Классы НПВП по FDA и EMEA

The American Journal of Gastroenterology (2008) 103, 2908– 2918; doi: 10. 1111/j.

Основные проблемы использования НПВП с обезболивающей целью в послеоперационном периоде

Почему не всем больным помогают все НПВП? • Треть всех пациентов

• Селективность не влияет на эффективность НПВП • Основа выбора НПВП- безопасность

Лечение НПВП-гастропатии • Эндоскопический гемостаз • Ингибиторы протонной помпы • Мизопростол

NB! Не является эффективными способами профилактики НПВП-гастропатии • Использование НПВП в

Рекомендации перед назначением НПВП • Детально информировать пациентов о потенциальных

Основа безопасного выбора НПВП • Использование оптимальных терапевтических минимальных эффективных доз

Диагностика и лечение ревматических заболеваний Национальные рекомендации Москва 2012

Ревматоидный артрит • Основное место в лечении РА занимают НПВП, простые

Анкилозирующий спондилоартрит • НПВП- препараты первой линии для терапии АС и должны быть

Псориатический артрит • НПВП- препараты, которые назначают больным с активным Пс. А

остеоартроз • НПВП применяются только в период усиления боли •

подагра • НПВП- первая линия терапии острого подагрического артрита

Общие рекомендации 1. Назначать больным с умеренными или выраженными болями,

Общие рекомендации-2 3. Предпочтительным способом использования является пероральный прием. Использование инъекционных

Общие рекомендации-3 5. Для профилактики класс-специфических осложнений определить наличие индивидуальных факторов

Общие рекомендации-4 8. При сочетании факторов риска ЖКТ и ССС целесообразны комбинации напроксен+ИПП

РА и беременность • Дебюты РА- спустя 3 -4 • Ремиссия

СКВ и беременность • Возрастает риск невынашивания беременности, внутриутробной смерти плода,

СКВ и беременность (фертильность) • Повышение активности ассоциирует со вторичной аменореей • Прием

Активация СКВ на фоне беременности • В основном высокая

Тесты оценки активности SLEDAI, SLAM не адаптированы к беременности • Дерматологические

Petri M. , Howard D. , Repke J. Frequency of lupus flares in pregnancy.

Влияние СКВ на беременность • Ассоциирует с повышением частоты материнских и плодных

• Позитивность по RoSSA, LaSSB антителам повышает риск неонотальной волчанки • Формирование

• Диспансерное наблюдение : • Осмотр беременной не реже 1 раза в

• а. КЛ, аβ 2 -ГП 1 б ВА- первый триместр, далее-

Применение препаратов во время беременности и лактации Препарат

Нестероидная противовоспалительная терапия • Нежелательно использование аспирина и любых НПВП в

Антималярийные препараты • Нет данных по неблагоприятному влиянию на фертильность •

Антималярийные препараты • Гх может быть использован постоянно на протяжении всей беременности,

Эффекты антималярийных препаратов • Иммунорегуляторный эффект (стабилизация лизосомальных мембран в

Эффекты антималярийных препаратов • Противовоспалительный эффект- воздействие на каскад арахидоновой кислоты,

глюкокортикоиды • Польза применения должна превышать риск • Высокие системные дозы(выше

глюкокортикоиды • Использование фторсодержащих ГКС (бетаметазон, дексаметазон), особенно повторных курсов

• Фторсодержание ГК(бетаметазон, дексаметазон) ограничивается теми случаями, когда необходимо достичь

ГКС и лактация • Преднизолон в малых концентрациях определяется в материнском

Применение препаратов во время беременности и лактации Препарат Беременность

Метотрексат • Не влияет на фертильность женщины, приводит к обратимой

метотрексат • FDA- категория Х • Женщины детородного возраста, которые

Лефлюномид • FDA- категория Х • Тератогенный эффект -в малых

Сульфасалазин • Нет данных по уменьшению фертильности женщин. У мужчин- олигоспермия,

Циклофосфан • Побочные эффекты алкилирующих агентов на фертильность мужчин и

Циклофосфан • Пациенты моложе 25 лет имеют очень низкую частоту

Терапевтический алгоритм для беременных с СКВ Активность СКВ Преднизолон, гидроксихлорохин

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПЕРИАПЕРАЦИОННОМУ ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

Кардиоваскулярный риск • При наличии умеренного риска- профилактическое назначение бетта- блокаторов

