Классификация по характеру клинического течения фазам и степеням

Классификация по характеру клинического течения, фазам и степеням активности. Критерии диагностики. Лечение СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Системная красная волчанка Это системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органоспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммунновоспалительное повреждение внутренних органов

Этиология Причина заболевания неизвестна. Предполагается этиологическая роль следующих факторов: Персистирующая вирусная инфекция Генетический дефект иммунной системы Нарушения гормональной регуляции – у женщин, страдающих СКВ, наблюдают избыточный синтез эстрогенов и пролактина, стимулирующих иммунный ответ и недостаток андрогенов, обладающих иммуносупрессивной активностью

Провоцирующие факторы заболевания Перенесенные инфекции, особенно вирусные Непереносимость лекарств, вакцин, сывороток Инсоляция Применение физиотерапевтического лечения Гормональные расстройства Нарушение менструального цикла Беременность, роды, аборты

Патогенез Провоцирующие факторы Вирус ? Гиперфункция В-лимфоцитов Генетически обусловленная иммунная дисреактивность ? Дисрегуляция иммунного ответа Неконтролируемая гиперпродукция аутоантител Дефицит Тсупрессорной функции лимфоцитов Образование ЦИК Отложение ЦИК в органах и тканях Развитие иммунного воспаления

Эпидемиология Чаще заболевают женщины Пик заболеваемости – 15 -25 лет

Клинические синдромы при СКВ Кожный синдром (85 -100%) Суставной синдром (80 -90%) Серозит (до 90%) Сердечно-сосудистый синдром(≈80%) Почечный синдром (>50%) Гематологический синдром Психо-неврологический синдром Легочный синдром

Клинические проявления на момент манифестации заболевания Артрит и артралгия – 55% Поражение кожи – 20% Нефрит – 5% Лихорадка – 5% Другие – 15%

Вовлечение органов в ходе течения заболевания 1. 2. 3. Суставы – 90% Кожа: Высыпания – 70% Дискоидная волчанка – 30% Алопеция – 40% Плевра и перикард – 60% Почки – 50% Синдром Рейно – 20% Слизистые оболочки – 15% ЦНС – 15%

Клиническая картина Конституциональные симптомы v Лихорадка v Общая слабость v Снижение массы тела

Клиническая картина Поражение кожи, волос и ногтей – излюбленная локализация на открытых участках тела: лицо, шея, зона «декольте» , верхние конечности Изолированные или сливные эритематозные пятна различной величины, резко отграниченные от окружающей здоровой ткани и распространяющиеся к периферии (центробежная эритема Биетта). Характерно расположение на носу и щеках с образованием фигуры «бабочки» Дискоидные очаги с гиперемированными краями, инфильтрацией, рубцовой атрофией и депигментацией в центре, с закупоркой кожных фолликулов и телеангиоэктазиями Фотосенсибилизация – повышенная чувствительность кожи к инсоляции. Изменения представлены разнообразными макулярными, папуллезными и буллезными повреждениями, а также классической эритемой Подострая кожная красная волчанка - характеризуется распространенными фоточувствительными чешуйчатыми папулосквамозными (псориазиформными) или кольцевидными полициклическими бляшками Люпус-панникулит (глубокая красная волчанка Капоши-Ирганга) – плотные болезненные подкожные инфильтраты, оставляющие после себя глубокие вдавления v v v

Клиническая картина Поражение кожи, волос и ногтей Капилляриты – отечная эритема с мелкоточечными геморрагиями на подушечках пальцев рук, ладонях и подошвах Телеангиоэктазии – расширение сосудов без признаков воспаления Сетчатое ливедо – чаще при АФС Диффузная гиперпигментация – обычно на открытых участках тела, разгибательных поверхностях конечностей Депигментация Алопеция – очаговое или генерализованное выпадение волос Поражение ногтей – диффузная краснота полулуний, продольная и поперечная исчерченность, атрофия околоногтевого валика, онихолизис, лейконихия (белые пятна или полоски на ногтях) v v v v

