Классификация Tile 1980 n n n n Тип

Скачать презентацию Классификация Tile 1980 n n n n Тип

Презентация ФУВ таз.pptx

Количество слайдов: 124

Классификация Tile (1980) n n n n Тип А. Стабильные А 1 – переломы без смещения тазового кольца А 2 – переломы с минимальным смещением кольца таза Тип В. Ротационно нестабильные, вертикально стабильные В 1 – типа “открытая книга” В 2 - от односторонней наружной компрессии В 3 – от двусторонней наружной компрессии Тип С. Ротационно и вертикально нестабильные С 1 - односторонние С 2 – двусторонние С 3 – сочетанные с переломами вертлужной впадины.

Классификация Young и Burgess LC 21

Статистика повреждений таза n Дорожно-транспортные происшествия (ДТП) – 59, 8% n Тазовое кольцо(ТК) – 60, 7% n Вертлужная впадина(ВВ) – 32, 2% n ТК+ВВ – 7, 1%

Характер повреждений таза среди участников ДТП Участники ДТП Тазовое кольцо (ТК) Вертлужная ТК+ВВ впадина (ВВ) Пешеходы 69, 9% 22, 1% 8, 0% Водители 37, 4% 55, 1% 7, 5% Пассажиры 63, 0% 31, 5% 5, 5% Мототравма 100% - - Переезд автомобилем 66, 7% - 33, 3%

Повреждение таза у пешехода

Больная Р. 18 лет 61 В 2. 2. Пешеход.

Больной П. 49 лет 61 В 1. 1. Пешеход.

Повреждение ВВ у пешехода

Больной Ш. 31 год. 62 С 2. 2. Пешеход.

Больная Б. 24 года 61 В 2. 3 62 А 2. 1

Салонная травма таза

Водители

Больной Я. 46 лет 61 В 1. 1, 62 В 1. 2. Водитель.

Пассажиры

Больная Ф. 18 лет 61 С 2. 3. Пассажир.

Мототравма

Больная С. 15 лет 61 В 3. 1

Переезд области таза

Больная П. 36 лет 61 В 3. 2. Переезд автомобилем.

Механизм повреждений Удар - 86% Сдавление - 10% Переезд - 4% 47

Рентгенограмма в прямой проекции 1. Передний край впадины 2. Задний край впадины 3. Подвздошногребешковая лини 4. Подвздошноседалищная линия 5. Крыша впадины 6. Фигуры слезы 48

Рентгенодиагностика • Если имеется повреждение тазового кольца в одном месте – надо искать второй компонент разрыва «бублика» . • Такими кольцами в тазу являются так же запирательные отверстия – не может быть единичного перелома со смещением одной седалищной или лонной костей. • От 10 до 49% повреждений заднего полукольца таза остаются нераспознанными на Rg в переднезадней проекции • Если второй компонент повреждения не выявляется на одной проекции, значит, для его обнаружения требуется более качественный снимок, дополнительная проекция или компьютерная томография. 49

Рентгенодиагностика inlet outlet Judet view 50

R-диагностика: inlet - “вход в таз” n Диагностика повреждений заднего полукольца таза n Переломы крестца, вывихи в крестцовоподвздошном сочленении n Смещение крестца n Ротационные повреждения

R-диагностика: outlet - “выход из таза” n Истинная переднезадняя проекция крестца n Смещение фрагментов крестца в краниальном направлении n Высота стояния подвздошных костей

n n Компьютерная томография Выполняется при любом подозрении на повреждение тазового кольца Полная диагностика всех очагов повреждения

3 -D компьютерная томография n n n Точная пространственная диагностика сложных повреждений Помогает составить план хирургического вмешательства Не является альтернативой стандартным рентгеновским проекциям

Клиническая картина ü Вынужденное положение больного ü Боль Симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей. Симптом Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости за передне-верхние ости. 55

Клиническая картина ü Симптом Гориневской ( «прилипшей пятки» ): больные не могут поднять вытянутую ногу, подтягивают ее к туловищу. ü Обнаружение осаднений, кровоподтеков и гематом. ü Симптом Десто: поверхностная гематома над паховой связкой ü Следы крови или кровотечение из заднего прохода или влагалища ü Симптом Эрла: обнаружение гематомы, болезненной линии перелома или костного выступа при ректальном исследовании. 56

Особенности сочетанной травмы таза внутритазовые очаги n n ВНЕТАЗОВЫЕ ОЧАГИ Монофокальные – 29, 4% Полифокальные – 70, 2% Массивные внутри тазовые кровотечения – 37, 5% Профузные кровотечения– 18, 1% Моносистемные повреждения внутренних органов – 32, 5% n Полисистемные повреждения внутренних органов + повреждения скелета – 67, 5%

Сочетанные повреждения таза. n n n n n Внутритазовое кровотечение Повреждение нервных структур Повреждение органов малого таза Разрывы промежности Тяжелая ЧМТ Травма органов грудной клетки Повреждения паренхиматозных органов Повреждение полых органов Другие повреждения скелета

