Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у

Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей МКБ 10, 1992, Москва, 1995 г.

Бронхиты- воспалительное заболевание бронхов различной этиологии (инфекционной, аллергической, физико- химической и пр. ) • Острый бронхит • Острый обструктивный бронхит • Острый бронхиолит • Острый облитерирующий бронхиолит- тяжелое заболевание, приводящее к облитерации бронхиол и артериол • Рецидивирующий бронхит- без явлений обструкции, 2 -3 эпизода в течение 1 -2 лет на фоне ОРИ, 2 недели • Рецидивирующий обструктивный бронхит-дети раннего возраста на фоне ОРИ, обструкция не приступообразная • Хронический бронхит: первичный, вторичный • Хронический бронхиолит (с облитерацией)- последствие острого бронхиолита. С-м Маклеода- односторонний хронический облитерирующий бронхилит.

Определение • • Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу и морфологии острых инфекционных заболеваний, характеризующихся поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации • Исключаются заболевания, вызываемые физическими, химическими факторами, имеющие аллергическое или сосудистое происхождение. • Практически: острая пневмония (ОП) - это острое респираторное заболевание с локальными проявлениями в легких, подтвержденное рентгенологически (если нет диагностической альтернативы)

Распространенность пневмонии • Ежегодно в России пневмонией заболевают 1, 5 млн. человек, причем правильный диагноз ставится у 1/3 больных (Чучалин А. Г. , 2001 г. ) • В России распространенность пневмонии у детей 1 мес. -15 лет составляет от 4 до 17 на 1000 человек с максимумом в возрасте 1 -3 лет ( В. К. Таточенко, 2000) Данные Западных стран: до 1 года 10 на 1000, дошкольники - 30 на 1000, школьники и подростки - 20 на 1000 детей ( B. Guyer и соавт. , 1995 ).

Заболеваемость детей пневмонией в Санкт- Петербурге Районы 2000 г. 2001 г. 2002 г. Санкт- 7, 02 8, 72 7, 52 Петербург Ломоносов 0, 54 3, 34 2, 16 Кронштадт 11, 67 15, 99 16, 90

Этиология пневмонии Пневмония может быть вызвана бактериальными, вирусными, риккетсиозными, хламидимйными, микоплазменными, парзитарными возбудителями. Пневмония возникать как первичное заболевание или вторично, осложняя другие болезни. (1992 МКБ 10, 1995 Россия, )

Критерии диагностики Нарушение общего состояния, повышение температуры тела, кашель, одышка различной степени выраженности, характерные физикальные изменения в легких. Рентгенологическое подтверждение базируется на выявлении очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Классификация (не для диагноза) • Внебольничные • Нозокомиальные (Внутрибольничные) • Аспирационные • У лиц с тяжелыми дефектами иммунитета • У детей дополнительно: внутриутробные и вентиляционные – ранние и поздние(>4 дней), новорожденных. • У пожилых людей старше 60 лет

Патогенез • Аспирация секрета носоглотки • Вдыхания аэрозоля с микроорганизмами • Гематогенное распространение инфекции • Непосредственное распространение инфекции из соседних органов • Микроаспирация секрета носоглотки происходит у 70% здоровых лиц (нарушение самоочищения)

Анатомическая основа патологии • В основе образования тени на рентгенограмме легких лежит воспалительный экссудат, находящийся в альвеолах

Морфологические формы на основе рентгенологического исследования • Очаговая • Сегментарная • Очагово-сливная • Крупозная ( долевая) • Интерстициальная • NB! Исследование в 2 -х проекциях

Структура воздухоносных путей и паренхимы легких Интерстиций легкого: соединительная ткань, сосуды, лимфатические протоки, нервные, окончания

Заболевания, сходные по синдромам с пневмоний • Альвеолярный отек легкого • Ателектаз • Интерстициальная реакция при вирусных инфекциях • Опухоли • Легочные гранулематозы • Фиброзирующий альвеолит • Инфаркт легкого • Пневмониты (при системных васкулитах, токсические, пр. )

