Классификация ИБС (ВКНЦ) 1. Внезапная

Классификация ИБС (ВКНЦ) 1. Внезапная коронарная смерть 2. Стенокардия. - Стенокардия напряжения. - Впервые возникшая. - Стабильная (I, III, IV ФК). - Прогрессирующая. - Спонтанная (особая) стенокардия (Принц-Метала).

3. Инфаркт миокарда. - Крупноочаговый (первичный, повторный, рецидивирующий, трансмуральный). - Мелкоочаговый (первичный, повторный, рецидивирующий). 4. Постинфарктный кардиосклероз. 5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы). 6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

КЛАССИФИКАЦИЯ ИМ - Q-инфаркт (крупноочаговый, трансмуральный, проникающий) - не Q-инфаркт (мелкоочаговый нетрансмуральный, непроникающий.

• По локализации выделяют ИМ левого или правого желудочка. Дальнейшее подразделение осуществляют на основании локализации очага ИМ (передняя, перегородочная, верхушечная, боковая, передне -боковая, задняя, циркулярная стенки и т. д. ).

• На основании динамики течения определяют следующие периоды ИМ: • 1. Острейший (от 30 минут до 4 часов). • 2. Острый (от 2 до 10 дней). • 3. Подострый (от 4 до 8 недель). • 4. Послеинфарктный (от 2 до 6 месяцев).

Диагностика • ЭКГ покоя - депрессия или элевация сегмента ST (повреждение), отрицательный или высокий положительный зуб Т (ишемия). • Часто ЭКГ покоя не изменена даже у больных с выраженным стенозом коронарных артерий, однако, при снятии ЭКГ во время приступа можно зарегистрировать вышеуказанные изменения, что делает диагноз достоверным. • В межприступный период ЭКГ покоя может быть не изменена и для выявления признаков ишемии необходимо проведение нагрузочных проб

ЭКГ при ИБС

Нагрузочные пробы • Регистрация ЭКГ при физической нагрузке (велоэргометрия) - диагностика стенокардии напряжения, оценка риска осложнений и эффективности лечения. • Проба положительная: развитие приступа стенокардии, депрессия или элевация сегмента ST более на 1 мм и более, снижение систолического АД, возникновение аритмий. • При невозможности проведения нагрузочных проб проводят фармакологические пробы.

Фармакологические пробы • Проба с изадрином - увеличение ЧСС и развитие ишемии миокарда с клиническими и электрокардиографическими проявлениями. • Проба с курантилом - развитие «феномена обкрадывания» с уменьшением кровотока в пораженной артерии и развитием ишемии. • Проба с эргометрином - провоцирует спазм коронарных артерий и развитие ишемии. В основном используется для диагностики вазоспастического варианта стенокардии.

Радиоизотопные исследования • Сцинтиграфия миокарда с технецием выявляет дефекты накопления препарата, соответствующие зонам нарушенного кровоснабжения. Чувствительность и специфичность пробы повышается при физической нагрузке. • Сцинтиграфия миокарда с меченной глюкозой и жирными кислотами позволяет выявить нарушение метаболизма в ишемизированных зонах.

Сцинтиграфия

Чреспищеводная электрокардиостимуляция • - на фоне частого искусственно навязанного ритма развиваются клинические и ЭКГ-признаки ишемии миокарда.

Нагрузочные и медикаментозные ЭКГ -пробы • В кардиологической практике применяется множество функциональных проб , под которыми понимают методы исследования при которых на ССС воздействуют с помощью различных внешних факторов. В результате этого начинает проявляться скрытая патология. В случаях, когда эта патология как нозологическая форма известна до исследования, с помощью функциональных проб удается определить степень ее выраженности или, наоборот, компенсаторные возможности сердечно- сосудистой системы.

ЭКГ-тесты, провоцирующие ишемию • ВЭМ-тест • пробы с изадрином , эргометрином , дипиридамолом (курантилом) • ЧПЭС

Показания для ВЭМ-пробы • атипичный болевой синдром, локализующийся в области сердца • неспецифические изменения ЭКГ-покоя при отсутствии типичных клинических проявлений коронарной недостаточности • для выявления индивидуальной толерантности к ФН у больных с диагнозом ИБС • при массовом обследовании определенных контингентов населения (летный состав) для раннего выявления сердечно-сосудистой патологии (в первую очередь скрытой КН); ВВК • для оценки эффективности лечебных мероприятий по результатам динамического обследования больных.

Критерии положительной ВЭМ-пробы • 1. Развитие приступа стенокардии. • 2. Развитие тяжелой одышки или удушья. • 3. Снижение АД по сравнению с исходным. • 4. Снижение сегмента ST по ишемическому типу на 1 мм и более. • 5. Подъем сегмента ST вверх на 1 мм и более.