Профилактика инфекционных осложнений • Санация очагов инфекции

глюкокортикоиды • Минимизировать дозу в периоперационном периоде (менее 10 мг

остеопороз • 6 месяцев до эндопротезирования применение препаратов кальция и

НПВП • Эффективны для купирования боли и воспаления в

Венозные тромбозы • Перед операцией УЗДГ вен нижних конечностей, повторно-

метотрексат • Не должен отменяться в периоперационном периоде

Ингибиторы ФНО • Через 4 недели после инфузии инфликсимаба •

ритуксимаб • Операция через 6 месяцев после инфузии и через

Скачать презентацию Классы НПВП по FDA и EMEA

Клин. Фарма.ppt

Количество слайдов: 65

> Классы НПВП по FDA и EMEA Неселективные Селективные Классы НПВП по FDA и EMEA Неселективные Селективные (Н-НПВП) (С)-НПВП коксибы Диклофенак Кетопрофен ? Мелокс Целекок Напроксен Пироксикам сиб Эторикоксиб Ибупрофен Индометацин Нимесулид

> The American Journal of Gastroenterology (2008) 103, 2908– 2918; doi: 10. 1111/j. The American Journal of Gastroenterology (2008) 103, 2908– 2918; doi: 10. 1111/j. 1572 -0241. 2008. 02200. x Management of Patients on Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs: A Clinical Practice Recommendation From the First International Working Party on Gastrointestinal and Cardiovascular Effects of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Anti-platelet Agents • Назначение н-НПВП возможно пациентам с низким гастроэнтерологическим риском - отсутствием рисковых факторов (возраст старше 70 лет, наличие предшествующих заболеваний верхних отделов ЖКТ, прием ГКС, антитромботических препаратов, антикоагулянтов) • Средний риск гастроэнтерологических осложнений (1 -2 рисковых фактора) требует назначения коксиба или н-НПВП в сочетании с ИПП или мизопростолом • Высокий гастроэнтерологический риск (множественные факторы риска, осложненное течение ЯБ или прием антикоагулянтов) требует приема коксибов в сочетании с ИПП или мизопростолом • При высоком кардиоваскулярном риске ( недавнее кардиотромботическое событие в анамнезе) как препарат выбора рассматривается напроксен (в сочетании с ИПП) с оценкой необходимости приема данного класса терапии • При сочетании кардиоваскулярного и гастроэнтерологического рисков замена аспирина на клопидогрель не рекомендована • Нет обоснованного решения о тактике ведения пациентов с высоким гастроэнтерологическим и кардиоваскулярным риском. Придерживаться тактики воздержания от назначения препаратов указанных групп

> Основные проблемы использования НПВП с обезболивающей целью в послеоперационном периоде Основные проблемы использования НПВП с обезболивающей целью в послеоперационном периоде • Использование препаратов с высоким гастроэнтерологическим риском -кетопрофен -кеторолак -лорноксикам • Использование комбинаций НПВП • Превышение рекомендованных доз или использование максимально допустимых доз • Заблуждение о наличии у всех НПВП аспириноподобного эффекта

> Почему не всем больным помогают все НПВП? • Треть всех пациентов Почему не всем больным помогают все НПВП? • Треть всех пациентов будут резистентны к любому НПВП, независимо от вида • Используя четыре НПВП 98 -99% пациентов возможно найти эффективный препарат • 1% нечувствительных к НПВП пациентов требуют индивидуального подхода

> • Селективность не влияет на эффективность НПВП • Основа выбора НПВП- безопасность • Селективность не влияет на эффективность НПВП • Основа выбора НПВП- безопасность • Минимальной дозой добиться максимального эффекта • Учитывать наличие сопутствующих заболеваний

> Лечение НПВП-гастропатии • Эндоскопический гемостаз • Ингибиторы протонной помпы • Мизопростол Лечение НПВП-гастропатии • Эндоскопический гемостаз • Ингибиторы протонной помпы • Мизопростол

> NB! Не является эффективными способами профилактики НПВП-гастропатии • Использование НПВП в NB! Не является эффективными способами профилактики НПВП-гастропатии • Использование НПВП в виде свечей и инъекций • Применение Н 2 -блокаторов (ранитидин, фамотидин) • Применение антацидных препаратов (альмагель), сукралфата (вентер), пищевых продуктов ( «запивать молоком, киселем» и т. д. ), БАД

