Классификация, клиника, диагностика и лечение стабильных форм ишемической болезни сердца Профессор Ж. М. Сизова 08. 10. 2014
Смертность на 100 000 населения Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России (2003 -2013) Статистические данные 2010, 2013
Структура летальности в Российской Федерации за 1 полугодие 2013 года инфекционные и паразитарные заболевания 1, 6% болезни органов дыхания 3, 6% болезни органов пищеварения 4, 5% внешние причины 9, 2% другие причины 10, 2% болезни системы кровообращения 56% (538, 7 тыс. чел. ) из них: ≈ 50% - ИБС ≈ 35% - ЦВЗ новообразования 14, 9% Росстат, www. gks. ru
Эволюция антиангинальной терапии в России: 2001 -2010 гг. Результаты клиникоэпидемиологической программы ПЕРСПЕКТИВА М. Г. Бубнова, Аронов Д. М. Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины 2011 год
Количество приступов стенокардии в неделю в исследованиях АТР (2001 г. ) и ПЕРСПЕКТИВА (2010 г. ) Бубнова М. Г. , Аронов Д. М. , Оганов Р. Г. , КВТи. П № 6, 2010
Динамика приступов стенокардии в неделю в исследованиях АТР (2001 г. ) и ПЕРСПЕКТИВА (2010 г. ) Бубнова М. Г. , Аронов Д. М. , Оганов Р. Г. , КВТи. П № 6, 2010
Частота приступов стенокардии, необходимости приема нитроглицерина в разных странах (данные ATP Survey) 7074 пациента ПЕРСПЕКТИВА 12 5, 0 6, 2 10 8 6 4 2 0 Россия Венгрия Чехия Словакия Приступы стенокардии Eastaugh et al. , Family Practice, 2005, 22, 43 -50 Греция Португалия Китай Прием нитроглицерина В среднем
ФК стабильной стенокардии в исследованиях АТР survey (2001 г. ) и ПЕРСПЕКТИВА (2010 г. ) % 70 65 25 7, 5 2, 5 ПЕРСПЕКТИВА Бубнова М. Г. , Аронов Д. М. , Оганов Р. Г. , КВТи. П № 6, 2010
ATP survey (2001) и ПЕРСПЕКТИВА (2010): методы реваскуляризации миокарда при лечении стенокардии КШ АТР ТБКА АТР РФ Бубнова М. Г. , Аронов Д. М. , Оганов Р. Г. , КВТи. П № 6, 2010 ТБКА + стент ПЕРСПЕКТИВА
Результаты эпидемиологической части исследования ПЕРСПЕКТИВА свидетельствуют о существенном позитивном изменении за последнее десятилетие клинического течения стабильной стенокардии: - у больных ИБС меньше частота приступов стенокардии - снизилась потребность в короткодействующих нитратах - реже встречается III ФК и чаще II ФК стенокардии. Бубнова М. Г. , Аронов Д. М. , Оганов Р. Г. , КВТи. П № 6, 2010
Частота выявления стенокардии Распространенность стенокардии, % данные европейского регистра (Euro Heart Survey) 11 -24 10 -14 4 -7 1 -2 возраст, годы
Данные европейского регистра (Euro Heart Survey) Общество несет большие затраты по лечению больных стабильной ИБС Расходы на лечение стабильной ИБС в Евросоюзе составляют около 2, 6% от всего бюджета здравоохранения ~ 45 млрд. евро
Ишемическая болезнь сердца (синоним «коронарная болезнь сердца» ) - это острая или хроническая дисфункция миокарда, вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью, чаще всего (не всегда) связанная с патологическим процессом в системе коронарных артерий (определение экспертов ВОЗ)
Этиология ИБС ØАтеросклероз эпикардиальных венечных артерий ØТромбоз коронарных артерий ØПатологический спазм коронарных артерий ØЭндотелиальная дисфункция коронарных артерий ØВыраженная гипертрофия миокарда ØВрожденные аномалии венечных артерий
Возможна неатеросклеротическая природа коронарной недостаточности Указать в диагнозе нозологию, приводящую к коронарной недостаточности Нозология üРевматизм. Коронариит. Стеноз устья аорты üУзелковый периартериит с поражением коронарных артерий üСифилитический мезаортит со стенозом устьев коронарных артерий üГипертоническое сердце üИдиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия Проявления коронарной недостаточности Стенокардия ИМ Внезапная смерть
Эндотелий как новая мишень для лекарственного воздействия Общие сведения: Монослой с общей площадью 400 м 2 Вес около 2 кг Протяженность 7 км Полуселективный барьер между кровью и сосудистой стенкой
Механизм обеспечения миокарда кислородом в норме Необходимость увеличения потребности миокарда в О 2 Эндотелий -аргинин NO-синтаза Оксид азота (вазодилататор) Простациклин (вазодилататор) Дилатация крупных артерий Аденозин (вазодилататор) Тканевой активатор плазминогена Увеличение коронарного кровотока Обеспечение повышенной потребности миокарда в О 2
Современный взгляд на развитие стенокардии СД Курение Атерогенные дислипидемии Гипергомоцистеинемия АГ АГ Гипоэстрогения Дисфункция эндотелия продукции NO Активация, адгезия и миграция моноцитов Эндотелийзависимой дилатации КА Динамический стеноз Активация пролиферативных процессов Прогрессирование атеросклероза Воспаление покрышки бляшки Разрыв покрышки проницаемости для ХС ЛНП
Клиническая классификация ИБС ВКНЦ АМН СССР, 1984, на основе классификации экспертов ВОЗ, 1979) 1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца) 2. Стенокардия 2. 1. Стенокардия напряжения: 2. 1. 1. Стабильная стенокардия (с указанием ФК от I до IV) 2. 2. Нестабильная стенокардия 2. 2. 1. Стенокардия напряжения впервые возникшая 2. 2. 2. Стенокардия напряжения прогрессирующая 2. 3. Стенокардия спонтанная (особая, вариантная, Принцметала) 3. Инфаркт миокарда 3. 1. Крупноочаговый (трансмуральный) 3. 2. Мелкоочаговый 4. Постинфарктный кардиосклероз 5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы) 6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии) 7. Безболевая форма ИБС
Ведущим патогенетическим механизмом ОКС является тромбоз пораженной атеросклерозом коронарной артерии. Тромб образуется в месте разрыва атеросклеротической бляшки и/или дисфункции(эррозии) эндотелия. Вероятность разрыва бляшки зависит от ее расположения, размера, консистенции и состава липидного ядра, выраженности местной воспалительной реакции.
Острый коронарный синдром • Нестабильная стенокардия - тромбоцитарный (“белый”) • ИМ без зубца Q – при коронарной окклюзии <1 часа • ИМ с зубцом Q - при быстрой полной и продолжительной • Внезапная сердечная смерть тромб, который в большинстве случаев подвергается спонтанному тромболизису и наличии коллатералей окклюзии >1 часа формируется фиксированный прочный коронарный тромб, полностью прекращается коронарный кровоток
Распределение пациентов по времени от начала боли до поступления в стационар До 12 часов 19% 12 – 24 часа 37% 24 - 48 часов 44%
Данные Фрамингемского исследования • Первые проявления ИБС у мужчин: инфаркт миокарда – 52, 2%, стенокардия напряжения – 40, 7%, смерть – 5, 8%, острая коронарная недостаточность – 1, 3%. • Первые проявления ИБС у женщин: инфаркт миокарда – 36, 1%, стенокардия напряжения – 56, 5%, смерть – 1, 8%, острая коронарная недостаточность – 5, 6%. D’Agostino et al. Am Heart J 2000; 139: 272 -281.