Этиология внебольничной пневмонии • Стрептококк пневмонии (Пневмококк) – 60 -90% • Гемофильная палочка - до 10% • Стрептококк гем. – 5 -10% • Стафилококк золотистый – 5 -10% • Микоплазма пневмонии – 10 -15%-40% • Хламидия пневмонии – 3 - 5% • Легионелла- редко • Вирусы

Этиология бактериальных пневмоний Пневмококк Микоплазма Хламидии 0 -4 г Даллас2 79 14 7 0 -4 г Финляндия 1 83 14 3 5 -9 л Даллас2 47 23 30 5 -9 л Финляндия 1 45 40 15 10 -16 л Даллас2 52 24 10 -16 л Финляндия 1 26 44 30 1 - Heiskanen-Kosma T et al. Pediatr Infect Dis J. 1998; 17(11): 986 -91 2 - Wubbel et al. Pediatr Infect Dis J. 1999; 18 (1): 98

При перинатальном инфицировании • Хламидия трахоматис • Пневмоцисты • Уреаплазма • Цитомегаловирус • Brancchamella • Вирусы

Внутрибольничная пневмония • Стафилококк золотистый • E. Coli • Гемофильная палочка • Псевдомонады • Протей • Бранхамелла • Серрация • Вирусы

У новорожденных • Стрептококки группы В • Кишечная флора • Золотистый стафилококк др.

Течение пневмонии • Острое • Затяжное- при отсутствии разрешения в сроки от 6 недель до 8 мес. • Рецидивирующая пневмония ( при исключении ре- и суперинфекции)

Осложнения пневмонии • Легочные: • Синпневмонический плеврит • Метапевмонический плеврит • Легочная деструкция • Абсцесс легкого • Пневмоторакс • Пиопневмоторакс

Осложнения пневмонии • Внелегочные: • Инфекционно-токсический шок • ДВС-синдром • Сердечно-сосудистая недостаточность • Респираторный дистресс-синдром взрослого типа

МКБ 10 болезни органов дыхания Грипп и пневмония ( J 10 -18) J 10. 10 Грипп с пневмонией ( вирус+) J 12. Вирусная пневмония, не классифицированная в др. рубриках J 12. 0 Аденовируснакя пневмония J 12. 1 РС пневмония J 12. 2 ПГ пневмония J 12. 8 Другая вирусная пневмония J 12. 9 Вирусная пневмония неуточненная J 13. Пневмония пневмококковая J 14. Гемофильная пневмония J 15. Бактериальная пневмония(неклассифицированная) J 15. 0 Клебсиелезная пневмония J 15. 1 Синегнойная пневмония J 15. 2 Стафилококковая пневмония J 15. 3 Стрептококковая пневмония ( гр. В) J 15. 4 Пневмония , вызванная др. стрептококками J 15. 5 Пневмония, вызванная E. Coli J 15. 6 Пневмония, вызванная др. Грам-минус возбудителями J 15. 7 Микоплазменная пневмония

МКБ 10 болезни органов дыхания ( продолжение) J 15. 9 Бактериальная пневмония неуточненная J 16. Пневмония вызванная неклассифиуцированными агентами в др. рубриках J 16. 0 Хламидийная пневмония J 16. 8 Пневмония, вызванная другими уточненными аентами J 17. Пневмония при болезнях, классифицированных в др. рубриках J 17. 0 Пневмония при бактериальных болезнях, классифицированных в др. рубриках J 17. 1 Пневмония при вирусных болезнях, классифицированных в др. рубриках J 17. 2 Пневмония при микозах J 18. Пневмония без уточнения возбудителя J 18. 0 Бронхопневмония неуточненная J 18. 1 Долевая пневмония неуточненная J 18. 2 Гипостатическая пневмония J 18. 8 Другая пневмония, возбудитель не уточнен

Ориентировочная этиологическая диагностика пневмоний • Клиническая ситуация • Эпидемическая ситуация • Возраст • Путешествия • Пребывание в больнице • Фоновая патология • Степень тяжести • Рентгенологическая картина • Бактериоскопия мокроты

Формулировка диагноза пневмонии • Нозологическая форма • Внебольничная или внутрибольничная • Этиологический вариант (ориентировочный или верифицированный) • Распространенность (данные рентгеновского исследования) • Степень тяжести • Наличие осложнений (легочных, внелегочных) • Фаза заболевания (разгар, разрешение, затяжное течение)