Структура повреждений органов живота и малого таза n n Повреждения урогенитального тракта (58 пациентов) - Разрывы почки - 2 - Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря 32 - Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря 7 -1 - Повреждения мембранозного отдела уретры 6 -1 а) изолированные разрывы уретры -5 б) сочетании с повреждением мочевого пузыря 11 - Раны влагалища -4 Раны промежности и разрывы прямой кишки /3 -6 Повреждения органов брюшной полости (26 пациентов) - паренхиматозные органы - 11 - полые органы - 12 - поджелудочная железа -3 Синдром. Morel Levalle -7

Обязательные диагностические мероприятия n Рентгенография + КТ: Череп Шея Грудная клетка Живот Таз Тотальная КТ (Pan CT Scan) n Лабораторная диагностика: Hb, кислотно-щелочной баланс n УЗИ Цистография Per rectum Эндоскопия n n n n n

Диагностика повреждений тазового кольца § Экстренное выявление всех очагов повреждения внутри- и вне тазовой локализации § Активное выявление и исключение продолжающегося кровотечения в определенных очагах повреждений § Структурно-функциональный анализ повреждений тазового кольца

Структурно-функциональный анализ повреждений тазового кольца Точная R-диагностика повреждений n Классификация n Определение фокуса нестабильности n

Точная R-диагностика повреждений R-графия в передне-задней проекции В сочетании с цистографией

Летальность при травме таза 13, 4% Основная причина смерти кровопотеря Частота неудовлетворительных результатов при травме таза и вертлужной вп составляет - 40%. 20 Основными обстоятельствами травмы таза являются ДТП Переломы костей таза составляют 1, 7% - 4% от всех переломов скелета n У больных с политравмой переломы таза встречаются 18%. в Уральский НИИ травматологии и ортопедии Республиканский Центр повреждений таза

Принципы лечения на догоспитальном этапе • Адекватная транспортная иммобилизация • Активное проведение противошоковой терапии механическая нестабильность гемодинамики • компрессия и устранение смещения • уменьшение внутритазового пространства • снижение кровопотери вследствие эффекта тампонады костных структур таза 65

Степень кровоснабжения основные источники кровотечения – сосуды пресакрального и предпузырного сплетений и поврежденные участки кости

Транспортная иммобилизация Армейские противошоковые штаны MAST Тазовые бандажи 67

ЗА! n n n Тазовый пояс Пневмобандаж Создает компрессию и иммобилизацю таза Не ограничивает доступ к пациенту Накладывается быстро Биомеханически и клинически эффективен Портативный Универсальный

Тазовый пояс Пневмобандаж Против! n n Создает временную фиксацию (до 12 часов) Ограничивает доступ к тазу Не может быть средством постоянной фиксации Не исключен риск развития компартментсиндрома

Противошоковые мероприятия üСтруйные внутривенные вливания кристаллоидных и коллоидных растворов ü Новокаиновые внутритазовые блокады по Школьникову-Селиванову ü Гемотрансфузия ü Иммобилизация переломов Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову 70

Многоэтапная хирургическая тактика I этап – неотложная стабилизация и репозиция при необходимости; II этап – интенсивная терапия до стабилизации общего состояния; III этап – внутренняя фиксация переломов костей таза с целью точного восстановления анатомоморфологической структуры 71

Cтабилизация тазового кольца Механическая нестабильность Нестабильность гемодинамики

Цели экстренной стабилизации n n n Компрессия и устранение смещений Уменьшение внутритазового пространства Снижение кровопотери вследствие эффекта тампонады костных структур таза

Показания к экстренной стабилизации тазового кольца n Нестабильные повреждения таза вертикальная нестабильность n тип С, Частично стабильные повреждения таза с увеличением общего объема таза тип В 1, ротационная нестабильность, «открытая книга» n Частично стабильные двусторонние повреждения костей таза тип В 3, ротационная нестабильность, «смятая книга» n Частично стабильные переломы костей таза без увеличения общего объема таза при политравме тип В 2, ротационная нестабильность, «боковое сдавление»

Применение «стандартного» лечения со сведением полови таза в гамаке или в аппарате внешней фиксации при наличии ротационного повреждениях от «бокового сжатия» приводит к усугублению деформации, особенно когда имеются двусторонние повреждения задних отделов таза.

Экстренная фиксация: С-рама Показания n n Разрывы крестцово – подвздошных сочленений при С-типе Стабилизация задних отделов до лапаротомии Переломы крестца при переломах таза С-типа Нестабильная гемодинамика у больных с переломами типа В и С

Экстренная фиксация: С-рама Преимущества Простота и быстрота наложения (7 -13 мин. ) n Биомеханически более эффективна n Компрессирует передние и задние отделы таза n Не ограничивает доступ к пациенту n Не затрудняет выполнение лапаротомии и тампонады n

Простота и быстрота наложения

Биомеханически более эффективна Источники кровотечения при переломах таза 10 -20% артерии 80 -90% вены n n n пресакральные сплетения перивезикальные сплетения поверхность переломов

Компрессирует передние и задние отделы таза

Не ограничивает доступ к пациенту

Не затрудняет выполнение лапаротомии и тампонады таза

Экстренная фиксация: С-рама Противопоказания n n Стабильные переломы типа А Ротационно-нестабильные (тип В) без гемодинамической нестабильности