1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) - ведущая причина смертности больных ИБС ( 53%) Причины : v Тяжелые нарушения ритма: фибрилляция желудочков, асистолия и др. v Нарушения проводящей системы v Каждый пятый больной с ОИМ умирает внезапно в течение 6 часов от начала сердечного приступа( в первые 30 мин. ) в утренние и дневные часы Факторы риска внезапной коронарной смерти: • Пароксизмальная желудочковая тахикардия • Ранние, групповые, политопные экстрасистолы • Удлинение интервала QT на ЭКГ • Лица, перенесшие остановку кровообращения вследствие фибрилляции желудочков • Появление бифасцикулярной блокады • Тяжелая форма слабости синусового узла • Низкая толерантность к физической нагрузке с частой желудочковой экстрасистолией и смещением сегмента ST • ФВ 40% • Острый стресс • Алкогольная абстиненция • Постинфарктный кардиосклероз задней стенки ЛЖ
Внезапная сердечная смерть Непосредственная причина первичная ФЖ - 8% ЖТ типа «пируэт» 13% мономорфная ЖТ 62% брадикардии 17% Bayes de Luna A. , Am. Heart. J. , 1989.
2. Стенокардия (грудная жаба, angina pectoris) Впервые описан в 1772 г. W. Heberden - приступы болей или дискомфорта за грудиной и в прилегающей области грудной клетки, которые возникают при физических нагрузках или в покое, вызваны ишемией миокарда, но без развития некроза
Состояния, при которых возникает боль в грудной клетке (1 часть) 1. Сердечно-сосудистые, неишемические • Расслаивающая аневризма аорты • Перикардит • ТЭЛА • Нейро-циркуляторная дистония 2. Легочные • Плеврит • Пневмоторакс • Пневмония 3. Желудочно-кишечные • Эзофагит • Спазм пищевода • Рефлюкс эзофагит • Язвенная болезнь желудка • Кишечная колика • Холецистит • Панкреатит
Состояния, при которых возникает боль в грудной клетке (2 часть) 4. Грудная клетка • Остеохондроз • Фиброзит • Трещины и переломы ребер • Грудино-ключичный артрит • Опоясывающий лишай (до стадии «высыпания» ) 5. Психические • Гипервентиляция • «Панические атаки» • Первичная фобия • Депрессия • Соматогенный невроз • Психические расстройства
2. 1. Стабильная стенокардия напряжения - при физическом напряжении - при психо-эмоциональном напряжении - при повышении АД - при гипертоническом кризе - при выраженной синусовой тахикардии - при мерцательной тахиаритмии - стенокардия принятии горизонтального положения (angina decubitus)
2. 1. Стабильная стенокардия напряжения Функциональные классы в зависимости от способности выполнять физические нагрузки I класс II класс Приступы стенокардии возникают при нагрузках высокой интенсивности III класс Ограничение обычной физической активности: приступы возникают при ходьбе в среднем темпе через 100 -500 м, при подъеме на 1 этаж, возможны редкие приступы покоя IV класс Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, при ходьбе по ровному месту на расстояние<100 м, есть стенокардия покоя Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту>500 м, при подъеме >1 этажа; при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении, в первые часы после пробуждения
НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ 2. 2. 1. Впервые возникшая стенокардия в течение последних 4 -х недель – stenocardia de novo Трудно предвидеть направление развития, поэтому все случаи ее принято относить к нестабильной! v. Нестабильное течение у 25 – 30 % : - стенокардия на малые физические нагрузки, в покое, затяжная - плохо купируется нитроглицерином - нестабильная ЭКГ - исход: фатальный или нефатальный ИМ, внезапная коронарная смерть v. Начало стабильной стенокардии у 70 – 75 %
Нестабильная стенокардия 2. 2. 2. Прогрессирующая стенокардия напряжения: • Увеличение частоты, продолжительности и тяжести приступов стенокардии при обычной для больного нагрузке, переход из I – II в III – IV ФК • Появление стенокардии в покое • Уменьшение эффективности приема нитроглицерина • Изменения на ЭКГ Прогноз: внезапная коронарная смерть в 20 – 30 % , ОИМ в 25 – 30 %
НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ 2. 2. 3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия v Ранняя постинфарктная стенокардия - возникновение или учащение приступов стенокардии через 24 часа – до 8 недель после ОИМ • Возникает у 20 - 60% больных после ОИМ • Летальность в течение 1 года повышается с 2% до 1750% • Основное осложнение - расширение зоны некроза в бассейне инфарктобуславливающей КА у 20 -40% больных • Увеличение ИМ ведет к дальнейшему нарушению функции ЛЖ и ухудшению ближайшего и отдаленного прогнозов v Послеоперационная стенокардия (после АКШ, транслюминальной ангиопластики)
2. 3. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала) стенокардия • Возникает без очевидных внешних провоцирующих факторов; • Характеризуется большой продолжительностью, интенсивностью, цикличностью; • Возникает в покое, чаще ночью или просыпании, • Проходит при подъеме и ходьбе; • Толерантность к физической нагрузке высокая и вариабельная в течение суток; • На ЭКГ возможны преходящие нарушения ритма и проводимости, дискордантные смещения сегмента ST; элевация сегмента ST • Относительный эффект от нитратов и БАБ; • Отчетливо выраженный эффект применении АК Ø Причина: вазоспазм при денудации эндотелия, при нестабильной покрышке атеромы
3. Безболевая ишемия миокарда - эпизоды транзиторной кратковременной ишемии миокарда, выявляемые с помощью инструментальных методов исследования, но не сопровождающиеся приступами стенокардии или ее эквивалентами • Встречаемость - Здоровые - 2 -5% - Больные с постинфарктным кардиосклерозом - 30% - Больные со стабильной и нестабильной стенокардией - 4050% • У некоторых больных ИБС протекает бессимптомно, безболевая ишемия миокарда является единственным проявлением заболевания • БИМ относится к числу распространенных проявлений коронарной недостаточности
ПРИЧИНЫ БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МОКАРДА • У больных с полинейропатией (СД, • • • злоупотребление алкоголем) У перенесших обширный ИМ (рубцовые зоны блокируют проведение болевого сигнала) При нарушении вегетативной иннервации При меньшей тяжести ишемических эпизодов
4. Микроваскулярная стенокардия (микрососудистая стенокардия, “коронарный синдром Х”) q Снижение вазодилатационного резерва в результате изменений интрамуральных преартериол и артериол (при биопсии – утолщение интима-медии с сужением просвета сосуда, периваскулярный и интерстициальный фиброз, иногда гипертрофия кардиомиоцитов) Возможные патогенетические механизмы: üДисфункция эндотелия микрососудов üДефицит эстрогенов
4. Микроваскулярная стенокардия (микрососудистая стенокардия, “коронарный синдром Х”) • • Особенности клинических проявлений: Стенокардия напряжения и покоя (41%), иногда длительность приступа >10 мин Эффективность НГ у 50% больных Положительные нагрузочные тесты (ВЭМ, тредмил, ЧПС, проба с дипиридамолом – депрессия ST) Неизмененные или малоизмененные магистральные сосуды при КАГ Отсутствие спазма магистральных эпикардиальных артерий Исключение вазоспастической формы стенокардии (отриц. холодовая проба, тест с гипервентиляцией, КАГ) Часто у женщин на фоне менопаузы • Окончательный диагноз при эндомиокардиальной биопсии!!!