Клиническая картина Поражение слизистых оболочек v Люпус-хейлит - выраженное покраснение губ с сероватыми чешуйками, корочками, эрозиями, с последующим развитием очагов атрофии на красной кайме губ v Энантема – эритематозные очаги с геморрагическими вкраплениями и эрозиями слизистой оболочки v Афтозный стоматит – умеренно болезненные язвы в полости рта

Клиническая картина Поражение костно-суставной системы Мигрирующие артралгии, преимущественно в мелких и средних суставах Симметричный неэрозивный полиартрит с вовлечение проксимальных межфаланговых суставов кистей, пястно-фаланговых, запястнопястных, лучезапястных и коленных суставов Хронический волчаночный артрит – характеризуется стойкими деформациями и сгибательными контрактурами, напоминающими поражение суставов при РА, вследствие тендинитов, тендовагинитов Возможно развитие асептических некрозов головки бедренной кости, плечевой и других костей Остеопороз – спонтанные переломы v v v

Отличие хронического полиартрита при СКВ от РА Признаки СКВ РА Характер поражения суставов Мигрирующий Прогрессирующий Утренняя скованность Характерна Выражена Преходящие сгибательные контрактуры Характерны Не характерны Деформация суставов Минимальная, поздняя Значительная Механизм развития деформации Преимущественное поражение связочного аппарата и мышц Деструкция суставных сухожильных поверхностей Нарушение функции Незначительное Значительное Эрозии костей Не характерны Типичны Анкилозы Не свойственны Характерны Морфологическая картина Подострый синовит с ядерной патологией Хронический гиперпластический синовит с образованием паннуса Ревматоидный фактор Обнаруживается непостоянно, в низких титрах у 5 -25% больных Стойкий, в высоких титрах у 80% больных Положительный LE-клеточный тест У 86% больных У 5 -15% больных

Клиническая картина Поражение мышц Миалгии v Проксимальная мышечная слабость v Синдром фибромиалгии (распространенная симметричная боль во всем теле) v Синдром миастении – редко (мышечная слабость, патологическая мышечная утомляемость) v

Клиническая картина Поражение легких v Сухой (чаще) или выпотной плеврит, как правило, двусторонний – боль в грудной клетке, одышка, кашель, лихорадка v Волчаночный пневмонит (легочной васкулит) – лихорадка, одышка, продуктивный кашель, иногда кровохарканье и плевральный болевой синдром v Синдром легочной гипертензии – обычно как следствие рецидивирующих эмболий легочных сосудов при АФС

Клиническая картина Поражение ССС Перикардит – обычно сухой, очень редко – экссудативный Миокардит – при высокой активности болезни, проявляется нарушениями ритма и проводимости Эндокардит Либмана-Сакса – поражается клапанный аппарат, чаще формируется митральная недостаточность, реже – недостаточность АК; протекает бессимптомно, выявляют при Эхо. КГ, чаще возникает при АФС Возможно развитие панкардита Коронариит – при высокой активности СКВ, может развиться ИМ Для СКВ характерно раннее ускоренное развитие атеросклеротического поражения сосудов

Клиническая картина Поражение ЖКТ Поражение пищевода – дилатация, эрозии Изъязвления СО желудка и ДПК Волчаночный гепатит – увеличение размеров, желтуха, повышение содержания в крови аминотрансфераз Панкреатит Поражение кишечника с развитием кишечных инфарктов и изъязвлений вследствие васкулита мезентериальных артерий Асцит – основная причина – нефротический синдром v v v

Клиническая картина Поражение почек (волчаночный нефрит) Диагностические критерии (ACR) v Персистирующая протеинурия > 0, 5 г/сут и/или v 5 эритроцитов, 5 лейкоцитов или цилиндров при отсутствии инфекции мочевых путей v Дополнительно: данные нефробиопсии с подтверждением иммуннокомплексного нефрита