Ключевые решения при ведении больного пневмонией • Место лечения( амбулаторное или стационарное) • Наиболее информативные диагностические методы • Выбор первоначального антибиотика • Переход с парентерального на оральный путь введения • Сроки пребывания в стационаре • Продолжительность антибактериальной терапии • Последующий контроль и наблюдение

Выбор места лечения детей с острой пневмонией • Больные не требуют госпитализации в 80% случаев. • Больные требуют госпитализации в 20% случаев • Необходимо учитывать модифицирующие факторы (преморбидный фон, социально- бытовые условия и возраст больного, пр. )

Диагностические методы • Микробиологическое исследование обязательно в стационаре : • - бактериоскопия мазка (при наличии более 25% лейкоцитов) • посев мокроты, • гемокультура ( бактериемия), • определение антител к легионелле в моче, • серологические исследования при атипичных пневмониях

Выбор первоначального антибиотика • Клиническая ситуация • Антимикробный спектр действия выбранного антибиотика • Результат бактериоскопии мазка мокроты • Фармакокинетика антимикробного препарата • Тяжесть пневмонии • Безопасность препарата • Возможность ступенчатой терапии • Стоимость препарата

Чувствительность возбудителей к антибиотикам • S. pneumoniae – пенициллины, макролиды • S. pyogenes – пецициллины, цефалоспорины • H. influenzae – аминипенициллины (ингибитор- защищенные) • M. pneumoniae - макролиды, цефалоспорины • S. aureus – оксациллин , ингибитор-защищенные аминопенициллины , цефазолин , макролиды аминогликозиды

Атипичные пневмонии Mycoplasma, Chlamidia, Legionella • Внутриклеточная локализация возбудителей • Частая внелегочная симптоматика • Особые эпидемиологические вспышки • Симптоматика ОРВИ в дебюте заболевания (Mycoplasma) • Невозможность выявить возбудитель в мокроте • Специфические серологические исследования • Неэффективность «защищенных» пенициллинов • Эффективность макролидов, тетрациклина. Фторхинолонов ( спарфлоксацин)

Микоплазма пневмонии • Эпидемические вспышки 3 -5 лет • Болеют социально активные люди • Во время эпидемии частота пневмонии- 35% • Могут переносить домашние животные

Клиничские проявления М. инфекции • Пневмония • Бессимптомная инфекция • ИВДП • Эпиглотит Острый трахеобронхит • Обострение БА и ХОБЛ • О. Бронхит, бронхиолит, облитерирующий бронхиолит • РДС

Рентген и этиология пневмонии • Долевая, многодолевая • Бактерии • Очагово-сливная • Пневмококк, стафилококк, • Гомогенная очагово-сливная легионелла • Негомогенная очаговая • Микоплазма • Инфильтрация • Микоплазма, пневмоцитса, +интерстициальная реакция вирусы • Интерстициальные • Микоплазма, изменения хламидияпневмоцисты, • Множественные абсцессы вирусы • Единичные крупные • Стафилококк абсцессы • Клебсиелла

Внелегочная симптоматика • Миалгии • Обильное потоотделение • Слабость • Парастезии • Буллезный отит • ЖКТ • Головные боли, нарушение сна • Кожные высыпания и поражение слизистых

Диссоциация клинических признаков • Нормальная формула крови при высокой лихорадке • Низкий субфебрилитет при проливных потах

Синдром трахеобронхиальной дискинезии • Приступы непродуктвиного кашля низкого тембра • Чаще ночью, лежа • Подтверждается при ФВД у старших детей и взрослых -двугорбая кривая • Боковой рентген трахеи с глотком бария на вдохе и выдохе.

Лечение пневмонии

Пневмонии у новорожденных Стрептококк группы B, Enterobacteriaceae (E. coli и др. ) Препарат выбора АМП + АГ (в т. ч. при листериозе), АМО/КК или АМП/СУЛ + АГ Альтернативный препарат Цефотаксим + АГ + АМП АГ – аминогликозиды ; АМП – ампициллин ; АМО – амоксициллин ; КК – клавулановая кислота; СУЛ – сульбактам; ЦС : II-IV – цефалоспорины II-IV поколений, II – цефуроксим , III – цефотаксим , цефтриаксон , цефоперазон, IV – цефепим.