> Рекомендации перед назначением НПВП • Детально информировать пациентов о потенциальных Рекомендации перед назначением НПВП • Детально информировать пациентов о потенциальных кардиоваскулярных побочных эффектах НПВП • Избегать или назначать с особой осторожностью лицам с кардиоваскулярным риском • Проводить тщательное мониторирование кардиоваскулярных осложнений (особенно уровня АД) на протяжении всего времени приема НПВП • Не превышать рекомендуемые дозы • Учитывать при выборе препарата, что некоторые из НПВП (Напроксен 0, 5 х2 р, Целекоксиб 0, 2/сут) отличаются более высокой кардиоваскулярной безопасностью (в сравнении с диклофенаком, ибупрофеном)

> Основа безопасного выбора НПВП • Использование оптимальных терапевтических минимальных эффективных доз Основа безопасного выбора НПВП • Использование оптимальных терапевтических минимальных эффективных доз • Исключение из практики использование комбинаций НПВП • Использование парентеральных и ректальных форм лекарственного средства не изменяет риска побочных эффектов • Выбор средств с доказательно лучшей переносимостью

> Диагностика и лечение ревматических заболеваний Национальные рекомендации Москва 2012 Диагностика и лечение ревматических заболеваний Национальные рекомендации Москва 2012

> Ревматоидный артрит • Основное место в лечении РА занимают НПВП, простые Ревматоидный артрит • Основное место в лечении РА занимают НПВП, простые анальгетики, БПВП, генно-инженерные биологические препараты, ГКС (уровень доказательности А) • НПВП оказывают хороший симптоматический эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов, прогноз заболевания, могут вызвать тяжелые нежелательные реакции со стороны ЖКТ и КВ (А). Для снижения риска НР применение НПВП при РА должно быть максимально ограничено

>Анкилозирующий спондилоартрит • НПВП- препараты первой линии для терапии АС и должны быть Анкилозирующий спондилоартрит • НПВП- препараты первой линии для терапии АС и должны быть назначены сразу после установления диагноза • У пациентов с персистирующей активностью АС терапия НПВП должна быть длительной • Эффективность (обезболивающий эффект) является дозозависимой • Непрерывный прием НПВП замедляет прогрессирование АС • При назначении НПВП необходимо учитывать кардиоваскулярный риск, наличие желудочно- кишечных заболеваний и заболеваний почек

> Псориатический артрит • НПВП- препараты, которые назначают больным с активным Пс. А Псориатический артрит • НПВП- препараты, которые назначают больным с активным Пс. А • Прием НПВП способствует уменьшению выраженности симптомов артрита, но не влияет на прогрессирование деструкции и проогноз Пс. А, может сопровождаться осложнениями • При назначении НПВП необходимо учитывать наличие коморбидных состояний (А)

> остеоартроз • НПВП применяются только в период усиления боли • остеоартроз • НПВП применяются только в период усиления боли • При слабых и умеренных болях без признаков воспаления назначается парацетамол в минимальной эффективной дозе, не более 3, 0 г/сут • НПВП- в случае неэффективности парацетамола или сильной боли • Назначаются в минимальной дозе на минимально короткие сроки с оценкой рисков

> подагра • НПВП- первая линия терапии острого подагрического артрита подагра • НПВП- первая линия терапии острого подагрического артрита ( с учетом индивидуального риска)

> Общие рекомендации 1. Назначать больным с умеренными или выраженными болями, Общие рекомендации 1. Назначать больным с умеренными или выраженными болями, связанными с поражением суставов, позвоночника, околосуставных мягких тканей в случае неэффективности парацетамола и отсутствия явных противопоказаний 2. Назначать в минимальной эффективной дозе с учетом риска побочных эффектов. Длительность определяется необходимостью контролирования симптомов заболевания

> Общие рекомендации-2 3. Предпочтительным способом использования является пероральный прием. Использование инъекционных Общие рекомендации-2 3. Предпочтительным способом использования является пероральный прием. Использование инъекционных форм- только для купирования острой боли 1 -2 дня 4. Ректальные свечи не снижают рисков ЖКТ осложнений