Клиническая картина Поражение почек (люпус-нефрит) Быстро прогрессирующий волчаночный нефрит (тяжелый нефротический синдром, злокачественная АГ, быстрое развитие ПН) Нефротическая форма ГН (в отличие от неволчаночного нефрита протеинурия менее выраженная, чаще наблюдается АГ и гематурия, менее выражена гипер. ХСемия) Активный волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом (протеинурия больше 0, 5 г/сут, микрогематурия, лейкоцитурия) Нефрит с минимальным мочевым синдромом – протеинурия меньше 0, 5 г/сут, микрогематурия – единичные эритроциты в поле зрения, небольшая лейкоцитурия, АД в норме) v v

Классификация волчаночного нефрита Международной ассоциации нефрологов и нефропатологов (ISN/RPS, 2003 г. ) Класс I – минимальные изменения мезангиума Класс II – мезангиопролиферативный ВН Класс III – очаговый ВН (<50% пораженных клубочков): IIIА – активные поражения IIIА/С – активные и хронические поражения IIIС – хронические поражения Класс IV – диффузный ВН (>50% пораженных клубочков) ü IV-S – диффузно-сегментарный ü IV-G – диффузно-глобальный IVА – активные поражения IVА/С – активные и хронические поражения IVС – хронические поражения Класс V – мембранозный ВН Класс VI – нефросклероз без признаков активности

Клиническая картина Поражение НС Головная боль, чаще мигренозного характера, резистентная к ненаркотическим и даже наркотическим анальгетикам Судорожный синдром Поражение ЧМН Мононейропатии, полинейропатии НМК (вследствие тромбозов и геморрагий) Острый психоз Органический мозговой синдром – эмоциональная лабильность, эпизоды депрессии, нарушение памяти, слабоумие v v v v

Клиническая картина Поражение ретикулоэндотелиальной системы: v Лимфаденопатия v Спленомегалия Синдром Рейно

Клиническая картина Поражение глаз Сухой кератоконъюктивит в рамках вторичного синдроме Шегрена Эписклерит Иридоциклит Ишемическая нейропатия Неврит зрительного нерва Поражение органа слуха Средний отит Неврит слухового нерва v v v v

Клиническая картина Эндокринные нарушения v Сахарный диабет v Гипотиреоз v Гипертиреоз v Аутоиммунный тиреоидит

Осложнения Вторичная инфекция (туберкулез, сепсис, микоз, пневмонии, Herpes zoster) Хроническая почечная недостаточность Внутренние и наружные кровотечения Васкулиты (ИМ, ишемический инсульт) Хроническая сердечная недостаточность Осложнения гормональной терапии (синдром Иценко-Кушинга, надпочечниковая недостаточность, остеопороз, острые язвы ЖКТ, стероидный СД, АГ)

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови ↑ СОЭ - этот признак плохо коррелирует с активностью заболевания ↓ лейкоцитов (обычно ↓ лимфоцитов) – ассоциируется с активностью заболевания Гипохромная анемия – вследствие хронического воспаления, скрытых желудочных кровотечений, приема некоторых ЛС Аутоиммунная гемолитическая анемия – менее 10% ↓ тромбоцитов – обычно у пациентов с АФС, очень редко – связана с синтезом АТ к тромбоцитам (аутоиммунная тромбоцитопения)

Общий анализ крови LE-клетки (Lupus Erythematosus cells) – это зрелые нейтрофилы, цитоплазма которых почти целиком заполнена фагоцитированным ядром погибшего лейкоцита, собственное ядро при этом оттеснено к периферии. Диагностически значимо обнаружение не менее 5 LEклеток на 1000 лейкоцитов Могут определяться также свободно лежащие разрушенные ядра лейкоцитов (гематоксилиновые, волчаночные тельца), иногда окруженные лейкоцитами – феномен розетки

Общий анализ мочи При волчаночном нефрите: Протеинурия Гематурия Лейкоцитурия Цилиндрурия

Биохимический анализ крови ↑ общего белка диспротеинемия за счет ↑ γглобулинов (в эту фракцию входит волчаночный фактор и другие антинуклерные факторы) ↑ сиаловых кислот ↑ фибриногена ↑ серомукоида ↑ СРБ