Дети 1 -3 месяцев • Вирусы, Enterobacteriaceae (E. coli и др. ), H. influenzae, C. trachomatis, S. aureus • Препарат выбора АМО/КК, АМП/СУЛ, АМП + Макролид • Альтернативный препарат ЦС II-III

Дети 3 мес. – 5 лет • Вирусы, S. pneumoniae, H. influenzae • Препарат выбора Внутрь: АМО, АМО/КК, Макролид • Альтернативный препарат Внутрь: ЦС-II, Эритромицин. Парентерально: АМП, ЦС II-III

Дети старше 5 лет • S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae • Препарат выбора Внутрь: АМО, Макролид • Альтернативный препарат Внутрь: АМО/КК, ЦС-II Парентерально: Пенициллин, ЦС II-III, Линкосамид

Возбудители у взрослых • S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae • Вне зависимости от регионов и стран (пациенты до 60 лет) • Тяжелая пневмония: S. pneumoniae, Гр- флора, Легионелла (бета- лактамы+макролиды или бета- лактамы+ фторхинолоны) – применять только качественные препараты в/в (два препарата!)

Нозокомиальные пневмонии • E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp. , Enterobacter spp. , Pseudomonas aeruginosa, реже - S. aureus • Нередко инфицирование грамотрицательными бактериями происходит при выполнении лечебных и диагностических манипуляций (отсасывание мокроты, катетеризация, бронхоскопия, торакоцентез • Множественная резистентность возбудителей к антибиотикам • Тяжесть и высокая летальность

Выбор стартового антибиотика в отдельных случаях • Атипичные пневмонии: макролиды, доксициклин • При деструкции: (не типично для пневмококка, может быть разная гр- флора): Цеф. 2, 3, 4, карбапенемы, возможно сочетание с аминогликозидами • Аспирация (энтеробактерии, анаэробы): метронидазол, далацин.

Антибиотикорезистентность • Учет факторов риска пенициллинрезистентности пневмококка • Наличие перекрестной резистентности к макролидам • Наличие штаммов гемофильной палочки, продуцирующих β-лактамазы • Неэффективность или недостаточная эффективность пенициллинов и макролидов • Преимущество респираторных фторхинолонов

Частота выделения (%) пневмококков со сниженной чувствительностью к пенициллинам в России Р. С. Козлов, 2004 Европейская Азиатская часть Детские дошкольные 9, 6 13, 9 учреждения Интернаты 68, 8 42, 0

Тактика выбора антибиотика при резистентности основных возбудителей • Пневмококк- аминопенициллины, цефалоспорины, макролиды • Пневмококк, резистентный к пенициллину и макролидам – респираторные фторхинолоны • Гемофильная палочка - аминопенициллины, цефалоспорины • Гемофильная палочка, резистентная к пенициллинам- защищенные пенициллины, цефалоспорины, респираторные фторхинолоны

Модифицирующие факторы, требующие госпитализации • Возраст ребенка менее 2 мес. вне зависимости от тяжести и распространенности процесса • Возраст до 3 лет при лобарном характере поражения легких • Возраст до 5 лет при поражении более чем одной доли легкого • Дети с тяжелой энцефалопатией любого генеза • Дети первого года с ВУИ • Дети с врожденными пороками развития, особенно сердца • Дети с сопутствующей БА, сахарным диабетом, заболеваниями ССС, почек, онкогематологией • Дети из плохих социально-бытовых условий • При отсутствии гарантированного выполнения лечебных мероприятий в домашних условиях (религиозные воззрения родителей и т. п. )

Клинические признаки заболевания, при выявлении которых необходима госпитализация Токсическое течение пневмонии: • Одышка свыше 60 в мин. для детей первого вода и более 50 в мин. для детей старше года • Втяжение межреберий и особенно яремной ямки при дыхании • Стонущее дыхание, нарушение ритма дыхания • Признаки острой сердечной недостаточности • Некупируемая гипертерими • Нарушение сознания, судороги Осложненной течение пневмонии