> Общие рекомендации-3 5. Для профилактики класс-специфических осложнений определить наличие индивидуальных факторов Общие рекомендации-3 5. Для профилактики класс-специфических осложнений определить наличие индивидуальных факторов риска 6. При наличии риска ЖКТ-осложнений следует использовать а-НПВП (А) или н-НПВП с ИПП(А) 7. При умеренном ССС-риске использовать с-НПВП в сочетании с низкими дозами аспирина, при высоком риске –напроксен с аспирином (А) или целекоксиб с аспирином, при максимальном риске любые НПВП противопоказаны

> Общие рекомендации-4 8. При сочетании факторов риска ЖКТ и ССС целесообразны комбинации напроксен+ИПП Общие рекомендации-4 8. При сочетании факторов риска ЖКТ и ССС целесообразны комбинации напроксен+ИПП или целекоксиб+аспирин+ИПП(В) 9. Больные должны быть информированы о возможных осложнениях и необходимости контроля. Отказаться от бесконтрольного повышения дозы и комбинаций 10. Каждые 3 месяца контролировать каждые 3 месяца гемоглобин, АЛТ. При каждом осмотре оценивать АД

> РА и беременность • Дебюты РА- спустя 3 -4 • Ремиссия РА и беременность • Дебюты РА- спустя 3 -4 • Ремиссия в период месяца после родов беременности • Позитивный РФ во начинается в I триместре время беременности- • Рецидив активности- предиктор через 3 -4 месяца после формирования РА родов • Наличие HLA-DRB 1, DQA 1, DQB 1 ассоциирует с хорошим исходом беременности

> СКВ и беременность • Возрастает риск невынашивания беременности, внутриутробной смерти плода, СКВ и беременность • Возрастает риск невынашивания беременности, внутриутробной смерти плода, преждевременных родов • Активация заболевания в период беременности • Использование оральных контрацептивов сокращает продолжительность жизни больных СКВ • Риск обострения максимален у пациенток, ведение беременности и родов у которых контролировалось использованием эстрогенсодаржащих препаратов теория гиперэстрогении и синтеза активных метаболитов эстрогенов

>СКВ и беременность (фертильность) • Повышение активности ассоциирует со вторичной аменореей • Прием СКВ и беременность (фертильность) • Повышение активности ассоциирует со вторичной аменореей • Прием высоких доз ГКС способствует нерегулярности овариального цикла • Прием алкилирующих цитостатиков способствует нарушению и угнетению функции гонад

> Активация СКВ на фоне беременности • В основном высокая Активация СКВ на фоне беременности • В основном высокая активность формируется во II -III триместе беременности • Активность СКВ ухудшает течение беременности • В результате повышенной проницаемости плаценты для аутоантител плод подвергается риску развития неонатальной волчанки

> Тесты оценки активности SLEDAI, SLAM не адаптированы к беременности • Дерматологические Тесты оценки активности SLEDAI, SLAM не адаптированы к беременности • Дерматологические • Анемия проявления • Алопеция • Артрит • Фациальная или • Лихорадка, не пальмарная эритема обусловленная • Артралгии инфекцией • Мышечно-скелетные • Лимфоаденопатия боли • Лейкопения • Гипокомплементемия • Повышение титров DNA -Тромбоцитопения -Протеинурия

>Petri M. , Howard D. , Repke J. Frequency of lupus flares in pregnancy. Petri M. , Howard D. , Repke J. Frequency of lupus flares in pregnancy. Arthritis. Rheum. -1991; 34: 1538 -1545 • В исследование включены 53 беременных и 78 небеременных больных СКВ • Тяжелые обострения в период беременности регистрировались в 60% случаев • Обострение сопровождалось активным нефритом с нарушением ренальной функции • В первом триместре у части пациенток впервые выявлялся нефрит, что ограничивало нормальное течение беременности • Артериальная гипертензия в ряде случаев формировала преэклампсию, особенно в I и III триместрах • АГ и преэклампсия повышали риск прерывания беременности и гибели плода

> Влияние СКВ на беременность • Ассоциирует с повышением частоты материнских и плодных Влияние СКВ на беременность • Ассоциирует с повышением частоты материнских и плодных осложнений • Преждевременные роды могут достигать 55% до 37 недели беременности • Повышение частоты мертворождения, недоношенности, выкидышей, внутриутробной задержки развития плода ( максимально при наличии нефрита при зачатии, артериальной гипертензии, позитивности по а ФЛ)