5. Инфаркт миокарда (ИМ) 5. 1. ИМ с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный) 5. 2. ИМ без зубца Q (мелкоочаговый)
6. Постинфарктный кардиосклероз • Самостоятельная клиническая форма ИБС - постинфарктный кардиосклероз у больных без стенокардии : - на ЭКГ признаки рубцовых изменений миокарда, устойчивых нарушений проводимости и ритма - и/или при наличии медицинской документации о перенесенном ранее ИМ
Последствия ишемического повреждения миокарда (ишемии, дистрофии, некроза) 1. Снижение энергетического обеспечения кардиомиоцитов 2. Диастолическая и систолическая дисфункция ЛЖ 3. Кардиосклероз (диффузный атеросклеротический и очаговый постинфарктный) 4. Нарушения ритма и проводимости 5. Гибернирующий (“спящий”) и “оглушенный” миокард
Гибернирующий (“спящий”) и “оглушенный” миокард v. Феномен гибернации (“спячки”)- хроническое уменьшение коронарной перфузии ü Кардиомиоциты впадают в клеточный анабиоз ü Нарушена локальная сократимость ЛЖ ü Миокард способен восстанавливать сократительную функцию при нормализация коронарного кровотока (тромболизис, реваскуляризация) ü ГМ под влиянием малых доз добутамина (катехоламина) временно восстанавливает сократимость миокарда, что доказывает его жизнеспособность ü Дальнейшее снижение перфузии или увеличение потребности миокарда в кислороде приводит к развитию ишемии, а затем и некроза
5. Гибернирующий (“спящий”) и “оглушенный” миокард (2 часть) 2. Феномен “оглушения” (stunning) - нарушение локальной сократимости ЛЖ, возникающее после прекращения действия ишемии и после восстановления коронарного кровообращения (реперфузии) ü После ишемии сократительная функция кардиомиоцитов восстанавливается в течение нескольких дней ü Отсутствует повреждение клеток, но сократимость миокарда в течение некоторого времени остается нарушенной v • Феномены «гибернирующего» и “оглушенного” миокарда характерны для больных с нестабильной стенокардией, хотя встречаются и при стабильном течении заболевания
Диагностика ИБС (1 часть) 1. Анализ болевого синдрома • • • Боль – дискомфорт в грудной клетке Локализация Продолжительность Факторы, провоцирующие приступ стенокардии Факторы, уменьшающие болевой синдром 2. ЭКГ в покое: ü Неспецифические изменения ЭКГ в общей популяции у 8% ü ЭКГ в норме у больных ИБС в 70%
Диагностика ИБС (2 часть) 3. Нагрузочные тесты: Ø Велоэргометрический тест сидя, лежа Ложноположительный результат у 15 %, особенно у женщин Ложноотрицательный – у 40 -50% больных с поражением 1 КА Ø Тредмил-тест (физиологическая нагрузка) Параметры, ассоциированные с плохим прогнозом и/или тяжестью ИБС: ü Низкая пороговая ЧСС ü Невозможность выполнить 2 ступени: (при ВТ 50 -60 вт, на тредмиле по протоколу Bruse 6, 5 МЕТS) ü Ишемическая депрессия сегмента ST 2 мм, более чем в 2 отвед. ü Продолжительность ишемической депрессии сегмента ST на отдыхе 6 минут ü Отсутствие прироста САД или его снижение во время нагрузки ü Подъем сегмента ST ( кроме отведения AVR) ü Индуцируемая нагрузкой брадикардия
Диагностика ИБС (3 часть) 4. 24 -часовое ХМ ЭКГ: • Выявление преходящей ишемии миокарда в виде депрессии сегмента ST >1 мм Выявление нарушений ритма и проводимости • Исследование вариабельности сердечного ритма для оценки вегетативной регуляции ритма сердца (отклонение интервалов R-R за 5 -10 мин и за 24 часа) • Оценка продолжительности QT-интервала (прогнозирование риска ВКС )
Прогностически неблагоприятные данные при ХМ- ЭКГ • Большая суммарная продолжительность ишемии миокарда • Эпизоды желудочковых аритмий во время ишемии миокарда • Ишемия миокарда при невысокой ЧСС
Диагностика ИБС (4 часть) 5. Эхокардиография в покое: • • Определение размеров камер сердца Определение систолической и диастолической функций миокарда • Выявление зон нарушения локальной сократимости 6. Стресс-эхокардиография (Эхо. КГ) А). с физической нагрузкой • • Эхо. КГ + велоэргометрический тест Эхо. КГ + тредмил-тест Ограничения: плохая ультразвуковая доступность, оценка результатов после окончания пробы, трудности оценки базальных сегментов
Диагностика ИБС (5 часть) 6. Стресс-Эхо. КГ Б). с фармакологическим препаратом Цель: провокация ишемии и определение функционального состояния миокарда у больных ИБС Показания: - невозможность выполнить ВЭМ или тредмил-тест - невозможность достигнуть необходимой мощности нагрузки - ложноположительные результаты теста с физической нагрузкой у больных без симптомов ИБС Эхо. КГ + добутамин (синтетический катехоламин, стимулирует В-адренорецепторы) Чувствительность в 72 -86% Эхо. КГ + дипиридамол (курантил - коронарный вазодилататор феномен «обкрадывания» ) Наиболее легкий фармакологический тест Точность сравнима с добутаминовой стресс-Эхо. КГ (особенно у женщин) v v
Диагностика ИБС (6 часть) 7. Радионуклидные стресс-тесты Цель: провокация ишемии и выявление дефектов накопления радионуклидов в миокарде Показания: - невозможность выполнить пробу с физической нагрузкой - неполноценность результатов других тестов - плохая визуализация некоторых отделов сердца при Эхо. КГ v Перфузионная сцинтиграфия с Tl-201 + ВЭМ v Перфузионная сцинтиграфия с Tn-99 m + тредмил – тест + фармакологич. нагрузка Критерии положительной пробы и высокого риска осложнений: • Появление дефектов накопления на фоне низкой нагрузки или ЧСС 120 ударов в минуту • Множественные дефекты накопления • Повышенное накопление таллия в миокарде Ложноположительные результаты при: - ожирении - больших молочных железах При высоком стоянии диафрагмы плохая визуализация задней стенки ЛЖ
Диагностика ИБС (7 часть) 8. Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий (ЧПЭС) Показания: - при невозможности проведения проб с физической нагрузкой - при детренированности больных Методика: ступенеобразное повышение ЧСС с помощью пищеводного биполярного электрода до появления стенокардии и/или ЭКГ признаков ишемии миокарда
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) • Коронарный кальций ü указывает на предшествующую нестабильность бляшки üВыявление экстравазальных бляшек
Мультиспиральная компьютерная томография (с введением контрастного вещества) позволяет • выявить сужения крупных коронарных артерий • у больных ИБС, перенесших операции, оценить проходимость шунтов и стентов Больной Ф, 37 лет. РКНПК, 2007
Диагностика ИБС (8 часть) 9. Коронароангиография (КА) • Наиболее достоверный метод объективной диагностики, анатомической тяжести ИБС и определения тактики ведения больных ИБС • Риск смерти 0, 1% (2%) Показания: Решение вопроса о хирургическом лечении ØТяжелая стабильная стенокардия (III ФК) при малоэффективности фармакотерапии ØСтабильная стенокардия (I и II ФК) + ИМ в анамнезе или при появлении ишемии миокарда при малых физических нагрузках ØСтабильная стенокардия у больных с полной блокадой ЛНПГ при условии легко вызываемой ишемии ØУ больных, которым предстоит обширное сердечно-сосудистое вмешательство ( клапанный порок, аневризма аорты, операция на сонной и бедренной артериях и др. ) ØВновь развившаяся (умеренная и тяжелая) стенокардия после операции реваскуляризации миокарда (стентирования, АКШ) ØДифференциальная диагностика у больных с неясными проявлениями ИБС ØОценка состояния лиц профессий, связанных с риском ( летчики, космонавты, водители транспорта, диспетчеры аэропортов и др. )
Коронарная ангиография основная процедура для диагностики и выбора тактики ведения больного Больной Д, 58 лет. РКНПК, 2007
Коронароангиография 6 Arrow indicates atherosclerosis (stenosis) of the coronary artery
Больной Н. 52 лет Диагноз: ИБС: безболевая ишемия миокарда, атипичная стенокардия II ФК. ПНА: стеноз в среднем сегменте до 90%
Внутрисосудистое УЗ-исследование коронарных артерий (дополняет КАГ) • Позволяет изучить поверхность и внутреннюю структуру атеросклеротических бляшек • Выявить тромбоз КА • Исследовать состояние сосудистой стенки вокруг бляшки • Высокая стоимость • Недостаточная квалификация персонала
Внутрисосудистый ультразвук Intravascular Ultrasound (IVUS) Angiogram IVUS НОРМА Атерома Reproduced from Circulation 2001; 103: 604– 616, with permission from Lippincott Williams & Wilkins.