Иммунологическое исследование крови Антинуклеарный фактор (АНФ) – гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра. Обычно выявляют у 95% больных СКВ. Не является специфичным – наблюдается при многих воспалительных, инфекционных, онкологических заболеваниях, а также у 5 -15% здоровых лиц. В качестве критерия СКВ учитывается в высоких титрах Антинуклеаные антитела: 1). АТ к нативной ДНК – относительно специфичны для СКВ, выявляют у 50 -90% больных, характерен высокий титр – более 1: 1000; 2). АТ к Sm-антигену (антигену Смита) – высокоспецифичны для СКВ, но их выявляют только у 10 -30% больных; 3). АТ к малым ядерным рибонуклеопротеидам; 4). АТ к Ro/SS-A антигену – ассоциируются с лимфопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом, легочным фиброзом, синдромом Шегрена; 6). АТ к LA/SS-B антигену – часто обнаруживают вместе с анти-Ro. а. ФЛ, ложноположительная реакция Вассермана, волчаночный антикоагулянт, АТ к кардиолипину – маркеры АФС ↓ комплемента СН 50 и его компонентов – коррелирует с активностью люпуснефрита ↓ количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, в том числе Тсупрессоров, и гиперфункционирование В-лимфоцитов (гипер-γглобулинемия) Антитела к лейкоцитам (гранулоцитам, В-клеткам, Т-клеткам), тромбоцитам

Исследование спинномозговой жидкости (при поражении ЦНС) ↑ белка (0, 5 -1 г/л) Плеоцитоз (↑ клеточных элементов) ↑давления ↓ глюкозы ↑ уровня Ig. G (концентрация его выше 6 г/л всегда указывает на поражение ЦНС при СКВ)

Инструментальная диагностика Система Обязательно По показаниям Опорно-двигательный аппарат Денситометрия – до начала лечения, затем 1 раз в год Рентгенография костей и суставов УЗИ суставов и мягких тканей МРТ Дыхательная система Рентгенография органов ГК – 1 раз в год Функциональные тесты Бронхоскопия КТ легких Сердечно-сосудистая система ЭКГ Эхо. КГ УЗИ сосудов с измерением толщины комплекса «интимамедиа» и диаметра сонных артерий (выявление субклинических признаков атеросклероза) Холтер-МТ Ангиография ЖКТ ФГДС – 1 раз в год УЗИ органов брюшной полости КТ МРТ Нервная система КТ МРТ ЭЭГ

Консультации специалистов Нефролог – при наличии признаков поражения почек Невролог – при неврологической симптоматике Психиатр – при психотических расстройствах Окулист – при зрительных нарушениях

Диагностические критерии (Американская коллегия ревматологов, 1997 г. ) Критерий Значение Высыпания на скулах и щеках Фиксированная эритема, плоская или возвышающаяся над кожей, с тенденцией к распространению на носогубную зону Дискоидные высыпания Эритематозные приподнятые бляшки с прилегающими чешуйками и фоликулярными пробками, со временем развиваются атрофические рубцы Фотосенсибилизация Кожные высыпания в результате необычной реакции на солнечный свет Изъязвления в полости рта или носоглотке, обычно безболезненные Артрит Неэрозивный артрит двух и более периферических суставов, с болезненностью, припуханием и выпотом Серозит Плеврит Перикардит

Диагностические критерии (Американская коллегия ревматологов, 1997 г. ) Критерий Значение Почечные нарушения Стойкая протеинурия более 0, 5 г/сут или цилиндрурия (эритроцитарные, зернистые, смешанные) Неврологические нарушения Судороги, припадки – при отсутствии приема некоторых препаратов или каких-либо известных нарушений метаболизма (уремия, кетоацидоз, электролитный дисбаланс) или психозы (при тех же условиях) Гематологические нарушения Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, или лейкопения (< 4 х10^9/л в 2 и > анализах) или лимфопения (<1, 5 х10^9/л в 2 и > анализах) или тромбоцитопения (<100 х10^9/л) Иммунологические нарушения ↑ титр антител к н. ДНК антитела к антигену Смита а. ФЛ положительный тест на волчаночный антикоагулянт стойкая ложно-положительная реакция Вассермана (не менее 6 мес. ) при лабораторно подтвержденном отсутствии сифилиса Антинуклеарный фактор ↑ титр АНФ при отсутствии приема препаратов, способных индуцировать волчаночноподобный синдром (метилдопа, пеницилламин, новокаинамид, хинидин, дифенин, сульфасалазин, гидралазин, карбамазепин)