> • Позитивность по RoSSA, LaSSB антителам повышает риск неонотальной волчанки • Формирование • Позитивность по RoSSA, LaSSB антителам повышает риск неонотальной волчанки • Формирование и вынашивание беременности можно разрешить при клинической ремиссии или минимальной клинико-иммунологической активности СКВ, сохраняющейся не менее 6 мес до зачатия, при отсутствии симптомов функциональной недостаточности любого органа или системы

> • Диспансерное наблюдение : • Осмотр беременной не реже 1 раза в • Диспансерное наблюдение : • Осмотр беременной не реже 1 раза в 3 месяца беременности и первые три месяца после родов ( для беременных группы повышенного риска- более частые осмотры) • Обследование: ОАК, ОАМ, суточная протеинурия, клубочковая фильтрация , АЛТ, АСТ, креатинин, общий белок, глюкоза • ат. ДНК, Sm, АНА, комплемент- при каждом обследовании • Ro, La- в первом триместре, далее- по показаниям

> • а. КЛ, аβ 2 -ГП 1 б ВА- первый триместр, далее- • а. КЛ, аβ 2 -ГП 1 б ВА- первый триместр, далее- по показаниям • Гемостазиограмма, Д-димер • ЭКГ, Эхо. КГ ( первый триместр, далее- по показаниям) • УЗИ плода- в каждом триместре беременности. Допплерометрическое исследование маточно- и фетоплацентарного кровотоков- после 20 недели гестации ( особенно при АФС)

> Применение препаратов во время беременности и лактации Препарат Применение препаратов во время беременности и лактации Препарат Беременность Лактация НПВП Разрешены (до 32 недель) Разрешены Аминохинолиновые Разрешены. Разрешены препараты Не повышают частоту врожденных дефектов у детей (в том числе ретино- и ототоксичность) Гепарин, низкие дозы Разрешены Разрешены ацетилсалициловой кислоты

> Нестероидная противовоспалительная терапия • Нежелательно использование аспирина и любых НПВП в Нестероидная противовоспалительная терапия • Нежелательно использование аспирина и любых НПВП в последнем триместре беременности в связи с риском преждевременного закрытия артериального протока у плода и стойкой легочной гипертензии • Использование аспирина в низких дозах безопасно • Использование аспирина в аналгетических дозах снижает агрегацию тромбоцитов и вызывает риск геморрагий, кровотечения.

> Антималярийные препараты • Нет данных по неблагоприятному влиянию на фертильность • Антималярийные препараты • Нет данных по неблагоприятному влиянию на фертильность • Хлорохин и гидроксихлорохин отнесены FDA к категории С у беременных женщин • Гх не проходит через плаценту • Нет данных об аномалиях развития при использовании Гх во время беременности • Квинакрин не использовался во время беременности в связи с его потенциальной мутагенностью.

> Антималярийные препараты • Гх может быть использован постоянно на протяжении всей беременности, Антималярийные препараты • Гх может быть использован постоянно на протяжении всей беременности, особенно при СКВ, когда прерывание беременности грозит серьезными осложнениями для матери • Гх обнаружен в малых концентрациях в молоке матери, но ААР установила возможность использования Гх в период грудного вскармливания.

> Эффекты антималярийных препаратов • Иммунорегуляторный эффект (стабилизация лизосомальных мембран в Эффекты антималярийных препаратов • Иммунорегуляторный эффект (стабилизация лизосомальных мембран в цитоплазматических везикулах, облегчение презентации антигена, ингибирование клеточно-медиаторной цитотоксичности) • Ингибирование эффектов провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, IFN-γ, TNF-α) • Дисрегуляция апоптоза, ингибирование пролиферации, активности натуральных киллеров

> Эффекты антималярийных препаратов • Противовоспалительный эффект- воздействие на каскад арахидоновой кислоты, Эффекты антималярийных препаратов • Противовоспалительный эффект- воздействие на каскад арахидоновой кислоты, дисрегуляция фосфолипаз А 2 и С, регулирующих продукцию простагландинов и липидных пероксидаз • Антитромботический эффект – ингибиция адгезии, агрегации • Нормализация липидного профиля- снижение общего холестерина, триглицеридов, ЛНП, особенно у пациентов с сопутствующей терапией ГКС • Снижение уровня глюкозы в плазме- ингибирование деградации инсулина в аппарате Гольджи