Внутрисосудистое УЗИ артерии: «мягкая» атеросклеротическая бляшка эксцентрической формы Просвет сосуда Ультразвуковой датчик Атеросклеротическая бляшка
Внутрисосудистое УЗИ артерии: гетерогенная атеросклеротическая бляшка эксцентрической формы с включениями кальция Просвет артерии Атеросклеротическая бляшка Кальций Ультразвуковой датчик
Стратегия лечения стабильной стенокардии Предупреждение осложнений (ИМ и внезапной смерти) улучшение прогноза Полное купирование/уменьшение частоты приступов стенокардии и/или безболевой ишемии миокарда улучшение качества жизни
Устранение или модификация ФР класса I: Класс I - ФР, которые ассоциируются с увеличением риска ИБС. Воздействие на них достоверно снижает частоту неблагоприятных исходов v. Лечение АГ Цель: АД 140/90 мм рт ст, АД 130/85 мм рт ст. при СД, ХСН, ХПН Выбор препаратов: • БАБ (при тахикардии, аритмии сердца, ИМ в анамнезе) • АК (при неэффективности или плохой переносимости БАБ) • ИАПФ (для предупреждения ремоделирования ЛЖ и СН) v. Прекращение курения Цель: полное прекращение курения • Курение смертность от ССЗ на 50 % уровень фибриногена и адгезию тромбоцитов склонность к спазму коронарных артерий карбоксигемоглобина в крови ХС ЛВП
Устранение или модификация ФР класса I : v. Лечение сахарного диабета (СД) Риск коронарной смерти возрастает: • при СД 1 типа в 3 -10 раз • при СД 2 типа в 2 раза у мужчин и 4 раза у женщин v. Физические тренировки • • Индивидуальный подбор режима при помощи нагрузочных тестов Минимальная нагрузка: 30 -60 минут занятий умеренной интенсивности 3 -4 раза в неделю ( ходьба трусцой, езда на велосипеде или др. вид аэробной активности) в сочетании с увеличением повседневной жизненной активности (ходьба на работу, использование лестницы, работа в саду, по дому) У больных с умеренным или высоким риском занятия должны проводиться под медицинским наблюдением Эффекты: - увеличение толерантности к физической нагрузке; - улучшение психологического статуса; - благоприятное изменение липидного профиля •
Устранение или модификация ФР класса I : v. Коррекция массы тела Цель: приблизиться к идеальной массе тела • При повышении массы тела на 20% - назначить диету - физические тренировки; • Наиболее актуально снижение массы тела у больных с АГ, гиперлипидемией и СД • Снизить ИМТ<25 кг/м² v. Полный отказ от алкоголя
Устранение или модификация ФР класса II : v. Коррекция психосоциального дискомфорта Данные исследований: üАгрессивность имеет наибольшее влияние на исход ИБС! üДоказана тесная связь стрессов с развитием ОИМ и ВС üНеблагоприятное влияние на течение ИБС признаков личности типа «А» : честолюбие, стресс, гнев, агрессивность, депрессия Лечение: • Метод коррекции поведения, релаксации • Выработка навыков поведения, подавляющих компоненты стресса (с помощью психоневролога, психоаналитика) • Назначение антидепрессантов, седативных средств
Эволюция фармакотерапии стабильной стенокардией (2001 – 2010 гг. ) АТР-Survey. Russia n=1653 2001 ПЕРСПЕКТИВА Антиагреганты 89, 8 82, 7 Пролонгированные нитраты 87, 3 53, 3 БАБ 67, 8 78, 5 Ингибиторы АПФ 77, 1 74, 7 БРА (сартаны) 0, 24 9, 5 Антагонисты кальция 35, 6 31, 3 Гиполипидемическая терапия (статины) 17, 1 10, 8 72, 7 71, 8 Метаболическая (цитопротекторная терапия) 22, 3 34, 6 Лекарственные средства Бубнова М. Г. , Аронов Д. М. , Оганов Р. Г. , КВТи. П № 6, 2010 n=2768 2010
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ Задача: Получить современную информацию о неселективной популяции амбулаторных пациентов со стабильной стенокардией с целью дальнейшей оптимизации лечения и повышения качества жизни
Показатели ЧСС в популяции российских пациентов со стабильной стенокардией Средняя ЧСС 82 уд/мин
Количество приступов стенокардии в неделю в популяции российских пациентов Среднее количество приступов стенокардии в неделю 7, 9
Частота назначения антиангинальных препаратов различных терапевтических классов Бета-адреноблокаторы не принимают 43% пациентов со стенокардией
Частота встречаемости сопутствующих заболеваний в популяции российских пациентов со стабильной стенокардией ЗПА – заболевания периферических артерий ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
• К сожалению, большинство больных ИБС получает лекарственную терапию, весьма далекую от современных клинических рекомендаций…
Стратегия лечения стабильной ИБС По рекомендациям ВНОК (Всероссийского научного общества кардиологов, 2009 г) v всем больным со стенокардией (при отсутствии противопоказаний) назначать препараты, доказанно снижающие риск ИМ и ВС
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Проект размещен на сайте 14. 01. 14 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Клинические рекомендации подготовлены по распоряжению Минздрава РФ специалистами ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ Председатель рабочей группы: проф. Карпов Ю. А. Рабочая группа: чл. -корр. РАМН, проф. Кухарчук В. В. , к. м. н. Лякишев А. А. , проф. Лупанов В. П. , проф. Панченко Е. П. , д. м. н. Комаров А. Л. , д. м. н. Ежов М. В. , проф. Ширяев А. А. , проф. Самко А. Н. , д. м. н. Соболева Г. Н. , к. м. н. Сорокин Е. В.