Экстренная фиксация: С-рама Противопоказания Продольные и смещенные переломы задних отделов крыла подвздошной кости

Экстренная фиксация: С-рама Противопоказания Двухколонные переломы вертлужной впадины

Экстренная фиксация: С-рама Противопоказания Неудовлетворительное состояние мягких тканей

Ошибки при наложении С-рамы n Чрезмерная компрессия – риск повреждения корешков спинного мозга при переломах крестца

Ошибки при наложении С-рамы n Чрезмерно дорзальное введение стержней в крылья подвздошной кости – риск еще большего «открывания книги»

Преимущества Систолическое давление, в среднем, увеличивается на 30 -35 мм Hg

Хирургическая тампонада + эффективна при артериальном и венозном кровотечении + быстрота выполнения + оптимальна у больных в критическом состоянии (по жизненным показаниям ) - требует релапаротомии «second look» Эффективна только после стабилизации таза!!!

Аппараты внешней фиксации

Наружный фиксатор ЗА! n Уменьшает внутритазовый объема n Уменьшает кровотечение из губчатой кости n Общедоступен Компрессирует передние отделы таза Не исключает доступ к тазу n n

Наружный фиксатор Против! n n n Затрудняет выполнение лапаротомии, вмешательств на мочевом пузыре Биомеханически неэффективен при переломах типа С Высокий риск осложнений со стороны мягких тканей в области введения винтов Шанца

Варианты введения стержней Шанца В крыло подвздошной кости В надацетабулярные области

Осложнения При расположении стержней слишком кпереди - риск перфорации подвздошной кости (повреждение сигмовидной, прямой кишок, сосудов) n При расположении стержней слишком кзади – риск повреждения ягодичного сосудистонервного пучка n Перфорация кости при остеопорозе n

Последовательность действий 98

Вертикальнонестабильный перелом костей таза, 2 сутки после ДТП Разрыв правого крестцово-подвздошного и лонного сочленения

Первый этап остеосинтеза. Экстренная стабилизация тазового кольца с одномоментным устранением грубых смещений, наложение передней рамы аппарата внешней фиксации + вытяжение Уральский НИИ травматологии и ортопедии Республиканский Центр повреждений таза

После стабилизации состояния

Повреждение таза «открытая книга»

Фиксация в правильном положении в правильном аппарате (3 мес)

Наружная + внутренняя фиксация = Безопасная ранняя нагрузка

Политравма ДТП n n Перелом крыла правой подвздошной кости, лонных и седалищных костей с двух сторон, правого бедра и плеча Разрыв мочевого пузыря, тонкого кишечника

Экстренный остеосинтез таза спицевым аппаратом «передняя рама» монолатеральный аппарат на бедре

l. После КТ таза n Двухсторонее вертикальнонестабильное повреждение таза С 2: перелом левой боковой массы крестца, крыла правой подвздошной кости

(4 нед. ) n Илиосакральное блокирование слева n ЗИМО плеча n

Через 1 мес. n Реконструкция тазового кольца с фиксацией пластинами n

Последний этап ЗИМО бедра

Политравма = Неподвижность ? ? ? Уральский НИИ травматологии и ортопедии Республиканский Центр повреждений таза

После стабилизации общего состояния

Исход лечения

Показания к реконструкции вертлужной впадины - смещение суставных отломков более 4 мм - остеохондральные переломы с вдавлением более 3 -5 мм - «нестабильность» сустава и угроза рецидива вывиха бедра - наличие свободных осколков в полости сустава 114

доступ Kocher - Langenbeck при переломах вертлужной впадины задней стенки поперечный задней колонны Т- образный низкий 2 -х колонный 115

Подвздошно-паховый доступ при переломах вертлужной впадины + хороший обзор передней колонны и возможность фиксации переднего полукольца -- опасность повреждения бедренного сосудисто-нервного пучка, ограниченность обзора 116

Расширенный подвздошнобедренный доступ при переломах вертлужной впадины + полный обзор обеих колонн и крыла подвздошной кости -- девитализация крыла подвздошной кости, некрозы кожи, гетеротопическая оссификация 117

С. 39 л. Разрыв лобкового симфиза и левого крестцово-подвздощного сочленения. Оскольчатый перелом левой вертлужной впадины.

С. 39 л. Металлодез лобкового симфиза скобой с металлопамятью формы. Стабилизация левого крестцово-подвздощного сочленения канюлированными винтами. Перкутанный остеосинтез левой вертлужной впадины винтами и спицами. Стабилизация тазового кольца аппаратом внешней фиксации.

Повреждения переднего полукольца 120

Повреждения передне-латеральных отделов 121

Повреждения заднего полукольца 122

«Лечение разрывов тазового кольца является серьезным вызовом не столько мастерству хирурга, сколько системе организации помощи таким больным в конкретном медицинском учреждении. » Routt M. L. jr. , Simonian P. T. Internal fixation of pelvic ring disruption. Injury, 1996, Vol. 27, Sup. 2, P. 20 -30. 123