружения специфических иммуноглобулинов класса М.

l ПЦР-анализ вирусной РНК l Являетсясамым достоверным способом выявления хронической инфекции КЭ

Этиотропное лечение l Этиотропным лечебным эффектом обладают: -гомологичные специфические иммуноглобулины с различным уровнем титров антител к вирусу КЭ (1: 80, 1: 160, 1: 320) -поливалентные глобулины (Сандоглобулин, Интраглобин). l Дозировка препаратов осуществляется с учетом массы тела больного (0, 1 -0, 2 мл/кг в сутки в/м), l сроки наиболее рационального использования - первые 3 -4 дня болезни.

Лечение клещевого энцефалита 1. Иммуноглобулин: первые сутки - 2 раза внутримышечно по 3 мл при легком, по 6 мл- при средне тяжелом, по 12 мл- при тяжелом течении болезни; в последующие 2 дня -по 3 мл однократно.

Лечение клещевого энцефалита 2. Рибонуклеаза: 30 мг через 4 часа (развести на физ. растворе непосредственно перед в/м введением) – всего на курс 720 -900 мг.

Лечение клещевого энцефалита 3. Ингибиторы протеаз: контрикал по 20 000 ЕД 3 -4 раза в сутки, гордокс по 200 000 ЕД 3 -4 раза в сутки. 4. Введение жидкостей: трисоль, квартасоль, физиологический раствор, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин.

Лечение клещевого энцефалита 5. Симптоматическая терапия ( аскорбиновая кислота от 300 до 1000 мг в сутки, маннитол 1, 0 -1, 5 г/кг массы тела в 20% р-ре в/в в течение 10 -30 мин, НПВС, антипиретики, седативные средства)

Профилактика КЭ l Обработка природных очагов акарицидами l Ограничение доступа в очаги людей в эпидсезон КЭ l Вакцинация населения l Применение профилактических иммуноглобулинов при посещении очагов КЭ и укусах клещами.

Профилактика КЭ l Сложившееся неблагополучие по КВЭ обусловлено недостаточным объемом вакцинации и экстренной иммунопрофилактики! l Среди зарегистрированных 2460 больных КЭ только 11 % были вакцинированы (Онищенко Г. Г. и др , 2007 )

Профилактика клещевого энцефалита l 1. Активная иммунизация. Вакцина клещевого энцефалита очищенная концентрированная Курс инактивированная жидкая (Россия). вакцинации состоит из 2 в/м инъекций по 0, 5 мл с интервалом 5 или 2 мес, первая ревакцинация через 1 год, последующие — через 3 года.

Профилактика клещевого энцефалита 2. После укуса клеща - противоклещевой гамма- глобулин: взрослым по 3 мл, детям 10 -15 лет по 2 мл внутримышечно

Вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивиропанная сухая (Россия) l Показания: Профилактика клещевого энцефалита (КЭ) с 4 лет. l Противопоказания: Аллергические реакции на куриные яйца, заболевания нервной системы, сердечная недостаточность II - III ст. , ИМ или инсульт в анамнезе, заболевания эндокринной системы и крови, злокачественные новообразования.

Вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивиропанная сухая (Россия) l Побочные эффекты: l болезненность, гиперемия, инфильтрат в месте введения l гипертермия l головная боль

Вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивиропанная сухая (Россия) l Дозы и применение: По 0, 5 мл глубоко п/к или в/м двукратно с интервалом 5 - 7 мес (допустимо сокращение интервала до 2 мес). Ревакцинация однократно через 1 год, далее каждые 3 года.

FSME-Immun. Вакцина клещевого энцефалита культуральная инактивированная очищенная с адъювантом Baxter AG, Австрия) l Показания. Профилактика КЭ с 2 лет. Детям первого года жизни вакцинацию следует проводить только при чрезвычайно высоком риске заражения. l Побочные эффекты. Редко боли в мышцах и суставах, сыпь. У детей может наблюдаться повышение температуры до 38 - 40°С.

FSME-Immun Вакцина клещевого энцефалита культуральная инактивированная очищенная с адъювантом Baxter AG, Австрия) l Взаимодействие. Интервал между введением Ig против клещевого энцефалита и вакцины должен составлять не менее 4 нед. l Дозы и применение. По 0, 5 мл в/м. трехкратно (вторую прививку проводят через 1 - 3 мес после первой, третью — через 9 - 12 мес после второй). Ревакцинация через 3 года 0, 5 мл.

Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита (Россия) l Показания. Экстренная профилактика и лечение клещевого энцефалита. l Дозы и применение. С профилактической целью и после укуса клеща (не позднее 4 сут) препарат вводят в/м в дозе 0, 1 мл/кг.

FSME-bulin. Человеческий иммуноглобулин против клещевого энцефалита (Immuno AG, Австрия) l Дозы и применение. С профилактической целью вводят 0, 05 мл/кг. После укуса клеща в первые 48 ч доза составляет 0, 1 мл/кг, через 48 - 96 ч - 0, 2 мл/кг.

РИДОСТИН l Схема лечения: 8 мг в 2 мл 0, 5 % р-ра новокаина в/м, № 3, с интервалом 48 часов. l Схема для профилактики – как и для лечения (проводится после обнаружения укуса клеща). l Относительные противопоказания – заболевания печени и ЖКТ.

ЙОДАНТИПИРИН l Таблетки по 100 мг l Схема лечения: 2 дня по 9 т. в д. , 2 дня по 6 т. в д. , 5 дней по 3 т. в д. На курс 45 т. (4, 5 г. ). l Схема для профилактики: как и для лечения (проводится после обнаружения укуса клеща). l Противопоказание: гипертиреоз.

ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ l Амиотрофическая : l Синдромы: l полиомиелитический l С-м рассеянного энцефаломиелита l Энцефаломиелополимиелитический l С-м БАС

ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ l Гиперкинетическая (эпилепсия Кожевникова, миоклонус-эпилепсия). Лечение: противосудорожная терапия (клоназепам 5 мг до 3 р/ д. , карбамазепин 400 -1000 мг/с. , дозу увеличивают постепенно на 1 т. в неделю)

ВАКЦИНОТЕРАПИЯ l Первый курс – п/к по 0, 5 -1 мл трехкратно с интервалами в 5 дней. l Второй курс – через 4 -5 недель, также по 0, 5 -1 мл трехкратно, но с интервалами в 3 дня. l Третий курс – через 5 -6 месяцев, также трехкратно по 1 мл, но с интервалами в 1 день.

КОНТРОЛЬ ВАКЦИНОТЕРАПИИ l Иммунологический контроль – до и после каждого курса. Оценка: l Продолжающийся синтез Ig. M и выявление РНК вируса КЭ – неблагоприятный фактор. l Прекращение его и нарастание титра Ig. G и отсутствие в крови вируса КЭ – благоприятный фактор.

l. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !