КЛАССИФИКАЦИЯ по Б А Самотокину Сотрясение головного мозга

КЛАССИФИКАЦИЯ по Б. А. Самотокину Сотрясение головного мозга (СГМ) - Без выраженных клинических проявлений - С выраженными клиническими проявлениями Ушиб головного мозга (УГМ) - Легкой степени тяжести (УГМЛ) - Средней степени тяжести (УГМС) - Тяжелый (УГМТ) Сдавление головного мозга (СДГМ) - На фоне тяжелого УГМ - Без тяжелого УГМ

Компрессия головного мозга • Вдавленный перелом костей черепа • Гидрома • Гематомы: - Эпидуральная Субдуральная Внутримозговая Внутрижелудочковая Смешанная Множественные ОСТРЫЕ ПОДОСТРЫЕ ХРОНИЧЕСКИЕ

НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ УГМ • I тип - ишемические очаги ушиба мозга; • II тип – ишемические очаги с мелкими несливными геморрагиями; • III тип – сливные геморрагии; • IY - образование гематом

Классификации СЧМТ • По принципу доминирующего повреждения • Анатомическая (Московский ГНИИ им. Н. В. Склифосовского) • Клиническая ВМА

Доминирующая Конкурирующая Второстепенная СГМ (0, 1 б) Всегда УГМЛ (0, 1 б) Всегда УГМС (0, 5 б) УГМТ со сдавлением ГМ и без (6 б) При нешокогенных внечерепных травмах При шокогенных травмах без повреждения внутренних органов В большинстве При тяжелых травмах груди и случаев живота При тяжелых внечерепных повреждениях

Анатомическая классификация СЧМТ (уточненная), сочетанная с: - травмой груди; - травмой живота; - травмой таза; - травмой шеи; - травмой позвоночника; - травмой конечностей; - множественными внечерепными повреждениями.

Клиническая классификация СЧМТ • • Нетяжелая ЧМТ, сочетанная с легкими внечерепными повреждениями. Тяжелая ЧМТ, сочетанная с легкими внечерепными повреждениями. Нетяжелая ЧМТ, сочетанная с тяжелыми внечерепными повреждениями. Тяжелая ЧМТ, сочетанная с тяжелыми внечерепными повреждениями.

Прогнозирование исхода острого периода ТБ при доминирующей ЧМТ • 1/Т = 0, 173 ∙ 0, 022(П/АД) ∙ УС- 0, 0039 ∙ К ∙ УС, где • Т- время в часах до смерти (-Т) или стабилизации гемодинамики (+Т); • П- пульс (уд/мин) • АД (систолическое артериальное давление в мм рт. ст. ) • УС – уровень сознания в баллах: ясное (15 б по шкале Глазго) =1, оглушение (14 -12 по шк. Глазго) = 2, сопор (11 -9 по шк Глазго) = 3, кома (8 и менее по шк Глазго) = 4. • К – совокупная тяжесть травмы в баллах: внечерепные повреждения оцениваются по Ю. Н. Цибину, ЧМТ в соответствии с приведенной таблицей.

Балльная оценка тяжести ЧМТ по Б. В. Артемьеву (1984) Тяжесть ЧМТ СГМ УГМ легкой степени УГМ средней степени тяжести Тяжелый УГМ (с гематомой и без) Внутричерепная гематома без тяжелого УГМ Балл 0, 1 0, 5 6, 0 1, 0 Перелом костей носа, нижней челюсти, скуловой По кости альвеолярного отростка верхней челюсти 0, 1 Множественные переломы верхней челюсти 1, 5 Перелом основания черепа 6, 0

Структура ЧМТ при сочетанных повреждениях Сотрясение ГМ 62, 4% УГМ легкой степени 12, 1% УГМ средней степени тяжести 4, 1% УГМ тяжёлой степени 6, 8% Сдавление ГМ 14, 6%

Особенности патогенеза СЧМТ • Разнонаправленность гемодинамических характеристик при шоке и ЧМТ • Замедленное развитие отека головного мозга или его отсутствие при легкой ЧМТ • Взаимопроникновение внутри- и внечерепных токсинов через ГЭБ • Длительное угнетение торможения в ЦНС за счет массивной афферентной импульсации • Выраженные расстройства коагуляции с быстрым формированием ДВС- синдрома

Особенности клиники СЧМТ • Бессимптомное течение травмы без формирования контузионных очагов • Симптом « мнимого благополучия» при шоке • Этапное течение торпидной фазы шока • Вероятность проявления или трансформации очагов ушиба мозга в течение 3 суток • Риск развития подострых внутричерепных гематом • Выраженный синдром взаимного отягощения нарушений функций и систем организма

Основные звенья танатогенеза ЧМТ • Формирование экспансивных объемных интракраниальных образований • Вазоспазм • Вторичная ишемия мозга • Декомпенсированная внутричерепная гипертензия Приводят к вторичному компрессионнодислокационному синдрому

При первичном осмотре в стационаре выявляются: - наличие непосредственной угрозы жизни и необходимость реанимационных мероприятий; - подсчет прогноза исхода острого периода ТБ и отнесение пациента к группе с благоприятным, сомнительным или неблагоприятным прогнозом; - Выявление доминирующего повреждения (во 2 и 3 группах у 72% повреждения носят конкурирующий характер)

Особенности диагностики СЧМТ • СКТ – метод выбора При его отсутствии: - Оценка травматогенеза - Оценка внешних признаков ЧМТ - Оценка общеклинических симптомов - Рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника - Неврологический осмотр: полноценный осмотр невозможен у 50% и более - Эхо- ЭС - Ликворологическая диагностика при отсутствии противопоказаний

Внешние признаки тяжелой ЧМТ • Симптомы перелома основания черепа • Обширные подапоневротические гематомы • Носовое кровотечение при отсутствии внешних повреждений или локализации их в области затылка • Множественные переломы костей лицевого скелета по For II-III

Внешние признаки отсутствуют при тяжелой ЧМТ • При падении с высоты на ягодицы или на ноги с последующим падением на спину • При резком торможении в автомобиле • У мотоциклистов в шлеме

Состояние сознания соответствует тяжести ЧМТ в интервале систолического АД 80 -160 мм рт. ст.

А. Открывание глаз: - спонтанное – 4, на звук – 3, на боль – 2, не открывает глаза - 1 Б. Вербальные реакции: - участвует в беседе, ориентирован – 5, речь спутанная, дезориентирован – 4, бессвязные слова – 3, нечленораздельные звуки – 2, реакция отсутствует - 1 В. Двигательные реакции: - выполняет задания – 6, локализует болевой раздражитель – 5, отдёргивает конечность в ответ на боль – 4, декотикационная ригидность – 3, децеребрационная ригидность – 2, двигательные реакции отсутствуют – 1.

ЕДИНАЯ ГРАДАЦИЯ НАРУШЕНИЙ СОЗНАНИЯ. • • • • Открывание глаз на звук и боль - 10 баллов. Выполнение инструкций - 8. Нет двустороннего мидриаза - 5. Нет мышечной атонии - 5. Нет нарушений дыхания - 4. Есть корнеальные рефлексы - 4. Есть коленные рефлексы - 4. Есть реакция зрачков на свет - 3. Есть кашлевой рефлекс - 3. Нет симптома Мажанди - 3. Есть спонтанные движения - 3. Есть движения на боль - 5. Ответы на вопросы - 5. Ориентированность - 8. ВСЕГО - 67 баллов

Оценка уровня сознания Описательная ШКГ Единая градация Ясное 15 67 -64 Умеренное оглушение 14 63 Глубокое оглушение Сопор 13 -12 62 -59 11 -9 58 -51 Умеренная кома 7 -8 50 -40 Глубокая кома 6 -4 39 -26 Запредельная кома 3 25 -15

Показатели гемодинамики при тяжелой ЧМТ ИЗОЛИРОВАННАЯ СОЧЕТАННАЯ - Артериальная гипертензия – АД сист более 140 мм рт ст - Относительная артериальная гипертензия – АД сист более 120 мм рт ст - Брадикардия- пульс реже 60 уд/мин - Относительная брадикардия – пульс реже 80 уд/мин

Симптомы компрессии головного мозга • «Светлый» промежуток в сознании (относительный при СЧМТ) • Анизокория • Брадикардия • Гемипарез • Судороги • Мышечный гипертонус • Пирамидные симптомы

Диагноз компрессионнодислокационного симптома достоверен при сочетании 2 и более перечисленных признаков

Причины анизокории • Внутричерепная гематома (41%) • Офтальмологическая патология (глаукома, последствия травм, заболеваний, операций, протез глаза) • Внечерепные повреждения: - Перелом ключицы - Травма груди - Повреждение диафрагмы - Травма органов, прилежащих к диафрагме - Перелом бедренной кости

Эхоэнцефалоскопия • Норма – смещение срединных структур (Мэха) до 2 мм. • Признаки внутричерепной гематомы: - Смещение М-эха более 5 мм - Нарастание смещения М-эха в динамике - Отсутствие пульсации М-эха (сердечной и дыхательной) при отсутствии смещения

Если при первичной диагностике не выявлена тяжелая ЧМТ – неврологический мониторинг проводится 72 часа

При сочетанных повреждениях расстройства сознания могут быть обусловлены: • Формированием подострой внутричерепной гематомы • Трансформацией очагов головного мозга • Развитием гипоксической энцефалопатии • Жировой эмболией • ОНМК

Показания к вызову нейрохирурга (при отсутствии нейрохирургической службы в стационаре) • Выявление на КТ (МРТ) очагов ушиба мозга IY типа. • Выявление на КТ (МРТ) очагов II и III типа, сопровождающихся: • • а) дислокацией срединных структур мозга 5 и более мм; б) брадикардией и/или анизокорией в) при отсутствии восстановления сознания более 4 часов или при углублении расстройств сознания, независимо от продолжительности. • Смещение срединного эха при Эхо. ЭС на 5 мм и более. • Нарастание смещения срединного эха в динамике.

Показания к вызову нейрохирурга (при отсутствии нейрохирургической службы в стационаре) На основании клинических признаков • • Продолжительность сопора или комы более 4 часов без положительной динамики. Развитие судорог или гемипареза. Ото- или назоликворея Развитие брадикардии.

Если у пострадавшего имеется два повреждения (одно из которых ЧМТ), требующих экстренного оперативного вмешательства, целесообразно оперировать одновременно двумя бригадами

Специальных нейрохирургических методик у пострадавших с СЧМТ в настоящее время не существует • Перспективнеое направление – эндовидеоскопическая операция

Показания к нейрохирургическому вмешательству • стойкое пребывание пострадавшего в фазе грубой клинической декомпенсации; • состояние сознания на уровне сопора или комы (менее 10 баллов по ШКГ); • выраженные клинические признаки дислокации ствола головного мозга; • объем очага размозжения по данным КТ превышает 30 мл при локализации в височной и 50 мл при локализации в лобной и других долях головного мозга, более 15 мл при субтенториальной локализации при условии гомогенности патологического субстрата; • выраженные КТ признаки боковой (свыше 7 мм) и аксиальной (грубая деформация охватывающей цистерны) дислокации ствола мозга.

Условия выбора консервативного лечения тяжелой СЧМТ • пребывание пациента в фазе субкомпенсации или умеренной клинической декопенсации без отрицательной динамики; • состояние сознания на уровне умеренного или глубокого оглушения (не менее 10 баллов по ШКГ); • отсутствие клинических признаков заинтересованности ствола головного мозга; • объем очага размозжения мозга по данным КТ не превышает 30 мл для височной и 50 мл для лобной и других долей головного мозга; • боковая дислокация срединных структур мозга по данным КТ не превышает 7 мм, а признаки аксиальной дислокации отсутствуют или выражены незначительно

ПРИ ОБЩЕЙ ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ 4 б И БОЛЕЕ ЛЕГКАЯ СЧМТ НЕ ТРЕБУЕТ СПЕЦИАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Выбор лекарственного комплекса согласуется с анестезиологомреаниматологом и лечащим врачом (хирург, травматолог)!