Диагностические критерии (Американская коллегия ревматологов, 1997 г. ) Для подтверждения диагноза требуется не менее 4 из 11 критериев

Диагностические критерии АФС Клинические критерии Тромбоз (один и более эпизод артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов в любом органе) Патология беременности (один и более случай внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 -й недели гестации или один и более случай преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 -й недели гестации или три и более последовательных случая спонтанных абортов до 10 -й недели гестации) Лабораторные критерии АТ к кардиолипину (Ig. G и/или Ig. M) в крови в средних и высоких титрах в 2 или более исследованиях с промежутком не менее 6 недель Волчаночный антикоагулянт в плазме крови в 2 и более исследованиях с промежутком не менее 6 недель, определяемый следующим образом: удлинение времени свертывания плазмы в фосфолипидзависимых коагуляционных тестах; отсутствие коррекции удлинения времени свертывания скрининговых тестов в тестах смешивания с донорской плазмой; укорочение или коррекция удлинения времени свертывания скрининговых тестов при добавлении фосфолипидов; исключение других коагулопатий

Диагностические критерии АФС Определенный АФС диагностируется на основании наличия 1 клинического и 1 лабораторного критерия

Классификация по течению Острое – характеризуется быстрым развитием мультиорганных проявлений, включая поражение почек, и высокой иммунологической активностью Подострое – в дебюте наблюдаются конституциональные симптомы, неспецифическое поражение кожи и суставов. Заболевание протекает волнообразно с периодически возникающими обострениями (не столь выраженные как при остром течении) и развитием полиорганной симптоматики в течение 2 -3 лет с момента появления первых симптомов Хроническое – в клинической картине длительно превалирует один или несколько симптомов. Множественные органные поражения появляются к 510 году болезни. Особенно характерно хроническое течение при сочетании СКВ с АФС

Клинико-иммунологические варианты СКВ с дебютом в детском и подростковом возрасте – характерно острое течение. В качестве первых симптомов возможны полиартрит, лейкоцитоз, лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия. Неблагоприятный прогноз. СКВ в пожилом возрасте (после 50 лет) – более благоприятное течение заболевания, чем при СКВ с дебютом в молодом возрасте. Характерна высокая частота поражения сердечнососудистой системы, серозитов, вторичного синдрома Шегрена. При лабораторном исследовании АТ к двухспиральной ДНК (анти-ДНК) выявляют реже, а. АТ к Ro/Ssa. Ar чаще, чем у больных СКВ молодого возраста СКВ у мужчин – заболевание начинается в более старшем возрасте, чем у женщин. Характеризуется увеличением частоты поражения почек и некоторыми другими прогностически неблагоприятными признаками (судорожные приступы, тромбоцитопения, наличие а. ФЛ), а также нетипичным суставным синдромом с вовлечением суставов нижних конечностей и развитием сакроилеита у 25% больных, более высокой частотой дискоидного поражения кожи. Прогноз, по сравнению с женщинами, более неблагоприятный.