Возможности современной фармакотерапии стабильной стенокардии (рекомендации ВНОК, 2009) Антитромбоцитарные препараты Гиполипидемические средства Ингибиторы АПФ Антиангинальные (антиишемические) - -адреноблокаторы - антагонисты кальция - нитраты - ингибиторы if-каналов - ингибиторы К-каналов - цитопротекторы
Антиагреганты в лечении стабильных форм ИБС
Патогенетическое обоснование долговременной антитромботической терапии • Вторичная профилактика ССО • Тесная взаимосвязь процессов атерогенеза и тромбообразования • Тромбоциты первыми реагируют на разрыв атеросклеротической бляшки, • запускают коагуляционный каскад • и составляют основу формирования тромба
Классификация антиагрегантов Классы антиагрегантов Ингибиторы метаболизма арахидоновой кислоты Препараты Неселективные ингибиторы ЦОГ – АСК, индобуфен, трифлузал Блокаторы тромбоксана –пикотамид, ридогрел Препараты, увеличивающие содержание ц. АМФ в тромбоцитах Ингибиторы ФДЭ тромбоцитов- дипиридамол, трифлузал Блокаторы АДФ -рецепторов Тиенопиридины: тиклопидин, клопидогрель Антагонисты IIв/IIIа гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов Абциксимаб, эптифибатид, тирофибан, ламифибан. фрамон
АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ v. Ацетилсалициловая кислота (аспирин, кишечно- растворимые формы – Тромбо Асс, Аспирин Кардио, Аспинат Кардио, Кардиаск) Кардиомагнил: АСК 75 или 150 мг + гидроокись магния 100 мг Механизм действия: Ингибирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2, синтез тромбоксана А 2, оказывает антиагрегантное действие Дозы для больных с хр. формами ИБС: 75 – 150 мг/сут. пожизненно üПолное восстановление функционального состояния тромбоцитов после однократного приема малых доз – через 72 часа üУ больных со стабильными формами ИБС снижает риск развития ИМ на 30%
Абсолютные противопоказания к приему АСК • геморрагический диатез • гиперчувствительность к салицилатам (основной метаболит АСК) • острое и подострое язвенное поражение ЖКТ • беременность
АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ v. Клопидогрель (производное тиенопиридинов) – плавикс, зилт Механизм действия: мощный антиагрегант üИнгибирование АДФ-индуцированной активации тромбоцитов за счет блокады пуриновых рецепторов P 2 Y 12. Плейотропные эффекты üДозы: 75 мг/сут • • Доказаны преимущества клопидогреля перед АСК при длительном приеме у больных с высоким риском –имеющих в анамнезе ИМ, НМК, атеросклероз периферических артерий, после стентирования Не получены результаты большей эффективности клопидогрела по сравнению с АСК в лечении стабильной ИБС
АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Коплавикс (100 мг АСК + 75 мг клопидогреля)
АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ v. Тиклопидин (из группы тиенопиридинов)- тиклид Механизм действия: üБлокирует рецепторы АДФ на мембранах тромбоцитов üУгнетает агрегацию и дегрануляцию тромбоцитов üСнижает вязкость крови Дозы: первая нагрузочная доза 500 мг для убыстрения эффекта, затем по 250 мг 2 раза/сут • • • Не улучшает прогноз больных ИБС при длительном применении! Много ПЭ (нейтропения, панцитопения) Показания: после АКШ или ЧКВ в виде коротких (до 1 -2 мес) курсов антитромбоцитарной терапии
АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ v. Дипиридамол курантил (ингибитор ФДЭ тромбоцитов) Применение нецелесообразно! (класс доказательности III) Механизм действия: üБлокирует фермент фосфодиэстеразу üБлокирует поступление аденозина из эндотелия сосудов и эритроцитов üУвеличивает концентрацию тромбоцитарного АМФ, что приводит к вазодилатации резистивных коронарных сосудов и антитромботическому действию Дозы: по 25 и 75 мг 3 раза в день до еды • Терапевтические дозы могут усугубить индуцируемую нагрузкой ишемию миокарда у больных стабильной стенокардией
АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ v. АБЦИКСИМАБ – антагонист гликопротеиновых IIв. IIIа рецепторов тромбоцитов Механизм действия: üСвязывание молекул фибриногена с IIв. IIIа рецепторами тромбоцитов приводит к соединению пластинок друг с другом –агрегации. • Профилактика тромбоза и реокклюзии в связи с проведением ЧКВ (установка стента) у больных с ОКС и больных из группы высокого риска
Медикаментозное лечение больных ХИБС (3) Класса Уровеньb У всех больных с ХИБС необходимо применение аспирина в низкой дозе I A При непереносимости аспирина необходимо применение клопидогрела I B Прием статинов рекомендован у всех больных с ХИБС I A Прием ИАПФ (или АРА) при сопутствующих заболеваниях (напр. ХСН, АГ, СД) I A Предотвращение неблагоприятных исходов ХСН – хроническая сердечная недостаточность СД - сахарный диабет ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина ESC guidelines SIHD Eur. Heart J 2013
Гиполипидемические средства в лечении стабильных форм ИБС
СТАТИНЫ • общепринятый класс, улучшающий прогноз больных ИБС • нарушения в спектре и уровне липидов плазмы крови- факторы повышенного риска развития и прогрессирования ИБС
Основными средствами, снижающими уровни ХС ЛНП в плазме крови являются • ингибиторы ГМГ-Ко. А редуктазы — статины • Снижают риск атеросклеротических ССО в условиях как первичной, так и вторичной профилактики. • оказывают выраженный гипохолестеринемический эффект • безопасны при длительном применении и хорошо переносятся большинством больных.
Статины Препарат Торговое название Суточная доза Ловастатин Апекстатин, Кардиостатин, Мевакор, Ровакор, Холетар 10 -20 -40 мг Флувастатин Лескол 20 -40 -80 мг Симвастатин Вазилип, Зокор, Левомир, Симвакард, Симвастол, Симвор, Симгал, Симло 10 -20 -40 мг Правастатин 10 -20 -40 мг Аторвастатин Аторис, Липримар 10 -20 -40 -80 мг Розувастатин Крестор 10 -20 мг
Влияние статинов на риск ССО Исследование Препарат Результаты 4 S (ИБС, ИМ, ГХЛ) симвастатин ↓ смертности от ССО LIPID (НС, ИМ) правастатин ↓ смертности от ИБС на 24%, ↓повт. ИМ на 29% HPS Мета-анализ 16 исследований симвастатин ↓ общей смертности и ССО ↓ОХС на 22%, ↓ХСЛНП -30%, ↓риска общей смертности -22%, ↓риска смерти от ССО- 28%. ↓смерть от ИМ – 29%.
Медикаментозное лечение больных ХИБС (3) Класса Уровеньb У всех больных с ХИБС необходимо применение аспирина в низкой дозе I A При непереносимости аспирина необходимо применение клопидогрела I B Прием статинов рекомендован у всех больных с ИБС I A Прием ИАПФ (или АРА) при сопутствующих заболеваниях (напр. ХСН, АГ, СД) I A Предотвращение неблагоприятных исходов ХСН – хроническая сердечная недостаточность СД - сахарный диабет ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина ESC guidelines SIHD Eur. Heart J 2013
Ингибиторы АПФ в лечении стабильных форм ИБС
Основа действия ИАПФ • Модуляция нейрогуморальной активности • - ослабление активности РААС (снижение уровня АII, альдостерона) • -ослабление активности САС (снижение уровня норадреналина, вазопрессина) • - повышение активности ККС (повышение уровня кининов и простагландинов I 2 и E 2)
ВОЗМОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ АНТИИШЕМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИАПФ • • Снижение пред- и постнагрузки на сердце Увеличение коронарного кровотока Снижение АД, регресс гипертрофии миокарда ЛЖ Антиатеросклеротическое действие: уменьшение формирования неоинтимы • Улучшение эндотелиальной функции сосудов • • • Снижение образования свободных радикалов Защита миоцитов Предупреждение разрыва бляшки Усиление фибринолиза Модуляция нейрогуморальной активации и вазоконстрикции, обусловленной ишемией миокарда Противовоспалительное действие, модуляция цитокинов
Влияние ИАПФ на основные этапы ССЗ
Ингибиторы АПФ, зарегистрированные в РФ Международное название (Торговое название) Каптоприл (Ангиоприл, Апо-Капто, Брокордил, Веро-Каптоприл, Капокард, Капотен, Каптоприл®) Квинаприл (Аккупро ®) Лизиноприл (Даптрил, Диротон ®, Лизорил, Листрил, Синоприл) Моэксиприл (Моэкс®) Периндоприл (Престариум ®) Рамиприл (Корприл, Тритаце ®) Трандолаприл (Гоптен ®) Фозиноприл (Моноприл ®) Цилазаприл (Инхибейс ®) Эналаприл (Берлиприл, Вазопрен, Веро. Эналаприл, Инворил, Кальпирен, Миниприл, Миоприл, Нормапресс, Рениприл, Ренитек, Эднит, Эназил, Эналакор, Эналаприл, Энам, Энаприл, Энаренал, Энафарм, Энвас, Энприл, Энрил) Дозировка в табл. (мг) Сут. доза (мг) /Кратность приема 12, 5; 25, 50, 100 37, 5 - 100/ 3 5; 10; 20 7, 5; 15 4; 8 1, 25; 2, 5; 5; 10 5 – 20/ 1 7, 5 - 15/ 1 4 – 8/ 1 1, 25 – 10/ 1 0, 5; 1; 2 10; 20 0, 5; 1; 2, 5; 5; 10; 20 0, 5 – 2/ 1 10 – 20/ 1 0, 5 – 5/ 1 5 - 40/ 1 - 2
Исследование HOPE (рамиприл с высокой активностью к тканевой РААС , 10 000 б-х, 4. 5 года) Блокада РААС на тканевом уровне привела к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений Сердечно-сосудистая смертность -24% -22% Инфаркт миокарда Р< 0, 001 -32% Инсульт -29% ХСН АКШ -15% Р< 0, 001 Р= 0, 002 % снижения риска The New Eng J. Med. 2000; 324: 145 -153
Исследование EUROPE – дополнительный прием периндоприла у больных ИБС без ХСН • Кол. больных ИБС - 12 218 • Длительность наблюдения - 4. 7 лет • Сут. доза периндоприла – 8 мг • На фоне приема антиагрегантов, • гиполипидемических средств, бетаадреноблокаторов Периндоприл достоверно снижал частоту первичной комбинированной конечной точки на 8%: сердечно-сосудистой смерти, ИМ, остановки сердца по сравнению с плацебо
Показания для назначения ИАПФ при ИБС ØСтабильная стенокардия с ИМ и без ИМ ØСтенокардия при сопутствующей АГ ØИБС с сопутствующей ХСН ØПеренесенный ИМ с дисфункцией ЛЖ или без нее ØДисфункция ЛЖ ØИБС с сопутствующим СД ØПрофилактика ССО у больных ИБС (Престариум, Рамиприл )
Медикаментозное лечение больных ХИБС (3) Класса Уровеньb У всех больных с ХИБС необходимо применение аспирина в низкой дозе I A При непереносимости аспирина необходимо применение клопидогрела I B Прием статинов рекомендован у всех больных с ИБС I A Прием ИАПФ (или АРА) при сопутствующих заболеваниях (напр. ХСН, АГ, СД) I A Предотвращение неблагоприятных исходов ХСН – хроническая сердечная недостаточность СД - сахарный диабет ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина ESC guidelines SIHD Eur. Heart J 2013
Возможности современной фармакотерапии стабильной стенокардии (рекомендации ВНОК, 2009) Антитромбоцитарные препараты* Гиполипидемические средства * Ингибиторы АПФ * Антиангинальные (антиишемические) - -адреноблокаторы * - антагонисты кальция - нитраты - ингибиторы if-каналов * - никорандил * - цитопротекторы
Антиангинальные препараты Бета - адреноблокаторы - уровень А: Механизм: блокада бета-1 и/или -2 рецепторов. Основное действие при ишемии: снижение потребности в О 2 ЧСС: снижают в покое и при нагрузке АД: снижение. Побочные эффекты: коронарная и периферическая вазоконстрикция, метаболические эффекты, слабость, нарушение сна, НК, гипотония, брадикардия, бронхоспазм, нарушение потенции Нет данных о влиянии на прогноз у больных без ИМ и ХСН !!!!!