Терапия тяжелых пневмоний • Антибактериальная терапия (Цефалоспорины 3 - го поколения в комбинации с АГ или цефалоспорин 4 –го поколения –цефепим, альтернатива – ванкомицин, карбепенем) • Заместительная иммунотерапия (пентаглобин) • Кислородная поддержка • Поддержка функции других органов определяется характером органного поражения

Неэффективность терапии В течение 24 -48 часов отмечается: • Нарастание ДН снижение соотношения Pa. O 2 к Fi. О 2 • Падение систолического давления, что свидетельствует о развитии инфекционного шока • Увеличение размера пневмонической инфильтрации более чем на 50% по сравнению с исходными данными • Появление иных проявлений органной недостаточности В этих случаях необходимо переходить на альтернативные АБ и усиление функциональной поддержки органов и систем

Переход на пероральный прием антибиотиков • При стойкой нормализации температуры • Уменьшение одышки и кашля • Снижение лейкоцитоза и нейтрофилеза крови( 5 - 10 сутки терапии) Контрольная рентгенограмма , при отчетливой положительной динамике при выписке не нужна, но сделать амбулаторно на 4 -5 неделе

Лечение атипичной пневмонии (лечение 14 дней, чтобы перекрыть не менее двух внутриклеточных циклов возбудителя) • Макролиды: азиромицин, джозамицин, кларитромицин, рокситромицин, спирамицин, эритромицин • Тетрациклины: доксициклин • Фторхинолоны: левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин

Критерии достаточности аб терапии • Температура < 37, 5 о С • Отсутствие интоксикации • Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме • Длительность АБ терапии – АБ терапия может быть завершена при достижении стойкой нормализации температуры (в течение 3 -4 дней)

Не является показанием для продолжения АБ терапии • Субфебрилитет • Сухой кашель • Сохранение хрипов в легких • Ускорение СОЭ • Сохраняющаяся слабость, потливость • Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление рисунка)

Критерии тяжелого течения ОП • Острая ДН • Лейкопения • Гипотензия (<4* 109/л) • Двух- или • Гипоксемия многодолевое Sp. O 2<90%; p. O 2<60 мм рт. ст. поражение • Гемоглобин < 100 г/л • Нарушение сознания • Гематокрит < 30% • Внелегочный очаг • ОПН (анурия, инфекции (менингит, креатинин >176 перикардит и др. ) мкмоль/л, азот мочевины – 7, 0 ммоль/л)

Дозировки антибиотиков • Амоксициллин 90 мг/кг за 2 (3) раза • Амоксициллин/клавунат 40 -60 мг/кг по амоксициллину • Цефалексин 50 мг/кг за 3 раза(1 -4 г взр. ) • Цефуроксим-ацетил 30 мг/кг за 2 приема • Цефиксим(Супракс) 8 мг/кг за 1 -2 раза • Спирамицин 150 000 МЕ/кг/сутки • Рокситромицин 5 -8 мг/кг/сутки • Доксициклин 2 -5 мг/кг/сутки

Всасывание аминопенициллинов в кишечнике Амоксициллин Флемоксин Сироп, Капсулы, Ампициллин Солютаб капли табл. Биодоступность (%) 93 -95% 85 -90 70 40 -50 Остается в кишечние (%) 5 -7 10 -15 30 50 -60 Пик концентрации в плазме (500 мг) 8 10 мкн/мл 6 мкг/мл 4 -5 мкг/мл мкг/мл Эквивалентная доза 1, 4 1, 7 2, 3

Преимущества более высоких доз аминопенициллинов При амбулаторном лечении детей с бактериальными респираторными инфекциями доза амоксициллина 90 мг/кг/сут в течение 5 дней – не менее эффективна, чем 40 мг/кг/сут в течение 10 дней. На 28 -й день болезни пневмококки со сниженной чувствительностью к пенициллину высевались соотв. в 24% и 32% Pediatr. Inf. Dis J. 2002; 21 (2): 180