> Применение препаратов во время беременности и лактации Препарат Применение препаратов во время беременности и лактации Препарат Беременность Лактация Глюкокортикоиды Разрешены (при дозе <7, 5 мг/день Разрешены негативное влияние на мать минимально, при дозах > 20 мг повышается частота преждевременных родов. У детей могут вызывать супрессию надпочечников, врожденные катаракты, ЦМВ-инфекцию) Циклоспорин, Разрешены. Доза азатиоприна во время Данные азатиоприн беременности не должна превышать 1, 5 -2 противоречивы мг/кг/день. Азатиоприн может вызывать супрессию костного мозга и иммунной системы у плода. Терапия Цс. А повышает риск преждевременных родов и низкого веса плода

> глюкокортикоиды • Польза применения должна превышать риск • Высокие системные дозы(выше глюкокортикоиды • Польза применения должна превышать риск • Высокие системные дозы(выше 10 мг в сутки) могут вызывать угнетение функции надпочечников у плода и новорожденного • Подавление активности аутоиммунного воспаления с использованием ГКС (преднизолон, метилпреднизолон)- наиболее безопасный способ в период беременности и лактации

> глюкокортикоиды • Использование фторсодержащих ГКС (бетаметазон, дексаметазон), особенно повторных курсов глюкокортикоиды • Использование фторсодержащих ГКС (бетаметазон, дексаметазон), особенно повторных курсов и высоких доз, влияет на органичение роста плода и его психомотрное развитие • В первом триместре необходимо избегать высоких доз ГКС (1 -2 мгкг веса в эквиваленте преднизолона)- повышается риск формирования порока незаращения твердого неба

> • Фторсодержание ГК(бетаметазон, дексаметазон) ограничивается теми случаями, когда необходимо достичь • Фторсодержание ГК(бетаметазон, дексаметазон) ограничивается теми случаями, когда необходимо достичь повышенной концентрации ГК в кровотоке плода

> ГКС и лактация • Преднизолон в малых концентрациях определяется в материнском ГКС и лактация • Преднизолон в малых концентрациях определяется в материнском молоке • Необходимость использования матерью ГКС не рассматривается как противопоказание к грудному вскармливанию и определяется как безопасное для младенца • Рекомендовано ограничить кормление грудью в течение четырех часов после приема преднизолона

> Применение препаратов во время беременности и лактации Препарат Беременность Применение препаратов во время беременности и лактации Препарат Беременность Лактация ММФ, Не разрешены (ЦФ – врожденные аномалии, Не разрешены Метотрексат, внутриутробная задержка роста, Циклофосфамид, мертворождения; метотрексат – врожденные аномалии, спонтанные аборты; ММФ – спонтанные аборты Варфарин Не разрешен в связи с тератогенностью Разрешен (однако при необходимости может с осторожностью назначаться после первого триместра беременности)

> Метотрексат • Не влияет на фертильность женщины, приводит к обратимой Метотрексат • Не влияет на фертильность женщины, приводит к обратимой стерильности мужчин • Мужчины и женщины должны отметить Мт за 3 мес до попытки планирования беременности (Мт обладает длительным периодом полувыведения и высокой внутрипеченочной концентрацией). Назначение фолиевой кислоты уменьшает депонирование Мт

> метотрексат • FDA- категория Х • Женщины детородного возраста, которые метотрексат • FDA- категория Х • Женщины детородного возраста, которые рассматриваются в качестве кандидатов для терапии Мт, должны учитывать высокий тератогенный риск и иметь эффективную контрацепцию до начала терапии • Тератогенные эффекты- токсически индуцированные внутриутробные аномалии, включая аминоптериновый синдром (множественные краниофациальные аномалии, аномалии конечностей и ЦНС), выкидыши • Мт в высоких дозах (1 мгкг веса) эффективно вызывает аборт • Мт запрещен к использованию во время лактации

> Лефлюномид • FDA- категория Х • Тератогенный эффект -в малых Лефлюномид • FDA- категория Х • Тератогенный эффект -в малых дозах • Женщины детородного возраста должны эффективно предохраняться • Объем экскреции в молоке неизвестен • Активный метаболит Лф А 771726 может накапливаться в костной ткани и сохраняться там годами, но в основном находится в энтерогепатотропной циркуляции • Элиминация включает использование холестирамина в течение 11 дней (8 г 3 раза в день), далее- предохранение в течение трех циклов. Для мужчин- те же рекомендации. Плазменный уровень Лф должен быть ниже 0, 02 мгл