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ БАБ ПРИ ИБС • Стабильная стенокардия у больных с ИМ и • • без ИМ в анамнезе Безболевая ишемия миокарда ОИМ Нестабильная стенокардия ИБС + АГ ИБС + нарушения сердечного ритма (синусовая и наджелудочковая тахикардия, тахисистолическая форма ФП, желудочковые нарушения ритма) ИБС + ХСН ИБС в сочетании с мигренью ИБС в сочетании с гипертиреозом
Антагонисты кальция в лечении стабильных форм ИБС
Периферическая дилатация и снижение постнагрузки Дилатация коронарных артерий Рефлекторная тахикардия при снижении АД Увеличение сердечного выброса Уменьшение эндотелиальной дисфункции Активация дигидропиридинами САС- основная причина некоторого повышения смертности больных ИБС
Показания к назначению АК • Стенокардия у больных без ИМ в анамнезе • Стенокардия у больных с ИМ в анамнезе • Стенокардия при сопутствующей АГ • Безболевая ишемия миокарда • Вазоспастическая стенокардия
Антиангинальные препараты Антагонисты кальция класс I, уровень А: Механизм: блокада L - типа кальц. каналов (вход Ca в ГМК и в КМЦ), периферическая и коронарная артериальная вазодилятация, отриц. инотропное действие. Основное действие при ишемиии: снижение доставки О 2 и потребности О 2 ЧСС: снижают верапамил и дилтиазем АД: снижение Побочные эффекты: отеки, головная боль, тошнота, голокружение, блокада сердца, * запор. Нет данных о влиянии на прогноз у больных без ИМ; противопоказаны при ХСН (верапамил!)
Нитраты в лечении стабильных форм ИБС
Лекарственны е формы: ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ Трансдерм. формы Капсулы НИТРОГЛИЦЕРИН - короткого Продолжит. действия: - умеренно пролонгированного - значительно пролонгированного Таблетки Сублингвальные таблетки Аэрозоли Буккальные таблетки ИЗОСОРБИДА 5 - МОНОНИТРАТ
Нежелательные лекарственные реакции «Нитратная» головная боль Прилив крови к лицу Шум в ушах Ортостатическая гипотония Гипотония, коллапс, обморок Синдром «отмены»
Толерантность к нитратам • При применении изосорбида динитрата в дозе 10 -20 мг 4 р/сут. в течение 1 месяца: • Активация процессов свободно радикального окисления, приводящая к снижению активности антиоксидантных ферментов
Антиангинальные препараты Нитраты - класс IIa, уровень B: Механизм: артериолярная и венозная дилятация. Основное действие при ишемии: доставки О 2; потребности в О 2. Дополнительное: NO - продукт метаболизма нитратов ЧСС: рефлекторная тахикардия. АД: снижение. Побочные эффекты: головная боль, чувство жара, гипотония, тахикардия, головокружение. Основная проблема: развитие толерантности. Нет данных о влиянии на прогноз
Никорандил принципиально новое антиангинальное лекарственное средство: помимо нитратной группы, содержит фрагмент витамина РР. Механизмы действия: модулятор (активатор) калиевых каналов обладает нитратоподобными свойствами
Активаторы калиевых каналов Никорандил Механизм действия: открытие АТФ-зависимых K-каналов → увеличивает выход K из мышечных клеток→гиперполяризация клеточных мембран →препятствует входу Ca через φ-каналы; → к расслаблению гладких мышц сосудов (артерий и артериол). донатор NO→гуанилатциклаза→повышение внутриклеточной концентрации ц. ГМФ→увеличение продукции эндотелийзависимого фактора релаксации → к расслаблению гладких мышц кровеносных сосудов Периферическая вазодилатация, коронарорасширяющее действие и клеточная защита миокарда при ишемии
Исследование IONA (Impact Of Nikorandil in Angina) Великобритания (2001 г. ) НИКОРАНДИЛ в дозе 20 мг 2 раза в сутки на фоне стандартной терапии приводил к снижению частоты госпитализаций за счет уменьшения приступов стенокардии при сравнении с плацебо. В группе больных, получавших НИКОРАНДИЛ, было отмечено снижение риска смерти от сердечнососудистых причин, риска развития ИМ и экстренной госпитализации, связанной с ухудшением коронарного синдрома на 17 -21% (р=0, 014)
Исследование IONA (Impact Of Nikorandil in Angina) Великобритания (2001 г. ) 5126 пациентов со стабильной стенокардией и высоким риском неблагоприятных исходов Доза никорандила - 20 мг 2 раза в день на фоне стандартной терапии (бета-блокаторы, антагонисты кальция, аспирин) Длительность наблюдения - 12 - 36 мес
Алгоритм лечения больных стабильной стенокардией – 2009 г. Стабильная стенокардия Немедленное устранение Нитроглицерин симптомов для купирования приступов Аспирин 75 – 150 мг Лечение для улучшения прогноза Статины с титрацией дозы до ХСЛНП < 2, 5 ммоль/л Ингибиторы АПФ Непереносимость Клопидогрел 75 мг • Эзетимиб с меньшей дозой статина или заменить на другой ЛСП (предпочтительно периндоприл 8 мг или рамиприл 10 мг с доказанной эффективностью) Бета – блокаторы (после ИМ всем без п/показателей) Симптомы сохраняются после оптимизации дозы Лечение для устранения симптомов Бета – блокаторы при стенокардии + АК или нитраты или АКТИВАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ +ингибиторы If каналов Симптомы сохраняются после оптимизации доз П/показания, непереносимость Назначить АК или нитраты или АКТИВАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ или ингибиторы If каналов Присоединить триметазидин МВ Обсудить проведение реваскуляризации
Антиангинальные препараты Никорандил - класс IIa, уровень B: Механизм: активатор калиевых каналов; одновременно обладает свойствами органических нитратов и активировать АТФ-зависимые калиевые каналы клеточных мембран Основное действие при ишемии: расширяет коронарные артериолы и вены, воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования ЧСС: нет влияния АД: нет влияния Побочные эффекты: Оральные и перианальные изъязвления (редко) Особенности: купирование и профилактика стенокардии; в дополнение к основным классам антиангинальных средств Улучшение прогноза при длительном применении по данным исследования IONA
КОРОНЕЛЬ (КОРДИНИК) • Таблетки по 10 мг • Начальная доза 10 мг 2 раза /день • Рекомендуемая доза 20 мг 2 раза/день
минуты Время, необходимое для купирования приступа стенокардии Коронелем средняя длительность 5, 8 мин.