Высокая дозировка защищенных пенициллинов Поскольку клавулановая к-та может вызвать диарею, целесообразно использовать препараты с соотношением компонентов 7: 1 - Аугментин-2 – табл. 875/125 мг - Аугментин-2 суспензия 200/5 мл и 400/5 мл При применении препаратов с соотношением 4: 1 их доза - 45 -50 мг/кг/сут (по амоксициллину), при необходимости повысить дозу, лучше добавить амоксициллин до 90 -100 мг/кг/сут

Ошибки АБ терапии • Гентамицин • Ампициллина внутрь • Ко-тримоксазол • Антибиотики в сочетании с нистатином • Частая смена АБ в процессе лечения • Продолжение АБ терапии до полного исчезновения всех клинико-лабораторных показателей

Терапия пневмоний у детей 1 -6 мес. Возраст, Этиология Стартовый Замена при не- форма препарат эффективности 1 -6 мес. , типичная E. coli, др. Ко-амоксиклав, Цефалоспорин 2 -3 поколения, (фебрильная, с энтеробактерии, ампицилин + линкомицин, ванкомицин, инфиль- стафилококк, реже оксациллин, или карбапенем тративной тенью) пневмо-кокк и H. цефазолин + influenzae типа b аминогликозид 1 -6 мес. , Chl. trachomatis, Макролид Ко-тримоксазол атипичная реже афебрильная, P. Carinii. , диффузная U. urealyticum,

Терапия пневмоний у детей 6 мес. -15 лет Возраст, форма Этиология Стартовый Замена при не- препарат эффективности 6 мес-15 лет, Пневмококк (+ H. Амоксициллин Оспен, Ко-амоксиклав, типичная influenzae безкап- азитро-мицин, (при Ц 1 -2, неосложненная сульный). непереносимости пенициллин, (гомогенная) лактамов). линкомицин, 6 -15 лет, атипичная М. pneumoniae, Макролид Др. макролид, (негомогенная) Chl. pneumoniae доксициклин (>8 лет) 6 мес-15 лет, Пневмококк, у Пенициллин, Цефалоспорин I-III осложненная детей до 5 лет ампициллин, поколения, (плеврит, H. influenzae типа цефазолин, левомицетин + деструкция) b, редко До 5 лет - аминогликозид стрептококк цефуроксим, ко- амоксиклав

МУКОЛИТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ NAC Муколитический эффект Флуимуцила доказан in vivo и in vitro. Sheffner AL Ann NY Acad Sci 1963; 106: 298 -310

Механизмы муколитического действия мукорегуляторное прямое муколитическое ФЛУИМУЦИЛ® стимулирует синтез мукокинетическое сурфактанта

Оксидативный стресс в легких Аэрополлютанты, табачный дым , Активация ядерного вирусы, бактерии фактора-к. В Снижение антипротеазной активности: интерлейкин-8 α 1 -антитрипсин ингибитор лейкопротеаз ФНОα H 2 O 2, ONOO-, OH • , O 2 - Рекрутцрование нейтрофилов деградация ДНК изопростаны Увеличение Выход плазмы секреции слизи броноконстрикция ПОЛ Р. Вarnes, 2001

Флуимуцил® Антиоксидантное действие Непрямое : • NAC является предшественником глутатиона и усиливает активность ферментов, содержащих глутатион и участвующих в поддержании балланса в системе «оксиданты-антиоксиданты» Moldeus P et al. Lung protection by a thiolcontaining antioxidant: N- acetylcysteine. Respiration 1986; 50 (Suppl 1): 31 -42

Флуимуцил® Антиоксидантное действие Прямое: Неферментное химическое взаимодействие свободной тиольной группы N-ацетилцистеина со свободными радикалами (H 2 O 2, супероксид, гидроксил) в очаге воспаления. Взаимодействие приводит к промежуточному образованию тиольных радикалов N-ацетилцистеина, основным конечным продуктом является дисульфид N-ацетилцистеина Cotgreave IA. Adv Pharmacol 1997; 38: 205 -27

Флуимуцил® - антиоксидант • Защищает легкие от прямого разрушающего действия свободных радикалов • Подавляет воспаление, вызванное табачным дымом • Предупреждает рецидивы обострений и замедляет прогрессирование хронических заболеваний легких • Уменьшает частоту и тяжесть гриппа и гриппоподобных эпизодов