Клинико-иммунологические варианты Неонатальная СКВ – может развиваться у новорожденных от матерей, страдающих СКВ или здоровых женщин, в сыворотках которых обнаруживаются анти-Ro и АТ к ядерным рибонуклеопротеидам (анти-РНП). Заболевание связано с трансплацентарной передачей материнских аутоантител к антигенам тканевых рибонуклеопротеидов. Клинические проявления развиваются через несколько недель или месяцев после рождения. К ним относят эритематозную сыпь, пневмониты, гепатолиенальный синдром, поражение сердца (миокардиты, перикардиты, врожденная полная поперечная блокада). Признаки носят транзиторный характер, как правило, полностью исчезают без какого-либо лечения через 4 -12 недель по мере элиминации материнских иммуноглобулинов из организма ребенка. Подострая кожная красная волчанка – характеризуется распространенными фоточувствительными чешуйчатыми папулосквамозными (псориазиформными) или кольцевидными полициклическими бляшками. С высокой частотой (до 70%) обнаруживают анти-Ro. Преобладают лица мужского пола (4: 1) Вторичный антифосфолипидный синдром (20 -30%) – симптомокомплекс, характеризующийся венозными и/или артериальными тромбозами, акушерской патологией (невынашивание в 1 и 2 триместрах беременности, преждевременные роды), реже тромбоцитопенией, а также другими (сердечно-сосудистыми, неврологическими, кожными и т. д. ) проявлениями, связанный с гиперпродукцией а. ФЛ.

Классификация по фазам Активная фаза (обострение): высокая, умеренная, минимальная активность Неактивная фаза (ремиссия)

Оценка степени активности СКВ – индексы активности: Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI) Systemic Lupus Activity Measure (SLAM) European Consensus Lupus Activity Measurement (ECLAM) Lupus Activity Index (LAI) Classic British Isles Lupus Assessment Group Index (Classic BILAG Index)

Шкала SELENA-SLEDAI (отмечают признаки, которые присутствовали у пациента в течение 10 предшествующих осмотру дней) Балл Проявление Определение 8 Эпилептический приступ Недавно возникший (последние 10 дней). Исключить метаболические, инфекционные и лекараственные причины 8 Психоз Нарушение способности выполнять нормальные действия в нормальном режиме вследствие выраженного изменения восприятия действительности, включая галлюцинации, бессвязность, значительное снижение ассоциативных способностей, истощение мыслительной деятельности, выраженное алогичное мышление; странное, дезорганизованное или кататоническое поведение. Исключить подобные состояния, вызванные уремией или лекарственными препаратами 8 Органические мозговые синдромы Нарушение умственной деятельности с нарушением ориентации, памяти или других интеллектуальных способностей с острым началом и нестойкими клиническими проявлениями, включая затуманенность сознания со сниженной способностью к концентрации и неспособностью сохранять внимание к окружающему, плюс минимум 2 из следующих признаков: нарушение восприятия, бессвязная речь, бессонница или сонливость в дневное время, снижение или повышение психомоторной активности. Исключить метаболические, инфекционные и лекарственные воздействия.

Шкала SELENA-SLEDAI (отмечают признаки, которые присутствовали у пациента в течение 10 предшествующих осмотре дней) Балл Проявление Определение 8 Зрительные нарушения Изменения в глазу или на сетчатке, включая клеточные тельца, кровоизлияния, серозный экссудат или геморрагии в сосудистой оболочке или неврит зрительного нерва, склерит, эписклерит. Исключить случаи подобных изменений при гипертензии, инфекции и лекарственных воздействиях 8 Расстройства со стороны ЧМН Впервые возникшая чувствительная или двигательная невропатия черепно-мозговых нервов, включая головокружение, развившееся вследствие СКВ 8 Головная боль Выраженная персистирующая головная боль (может быть мигренозной), не отвечающая на наркотические анальгетики 8 Нарушения мозгового кровообращения Впервые возникшее. Исключить таковое вследствие атеросклероза или гипертензии 8 Васкулит Язвы, гангрена, болезненные узелки на пальцах, околоногтевые инфаркты и геморрагии или данные биопсии или ангиограммы, подтверждающие васкулит

Шкала SELENA-SLEDAI (отмечают признаки, которые присутствовали у пациента в течение 10 предшествующих осмотре дней) Балл Проявление Определение 4 Артрит Более 2 пораженных суставов с признаками воспаления (болезненность, отек или выпот) 4 Миозит Проксимальная мышечная боль/слабость, ассоциированная с повышенным уровнем креатинфосфокиназы/альдолазы, или данные ЭМГ или биопсии, подтверждающие миозит 4 Цилиндрурия Зернистые или эритроцитарные цилиндры 4 Гематурия >5 эритроцитов в поле зрения. Исключить мочекаменную болезнь, инфекционные и другие причины 4 Протеинурия Острое начало или недавнее появление белка в моч в количестве >0, 5 грамм в сутки 4 Пиурия >5 лейкоцитов в поле зрения. Исключить инфекционные причины