Прекондиционирование приспособительная реакция миокарда в ответ на ишемию Метаболическая адаптация миокарда к ишемии после повторяющихся кратковременных эпизодов снижения коронарного кровотока, проявляющаяся повышенной устойчивостью мышцы сердца к последующей, более длительной ишемической атаке Жизнеспособность миокарда в условиях ишемии обеспечивается адаптацией к гипоксии
Кардиопротективные эффекты ишемического прекондиционирования Может предотвратить развитие ИМ Обеспечивает меньшие размеры ИМ Снижает вероятность появления желудочковых аритмий Препятствует развитию дисфункции миокарда ЛЖ Уменьшает ишемические повреждения миокарда
Механизм кардиопротективного действия никорандила воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования обладает кардиопротективным эффектом снижает происходящие в миокарде необратимые клеточные изменения
Ингибитор If каналов v. Ивабрадин (Кораксан) Механизм действия: üСпецифический ингибитор If каналов в синоатриальном узле, избирательно подавляет ионный ток If, играющий ключевую роль в спонтанной диастолической деполяризации
Избирательное подавление потоков Потенциал действия синусового узла 0 m. V If RR Действует исключительно на снижение ЧСС -40 m. V -70 m. V Кораксан снижает наклон кривой спонтанной диастолической деполяризации и, таким образом, снижает ЧСС
Благодаря механизму действия кораксан • не влияет на АД • не влияет на сократимость миокарда • снижает ЧСС, которая является важным фактором риска сердечно-сосудистой смертности • вызывает физиологическое удлинение интервала QT в результате снижения ЧСС • не вызывает бронхообструкции • метаболически нейтрален • антиангинальные и антиишемические эффекты
BEAUTIFUL: что нового? • BEAUTIFUL – первое исследование, которое доказало, что ЧСС 70 уд/мин значительно увеличивает риск сердечнососудистой смертности, ИМ, ХСН и потребности в реваскуляризации у пациентов со стабильной ИБС • ЧСС в покое >70 уд/мин должна рассматриваться как независимый ФР, требующий жесткого контроля и его коррекции • Кораксан – антиангинальный препарат, снижающий риск коронарных осложнений у пациентов со стабильной ИБС и ЧСС> 70 уд/мин
ИНГИБИТОР IF КАНАЛОВ v. Ивабрадин (Кораксан) Дозы: 5 мг 2 раза в сутки, через 2 -4 недели возможно увеличение дозы до 7, 5 мг 2 раза под контролем ЧСС Не сочетать! с АК – верапамилом и дилтиаземом Показания: стабильная стенокардия у больных с синусовым ритмом и противопоказаниями к применению БАБ Нежелательные эффекты: зрительные симптомы у 1% – фотопсия, стробоскопический эффект, затуманенность зрения; регрессируют после отмены кораксана Нельзя: при мерцательной аритмии
Антиангинальные препараты Ивабрадин If-ингибитор - класс IIa, уровень B: Механизм: селективное ингибирование If –каналов кл. СУ • нет отрицательного влияния на сократитимость и проводимость, • отсутствие α-адренергических эффектов • сохраняет дилатацию коронарных сосудов при нагрузке • увеличивает коронарный кровоток. Основное действие при ишемии: снижение потребности О 2 и ПОВЫШЕНИЕ доставки О 2; ЧСС: дозозависимое снижение в покое и при нагрузке АД: нет влияния на АД Побочные эффекты: брадикардия, фотопсии Улучшают прогноз у больных со сниженной ФВ и ЧСС>70 уд/мин на фоне бета- адреноблокаторов; не влияет на прогноз при ФВ > 40%
Стеноз коронарных артерий Микрососудистая дисфункция эндотелия Тромбоз Наиболее частые причины ишемии миокарда Нарушение функции эндотелия Дефицит АТФ Неспецифическое воспаление Спазм коронарных артерий Повышение ЧСС
Метаболические последствия ишемии миокарда Резкий дисбаланс между окислением глюкозы и использованием ЖК, а также повышенная концентрация ЖК в ишемизированной зоне являются основными ФР дисфункции миокарда развития опасных НРС
Триметазидин — первый препарат из группы миокардиальных цитопротекторов Европейского общества кардиологов (ЕОК) - 2006 Американская коллегия кардиологов и Американская ассоциация сердца (АКК/ААС)- 2002 Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) -2009
Антиангинальные препараты Метаболические (триметазидин. МВ) - класс IIa, уровень B: Механизм: ингибирование 3 -кетоацил-Ко. А-тиолазы Основное действие при ишемии: оптимизация энергетического метаболизма в миокарде путем подавления бета-окисления жирных кислот ЧСС: нет влияния АД: нет влияния Побочные эффекты: желудочно-кишечные расстройства (редко) Преимущества: могут назначаться в любой клинической ситуации, в комбинации с любыми антиангинальными препаратами Эффективность в снижении риска развития стенокардии после ЧКВ
Показания к применению триметазидина в комбинированной антиангинальной терапии • При впервые выявленной стенокардии • При недостаточном эффекте гемодинамических антиангинальных препаратов у больных ИБС • У больных ИБС пожилого возраста • У больных ИБС с дисфункцией ЛЖ • У больных ИБС с ХСН • У больных с СД • У больных ИБС, у которых антиангинальные препараты вызывают побочные эффекты (триметазидин позволяет уменьшить дозы этих препаратов, улучшает переносимость лечения)
Ранолазин (Ранекса) • • Механизм действия: Антиангинальное действие: - ингибирование позднего тока Na в клетки миокарда, - уменьшения избытка внутриклеточных ионов Са и внутриклеточного ионного дисбаланса при ишемии - Улучшение диастолической функции миокарда. Возможно удлинение интервала QT вне зависимости от ЧСС. Минимальное снижение ЧСС (< 2 уд/мин) и ср. САД (<3 мм рт. ст. ). Дозы: Ранекса® - табл. пролонгированного действия 500 мг и 1000 мг, по 1 табл. 2 раза.