Вирусные инфекции Флуимуцил® уменьшает тяжесть течения заболевания

ФЛУИМУЦИЛ® 600 и его коп Флуимуцил® 600 Лимонная кислота натрия бикарбонат, лимонный аромат, аспартам Ацетилцистеин 600 мг Лимонная кислота, натрия карбонат (дженерик) ароматические вещества, лактоза, натрия цикломат, сахарин-натрий- имидосульфобензойной кислоты, натрия гидрогенкарбонат , маннитол натрия цитрат, аскорбиновая кислота «Любое изменение в составе вспомогательных веществ или оболочки лекарства могут существенно изменить качество препарата, его биодоступность, привести к токсическим или аллергическим явлениям» . Ю. Б. Белоусов «Состояние и перспективы применения дженериков в Российской Федерации» , Вестник научного центра экспертизы средств медицинского применения, № 1, 2003 г

ФЛУИМУЦИЛ ® в ампулах § Для небулайзеров § Для ультразвуковых и компрессорных ингаляторов § Для внутримышечного применения § Для промывания околоносовых пазух 2 раза в день в течение § Для лечебных бронхоскопий 5 -10 дней по ½ ампулы

ФЛУИМУЦИЛ ® антибиотик ИТ тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат Единственный комбинированный препарат, в состав которо го входят антибиотик и муколитик с антиоксидантной и противовоспалит ельной активностью Создает высокие терапевтические концентрации антибиотика в очаге воспаления Уменьшает потребность в использовании системных антибиот иков Одобрен для местного антибактериального лечения синуситов

Пневмоторакс • Прямое сообщение с альвеолами и плевральной полостью • Прямое сообщение между атмосферным воздухом и плевральной полостью • Присутствие в плевральной полости газообразующих микроорганизмов

Классификация • Спонтанные : первичный и вторичный • Травматические: ранения, тупая травма грудной клетки. • Ятрогенные: трансторакальная аспирация (10%), подключичный катетер(10%), торакоцентез (20%), биопсия плевры, баротравма(15%) Напряженный пневмоторакс- давление в плевральной полости превышает атмосферное.

Причина спонтанного пневмоторакса • Наличие в апикальных частях легких (торакоскопия, КТ) булл и субплевральных блебсов - 80% пациентов. • В 9 -22 раза чаще у курящих ( 87% респираторный бронхиолит)

Эпидемиология • 7, 4 -18 на 100 тыс. у мужчин • 1, 2 -6 среди женщин • Чаще всего у молодых мужчин • Редко у людей старше 40 лет

Наиболее частые причины • Заболевания ДП- ХОБЛ, МВ, БА • Инфекции- пневмония Pneumocystis carinii (ВИЧ), абсцедирующие пневмонии, ТВС. • Интерстициальные заболевания легких – саркоидоз, гистиоцитоз Х (25%), лимфангиолейомиоматоз(80%), ИФА. • Системные заболевания соединительной ткани- ревм. артрит, анкилозирующий спондилит, дерматомиозит, склеродермия, С- м Морфана, с-м Элерса-Данло • Опухоли- рак легкого, саркома

Лечение • Разрешение пневмоторакса • Предупреждение рецидивов • Наблюдение и кислородотерапия (ускоряет разрешение в 4 -6 раз) • Простая аспирация(2 мр. , среднеключичная линия) • Установка дренажной трубки( при персистенции после извлечения 4 л воздуха, реэкспансивный отек легких, у детей, молодых людей при пневмотораксе более 3 дней) • Химический плевродез (асептическое воспаление и адгезия- доксициклин 500 мг в 50 мл физ. р-ра, тальк, трансформирующий фактор роста- бетта и нитрит серебра)) • Хирургическое лечение(резекция булл и блебс, ушиванеи дефектов, -отсутствие эффектв через 5 -7 дней, двусторонний, гемопневмоторакс, полеты, дайвинг): видеторакоск опия и торакальные

Обучение пациента • Избегать физ. нагрузки-2 -4 нед. • Перелеты- 2 нед. • Избегать прыжков с парашютом, дайвинг • Отказ от курения