У ПОСТРАДАВШИХ С ШОКОМ II И III ст. В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТБ ОБЪЕМ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НЕ ОГРАНИЧИВАЕТСЯ, ДЕГИДРАТАЦИЯ НЕ ПРОВОДИТСЯ!

У ПОСТРАДАВШИХ С КОНТУЗИОННЫМИ ОЧАГАМИ II-IV ТИПА В ПРОТИВОШОКОВОЙ ОПЕРАЦИОННОЙ ПОКАЗАНО ВВЕДЕНИЕ КОНТРИКАЛА (ГОРДОКСА) НЕ МЕНЕЕ 100 ТЫС ЕД

Задачи терапии в остром периоде ТБ • ограничение метаболических потребностей головного мозга; • - уменьшение проявлений гипоксии; • - ограничение развития контузионных очагов; • - стабилизация клеточных мембран и, соответственно, ГЭБ; • - нормализация мозгового метаболизма; • - нормализация микроциркуляции; • - детоксикация; • - адекватная вентиляция; • - предотвращение развития инфекционных осложнений.

Препараты для снижения ВЧД Купирование внутриклеточного отека мозга (набухания) - Дексаметазон - Глицерол в/в или в зонд Купирование внеклеточного отека - Маннитол - Раствор Mg. SO 4 25% - лазикс - Гипертонические растворы глюкозы и хлорида натрия

При выраженных внутричерепных кровоизлияниях • Гордокс (контрикал) • Этамзилат натрия • Аминокапроновая кислота (только с учетом состояния системы коагуляцииантикоагуляции)

Специфические препараты выбора • Альфосцерат холина (глиатилин, церепро) – восстанавливает функцию холинэргических структур • Нимодипин (нимотоп) – блокатор медленных кальциевых канальцев, нейропротектор

Нейровегетативная блокада • Показание – диэнцефальный синдром (злокачественная гипертермия) - Дроперидол – 5 -10 мг - Реланиум (седуксен, сибазон) – 10 мг - Димедрол – 40 мг - Пирроксан – 10 -20 мг Вводится одновременно. Чередовать введение этой смеси с - Тиопенталом натрия 10% - 300 мг – внутримышечно до 6 раз в сутки При сохраняющейся гипертермии - Физическое охлаждение после предварительного внутривенного введения - Оксибутирата натрия 20% - 20, 0 - Дроперидола – 5 мг - Никотинамида 5% - 50 -100 мг

Нейропептиды Препарат Семакс Сроки назначения С первых часов Вазопрессин (при С первых часов локализации очагов в правом полушарии или при диэнцефальном синдроме) Кортексин С третьей недели

Антибиотики • Не менее 2 антибиотиков • При тяжелой ЧМТ один из них – рифампицин • Для эндолюмбального введения гентамицин • При тяжелой черепно-лицевой травме: парентерально линкомицин; закапывать в нос пенициллин; полоскать рот растворами антисептиков

В РАННЕМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДАХ ТБ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ СЧМТ

Лечение СЧМТ в раннем и позднем периодах ТБ Неспецифическая терапия • Купирование типовых патологических процессов по общим принципам • Вазоактивная терапия • Нутриционная поддержка • Восстановление энергетики и метаболизма Специфическая терапия - Ноотропные препараты - Противосудорожные препараты (депакин) - Витамины группы В - Специфическая иммунокоррекция - Рассасывающая терапия (только после стихания воспаления) - Коррекция вегетативных расстройств

Ноотропы-активаторы • Пирацетам (луцетам) • Фенотропил • Инстенон • Пиридитол (энцефабол) • Ацефен (люцидрил) • Энерион • Противопоказаны при выраженном токсикозе, психомоторном возбуждении

Ноотропы, эффективные при токсикозе • • Биотредин Глицин Гаммалон (аминалон) Нейробутал (ограничение – почечная недостаточность)

Показания к применению глицина при сочетанных повреждениях • Основной медиатор стресслимитирующих систем • Составляет 15% соединительной ткани • Потенцирует действие биотредина • При шокогенной травме синтез глицина в организме нарушен