Антиангинальные препараты Ранолазин - класс IIa, уровень B : Механизм: селективный ингибитор позднего натриевого тока, ослабляющий нарушения желудочковой реполяризации и сократимости, ассоциированных с ишемией Основное действие при ишемии: улучшает толерантность к физической нагрузке, увеличивает время до появления стенокардии и снижает частоту приступов стенокардии ЧСС: нет влияния АД: нет влияния Побочные эффекты: увеличение интервала QT, особенно при сочетании с препаратами, удлиняющими QТ Дополнительный сахароснижающий эффект у больных стенокардией и сахарным диабетом
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ, НАПРАВЛЕННАЯ НА УЛУЧШЕНИЕ ПРОГНОЗА Антиагрегантная терапия - низкие дозы АСК (75 -150 мг/сут) всем пациентам, у которых нет противопоказаний (I A); - клопидогрель (75 мг/сут) - при наличии противопоказаний к АСК (IIa B) Липидснижающая терапия - статины в обычных дозах всем пациентам с ИБС (I A); - статины в высоких дозах для пациентов с высоким риском и прогрессирующей ИБС (IIa B); При поддержке компании ООО
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ, НАПРАВЛЕННАЯ НА УЛУЧШЕНИЕ ПРОГНОЗА И 3 нгибиторы гибито АПФ всем больным ИБС (IIa B) больным ИБС, у которых существуют другие показания к их назначению (АГ, ХСН, диабетическая нефропатия и др. ) (I A) - 4. -адреноблокаторы Бета - адреноблокаторы - всем больным, перенесшим инфаркт миокарда, либо с ХСН (I A) Heart J. , June, 2006; 27 : 1341 – 1381 www. escardio. org При поддержке компании ООО ЮСБ Фарма
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ, НАПРАВЛЕННАЯ НА УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ Короткодействующие нитраты - купирование приступов стенокардии либо использование в режиме «по требованию» (I C) Длительнодействующие нитраты (ретардные) - профилактика приступов стенокардии при условии соблюдения достаточного безнитратного периода (I C) 4 Антагонисты кальция - всем пациентам для профилактики приступов стенокардии (I A); особо эффективны при вазоспастической стенокардии Модуляторы К-каналов (никорандил) - для профилактики приступов стенокардии (I C). Ингибиторы f –каналов (ивабрадин) - для профилактики приступов стенокардии При поддержке компании ООО
Медикаментозное лечение больных ХИБС (2) Уменьшение стенокардии/ишемии Класса Уровеньb Рекомендуется прием короткодействующих нитратов I B Препараты первой линии ББ и/или АК для контроля ЧСС и симптомов I A Препараты второй линии: длительно-действующие нитраты или ивабрадин или ранолазин с учетом ЧСС, АД и переносимости IIa B Использование в качестве препарата 2 -й линии триметазидина IIb B I C У бессимптомных пациентов с большой областью ишемии (>10%) необходимо назначение ББ IIa C У больных с вазоспастической стенокардией необходимо назначение АК и нитратов. Назначение ББ следует избегать IIa B С учетом сопутствующей патологии/переносимости использование препарата 2 -й линии в качестве препаратов 1 -й линии у отдельных пациентов ESC guidelines SIHD Eur. Heart J 2013
Лечение пациентов с микроваскулярной стенокардией Рекомендации Класса Уровеньb Все пациенты должны принимать препараты вторичной профилактики включая аспирин и статины I B ББ являются препаратами 1 -й линии I B В случае недостаточной эффективности от приема ББ или плохой переносимости рекомендуется применять АК I B IIb B В случае рефрактерной стенокардии возможно применение никорандила В случае рефрактерности к вышеперечисленным IIb B препаратам необходимо обсудить прием производных ксантина или нефармакологических ESC guidlеlines SIHD Eur. Heart J 2013 методов лечения
Заключение ИБС относится к часто встречающимся ССЗ; является основной причиной высокой СС смертности в России Схема лечения, получившая название «оптимальная медикаментозная терапия» (антиагреганты, статины, блокада РААС+антиангинальные препараты), должна применяться у всех больных с диагнозом ИБС В настоящее время имеются хорошие возможности не только применения доказанной терапии, направленной на снижение риска осложнений, но и более эффективного медикаментозного лечения стенокардии (ишемии), улучшающей качество жизни
•
ДО ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ
- Коронарное шунтирование изначально более эффективно в облегчении симптомов стенокардии, чем медикаментозная терапия, но через 5 - 10 лет результаты по исходам (ИМ, смертность) становятся сходными. - Фармакотерапия является альтернативой хирургической стратегии при лечении пациентов со стабильной стенокардией и ассоциируется с более низким уровнем осложнений (в течении года после вмешательства), чем хирургическое вмешательство - Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina: Treatment Stephan D. Fihn, MD, MPH; Sankey V. Williams, MD; Jennifer Daley, MD; and Raymond J. Gibbons, MD. Annals of Internal Medicine. 16 October При поддержке компании ООО 2001; 135(8_Part_1): 616 -632
Чрескожные вмешательства на КА у больных стабильной стенокардией • Риск смерти при ЧКВ - 0, 3 - 1 %. • Не приводит к улучшению прогноза по сравнению с медикаментозной терапией (COURAGE, 4, 6 лет, вероятность смерти и нефатального ИМ не отличалась в группах больных с ЧКВ и агрессивной медикаментозной терапией) • • Агрессивная гиполипидемическая терапия не уступает ЧКВ в профилактике ишемических исходов (AVERT у больных Ст Ст, относящихся к группе низкого риска. ) • Преимущество ЧКВ по влиянию на КЖ по сравнению с медикаментозной терапией (↑ переносимости физической нагрузки, ↓ приступов стенокардии, ↓ повторных • госпитализациий ), за исключением больных с поражением 2 - х сосудов
Безопасность и эффективность стентов с лекарственным покрытием по данным РКИ (ЕВРОПЕЙСКИЙ КОНГРЕСС PCR-2007) • 1. Значимое снижение повторных вмешательств в сосуде, применении стентов с покрытием по сравнению со стентами без покрытия. 2. Данные РКИ не обладали достаточной доказательной силой в отношении ИМ, позднего острого или очень позднего острого тромбоза стента. 3. Мета-анализ РКИ не выявил статистически значимого увеличения в долгосрочных наблюдениях (4 года) совокупного риска смертности, ИМ и тромбозов Cypher™ и Taxus® стентов. 4. Мета-анализ обнаружил умеренный рост риска очень поздних тромбозов стента (более 1 года): от 1, 0% до 2, 6% на 1000 пролеченных пациентов за год.
Безопасность и эффективность стентов с лекарственным покрытием по данным РКИ (ЕВРОПЕЙСКИЙ КОНГРЕСС PCR-2007) • 6. РКИ включают только тщательно отобранных больных, отражающих 1/3 клинических характеристик больных, которым требуется коронарная реваскуляризация в повседневной практике. 7. Высказано предположение, что частота поздних острых и очень поздних острых тромбозов для данных стентов на практике выше, чем по данным РКИ. 8. В РКИ частота таких событий очень низкая (примерно от 0, 75% до 3, 5% в год ) 9. Преждевременная отмена двойной антитромботической терапии была признана одним из предикторов поздних острых тромбозов стентов. Данные тромбозы были и у больных, получающих двойную антитромботическую терапию, но реже 10. Для беспристрастной оценки безопасности метода лечения требуются крупномасштабные, долгосрочные , неспонсированные корпорациями исследования, включающие не специально отобранные группы пациентов, с контролем данных в независимых аналитических центрах и комитетах по безопасности.
Показания к реваскуляризации миокарда у пациентов стабильной стенокардией или немой ишемией Выраженность поражения КА (анатомическая или/функциональная) Класс Уровень Поражение СЛКА>50% I A Любой проксимальный стеноз ПНА >50% I A 2 -3 сосудистое поражение со стенозами>50% с ФВ<40% I A Большая зона ишемии (>10% левого желудочка) I B Единственный оставшийся проходимый сосуд со стенозом >50% I C Для улучшения прогноза Для устранения симптомов Любой коронарный стеноз >50% при лимитирующей I A стенокардии или ее эквивалентов, не отвечающую на терапию ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization 2014
Выбор метода реваскуляризации миокарда у пациентов ИБС с коронарной анатомией подходящей для обоих методов и предполагаемой низкой хир. смертностью АКШ Рекомендации согласно выраженности поражения коронарных артерий 1 -2 -х сосуд болезнь без прокси стеноза ПНА Класс ЧКВ Уровень Класс Уровень IIв C I C 1 -сосудис болезнь с проксим стенозом ПНА I A 2 -сосудис болезнь с проксим стенозом ПНА I B I C Поражение СЛКА с SYNTAX < 22 I B Поражение СЛКА с SYNTAX 23 -32 I B IIa B Поражение СЛКА с SYNTAX >32 I B III B 3 -сосудистая болезнь с SYNTAX <22 I A I B 3 -сосудистая болезнь с SYNTAX 23 -32 I A III B 3 -сосудистая болезнь с SYNTAX >32 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization 2014
Скачать презентацию Классификация клиника диагностика и лечение стабильных форм ишемической
!ИБС Красноярск 08.10.2014.pptx