Шкала SELENA-SLEDAI (отмечают признаки, которые присутствовали у пациента в течение 10 предшествующих осмотре дней) Балл Проявление Определение 2 Высыпания Новые или продолжающиеся высыпания на коже воспалительного характера 2 Алопеция Впервые возникшее или продолжающееся повышенное очаговое или диффузное выпадение волос вследствие активности СКВ 2 Язвы слизистых оболочек Впервые возникшее или продолжающееся изъязвление слизистых оболочек рта и носа вследствие активности СКВ 2 Плеврит Боль в грудной клетки с шумом трения плевры, или выпотом, или утолщение плевры вследствие СКВ 2 Перикардит Перикардиальная боль с одним из следующих признаков: шум трения перикарда, электрокардиографическое подтверждение перикардита 2 Низкий уровень комплемента Снижение СН 50, С 3 или С 4 ниже границы нормы тестирующей лаборатории 2 Повышение уровня антител к ДНК >25% связывания по методу Farr или превышение нормальных значений тестирующей лаборатории

Шкала SELENA-SLEDAI (отмечают признаки, которые присутствовали у пациента в течение 10 предшествующих осмотре дней) Балл Проявление Определение 1 Лихорадка >38ºС. Исключить инфекционные причины 1 Тромбоцитопения <100 000 клеток /мм 3 1 Лейкопения <3000 клеток /мм 3 Исключить лекарственные причины Степени активности: 0 баллов – нет активности 1 -5 баллов – низкая активность 6 -10 баллов – средняя степень активности 11 -19 баллов – высокая активность 20 и > баллов – очень высокая активность Увеличение SLEDAI между двумя визитами ü на 3 -12 баллов → умеренное обострение ü > чем на 12 баллов → тяжелое обострение

Лечение

Показания к госпитализации Лихорадка неясного генеза Боли в грудной клетке Наличие симптомов поражения ЦНС Выраженная цитопения Быстропрогрессирующая почечная недостаточность Острый пневмонит или легочное кровотечение Обострение СКВ (при невозможности коррекции лечения на амбулаторном этапе)

Немедикаментозное лечение Исключить стрессы Уменьшить пребывание на солнце С целью профилактики остеопороза: прекращение курения, употребление пищи с высоким содержанием кальция и витамина D, физические нагрузки, назначение бифосфонатов d) С целью профилактики атеросклероза: диета с низким содержанием жиров и холестерина, отказ от курения, контроль массы тела, физические упражнения a) b) c)

Общая схема лечения СКВ Воздействие на иммунные процессы: 1. Глюкокортикостероиды 2. Цитостатики 3. Аминохинолиновые производные Профилактика осложнений иммунодепрессивной терапии: 1. Препараты кальция + витамин Д 2. Противоязвенные препараты Воздействие на отдельно резко выраженные синдромы: 1. НПВС 2. Диуретики 3. Гипотензивные препараты 4. Антикоагулянты Лечение осложнений иммуносупрессивной терапии: 1. Противоязвенные препараты 2. Сахаропонижающие препараты 3. Бифосфонаты 4. Антибиотики, противогрибковые

Медикаментозное лечение 1. НПВС – короткими курсами для лечения: q мышечно-скелетных проявлений СКВ q лихорадки q умеренно выраженного серозита ! У пациентов с АФС необходимо с осторожностью использовать, т. к. они могут способствовать развитию тромбозов у больных со склонностью к гиперкоагуляции