> Сульфасалазин • Нет данных по уменьшению фертильности женщин. У мужчин- олигоспермия, Сульфасалазин • Нет данных по уменьшению фертильности женщин. У мужчин- олигоспермия, изменение морфологии спермы, которая нормализуется через 2 -3 месяца после отмены препарата • FDA- категория В, С при беременности • ААР оценивает СС как препарат, который можно использовать при лактации в случае необходимости приема

> Циклофосфан • Побочные эффекты алкилирующих агентов на фертильность мужчин и Циклофосфан • Побочные эффекты алкилирующих агентов на фертильность мужчин и женщин прослежены в терапии опухолей • Цф обладает достоверной токсичностью для гонад • Риск преждевременного прекращения цикла у женщин составляет 11 -59% • Риск овариального повреждения повышает парентаральный Цф в сравнении с оральной формой • Риск повышается с увеличением кумулятивной дозы.

> Циклофосфан • Пациенты моложе 25 лет имеют очень низкую частоту Циклофосфан • Пациенты моложе 25 лет имеют очень низкую частоту овариальных нарушений после 6 пульсов Цф, тогда как пациенты старше 31 года, перенесшие 15 -24 пульса в 100% имеют нарушения овариальной функции • У мужчин, перенесших пульс-терапию алкилирующими агентами частота азооспермии 50 -90%

> Терапевтический алгоритм для беременных с СКВ Активность СКВ Преднизолон, гидроксихлорохин Терапевтический алгоритм для беременных с СКВ Активность СКВ Преднизолон, гидроксихлорохин Другие препараты доза нет Необязательно Продолжитьь, ести - принимался до беременности низкая ≤ 10 мг/сут да - умеренная 10 -30 мг/сут да Азатиоприн в/в иммуноглобулин высокая До 1 мг/кг/сут да Азатиоприн Пульс-терапия в/в иммуноглобулин Циклофосфамид во II, III триместрах

>ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПЕРИАПЕРАЦИОННОМУ ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПЕРИАПЕРАЦИОННОМУ ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

> Кардиоваскулярный риск • При наличии умеренного риска- профилактическое назначение бетта- блокаторов Кардиоваскулярный риск • При наличии умеренного риска- профилактическое назначение бетта- блокаторов

> Профилактика инфекционных осложнений • Санация очагов инфекции Профилактика инфекционных осложнений • Санация очагов инфекции

> глюкокортикоиды • Минимизировать дозу в периоперационном периоде (менее 10 мг глюкокортикоиды • Минимизировать дозу в периоперационном периоде (менее 10 мг в сутки)

> остеопороз • 6 месяцев до эндопротезирования применение препаратов кальция и остеопороз • 6 месяцев до эндопротезирования применение препаратов кальция и витамина Д 3 и продолжение их приема не менее 1 года после операции • Бисфосфонаты- через 90 дней после оперативного лечения

> НПВП • Эффективны для купирования боли и воспаления в НПВП • Эффективны для купирования боли и воспаления в периоперационном периоде. При низком риске сердечно-сосудистых осложнений отменить за 7 -10 дней до операции

> Венозные тромбозы • Перед операцией УЗДГ вен нижних конечностей, повторно- Венозные тромбозы • Перед операцией УЗДГ вен нижних конечностей, повторно- перед «вертикализацией» пациента после операции и перед выпиской из стационара • Ранняя активизация больного, компрессионный трикотаж 60 -90 дней со дня операции • Прадакса 1 -я доза 110 мг через 1 -4 часа после операции, со 2 -х суток 220 мг 1 раз в день- 35 дней ( у лиц старше 75 лет- 150 мг 1 раз в день)

> метотрексат • Не должен отменяться в периоперационном периоде метотрексат • Не должен отменяться в периоперационном периоде

> Ингибиторы ФНО • Через 4 недели после инфузии инфликсимаба • Ингибиторы ФНО • Через 4 недели после инфузии инфликсимаба • Через 2 недели после введения адалимумаба, этанерцепта, голимумаба, возобновить через 4 недели после операции ( при отсутствии осложнений)

> ритуксимаб • Операция через 6 месяцев после инфузии и через ритуксимаб • Операция через 6 месяцев после инфузии и через 4 недели после операции