Проба с изадрином • Показана в тех случаях, по каким-либо причинам нельзя проводить ВЭМ-тест. • Изадрин является бета- адреностимулятором, который действует на бета-рецепторы. Он повышает ЧСС, сократительную функцию миокарда и коронарный кровоток , в результате чего возрастает потребность миокарда в кислороде, как это происходит при проведении пробы с физнагрузкой.

Методика: после регистрации ЭКГ вводят 0, 5 мг (1 ампула) из адрина , разведенного в 250 мл физ. р-ра, с частотой 20 -30 капель в мин в течение 2 -3 мин. Затем скорость введения препарата постепенно увеличивают до ЧСС 150 -160 ударов в мин и продолжают введение, удерживая ЧСС на этом уровне 2 мин. ЭКГ регистрируют каждую мин введения препарата и после его прекращения до момента нормализации ЭКГ.

Проба с эргометрином • В широкой врачебной практике имеет ограниченное применение. • Ее проводят больным со стенокардией, в генезе которой предполагается спазм коронарных артерий (стенокардия Принц -Метала), и доказать который другими методами не представляется возможным.

Препарат вводят внутривенно: сначала в дозе 0, 05 мг, последующие – 0, 15 мг и 0, 3 мг. Суммарная доза не должна превышать 0, 5 мг. При появлении болей введение препарата прекращается, больному дается под язык нитроглицерин. Пробу нельзя рекомендовать для широкого применения и рекомендуется проводить ее только в условиях специализированных кардиологических отделений.

Проба с дипиридамолом (курантилом) • Показана больным с возможной ИБС при отсутствии у них жалоб и нормальной исходной ЭКГ. • Дипиридамол , являясь хорошим вазодилататором , больше всего влияет на коронарные артерии, непораженные атеросклерозом, что приводит к перераспределению кровотока в пользу неишемизированных зон миокарда. В результате этого происходит снижение кровотока в ишемизированных зонах миокарда (т. н. феномен обкрадывания ). Если на ЭКГ регистрируется ишемические изменения – депрессия сегмента ST, возникает приступ ангинозных болей - проба положительная.

Препарат вводят внутривенно медленно из расчета 0, 75 мг на кг массы тела в 3 этапа под контролем ЭКГ ежеминутного введения курантила. Расчетную дозу препарата делят на три равные части. В течение 3 мин вводят первую дозу, затем при нормальном состоянии больного вводится вторая часть дозы в течение 7 мин. Последняя часть дозы вводится в течение 3 -5 мин при отсутствии ишемических изменений на ЭКГ и хорошем самочувствии обследуемого.

Показания к ЧПЭКС • диагностика СССУ, скрытых нарушений АВ проведения, наличия дополнительных путей проведения • провокации пароксизмальных тахикардий с целью определения их электрофизиологических характеристик • проведения стресс-теста на скрытую коронарную недостаточность • купирование спонтанно развившихся пароксизмальных тахикардий • осуществления временной ЭКС при остановке сердца, остро возникшей АВБ с приступами МАС, резкой брадикардии

Противопоказания к проведению ЧПЭС • заболевания пищевода (опухоли, стриктуры. ди вертикулы, эзофагит , варикозное расширение вен), • стенокардия напряжения 3 -4 ФК, • инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, • фибрилляция предсердий на момент обследования, • АВБ 2 -3 ст.

ЭКГ-пробы, выявляющие нейрогенно- метаболическую дезадаптацию миокарда • пробы с бета-адреноблокаторами • хлористым калием

Проба с бета-блокаторами ЭКГ регистрируется в покое и через 1, 5 ч после приема обзидана или индерала в дозе 40 -60 мг в зависимости от массы тела. При нормализации ЭКГ проба оценивается как положительная.

Проба с хлористым калием После ЭКГ покоя обследуемый принимает хлорид калия в дозе 6 -8 г. Спустя 1, 5 часа регистрируется ЭКГ.

ЭКГ-пробы, нормализующие, улучшающие функции сердца • проба с атропином • нитроглицерином

Проба с атропином После фоновой ЭКГ п/к вводят 0, 1% р- р а атропина из расчета 0, 02 мг/кг. Последующие регистрации ЭКГ проводят через 30, 45, 60, 90 мин после инъекции. Если нарушения сердечной деятельности обусловлено функциональными экстракардиальными факторами, то атропин нормализует указанные функции. Экстрасистолия исчезает, комплекс QRS нормализуется.

Проба с нитроглицерином Методика: регистрируется исходная ЭКГ, затем обследуемый принимает 1 табл. (0, 5 мг) нитроглицерина под язык. Через 3 мин после приема нитроглицерина каж д ые 15 с регистрируется ЭКГ в течение 10 -15 мин. Проба оценивается положительно, если наступает улучшение ST-T.