Медикаментозное лечение 2. Глюкокортикостероиды: q С низкой активностью заболевания назначают небольшие дозы презнизолона до 15 -20 мг/сут q С умеренной активностью заболевания назначают средние дозы преднизолона (30 -40 мг/сут) q С высокой активностью заболевания и тяжелых клинических проявлениях со стороны ЦНС, гломерулонефритом, тромбоцитопенией, гемолитической анемией назначают высокие дозы (1 мг/кг/сут и более или 40 -60 мг/сут) q Длительность индуцирующей терапии – 1 -3 месяца q При достижении улучшения, снижения активности болезни доза ГК может быть медленно уменьшена (обычно по 1 мг в 710 дней) до поддерживающей, которую принимают в течение нескольких месяцев и лет q При отсутствии стойкого эффекта от преднизолона может быть использована пульс-терапия (500 -1000 мг/сут в/в капельно метилпреднизолона в течение не менее 30 мин 3 дня подряд)

Медикаментозное лечение 3. Цитотоксические препараты Показания к включению в комплексное лечение: q активный волчаночный нефрит q высокая активность болезни q резистентность к ГК q развитие побочных реакций на ГК на ранних этапах лечения q необходимость быстрого снижения или уменьшения поддерживающей дозы преднизолона, превышающей 15 -20 мг/сут.

Цитотоксические препараты - Циклофосфамид q препарат выбора при волчаночном нефрите и тяжелом поражении ЦНС q назначается ежемесячно по 1000 мг в/в капельно в течение 6 мес в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (по 1 г/сут последовательно в течение 3 дней) и последующим пероральным приемом ГК (преднизолон 0, 5 -1 мг/кг) - Азатиоприн q следует использовать для поддержания индуцированной циклофосфамидом ремиссии волчаночного нефрита, лечения резистентных к ГК форм аутоиммунной гемолитической анемии, тромбоцитопении и торпидных поражений кожи q стандартная терапевтическая доза составляет 2 -3 мг/кг/сут в течение 6 мес - Микофенолата мофетил q индукционная терапия: 2 -3 г/сут в 2 приема с интервалом в 12 ч в течение 6 мес q поддерживающая доза 1 г/сут - Метотрексат q при рефрактерном к монотерапии ГК волчаночном артрите и поражениях кожи - Циклоспорин q препарат второго ряда при нефротическом синдроме и тромбоцитопении q 5 мг/кг/сут

Медикаментозное лечение 4. Аминохинолиновые производные 4. 1 Гидроксихлорохин (плаквенил) q используют при поражениях кожи, суставов и конституциональных нарушениях q при невысокой степени активности – 200 -400 мг/сут 5. Внутривенный иммуноглобулин q для больных СКВ с тяжелым поражением ЦНС, при выраженной тромбоцитопении, присоединении бактериальной инфекции q доза от 0, 4 до 2 г/кг/сут в течение 4 -5 дней.

Медикаментозное лечение 6. Генно-инженерные биологические препараты 6. 1 Белимумаб q анти-BLy. S-препарат q человеческие рекомбинантные моноклональные антитела, предотвращающие взаимодействие BLy. S (Влимфоцитарный стимулятор) с клеточными рецепторами В-лимфоцитов, что приводит к подавлению В-клеточной гиперреактивности и снижению синтеза аутоантител q применяется у больных с высокой иммунологической и клинической активностью без клинических признаков активного волчаночного нефрита и поражения ЦНС и недостаточной эффективности стандартной терапии q первые 3 инфузии по 10 мг/кг веса назначаются в стационаре (0 -14 -28 день) и далее в амбулаторных условиях ежемесячно в течение не менее 6 месяцев

Экстракорпоральные методы лечения Плазмаферез – показан при: 1. Цитопении 2. Криоглобулинемии 3. Васкулите 4. Поражении ЦНС 5. Тромботической тромбоцитопенической пурпуре Метод используется для лечения наиболее тяжелых больных с быстропрогрессирующим поражением жизненно важных органов в сочетании с активной терапией циклофосфамидом и ГК

Обратить внимание! Больные СКВ обычно имеют склонность к развитию аллергических реакций на многие антибактериальные ЛС, в особенности сульфаниламидные Санаторно-курортное и физиотерапевтическое лечение противопоказано