Классификация и клиника катаракт Выполнили интерны Болдырева Т. Е. и Калягина О. А.
Катаракта Заболевание глаза, основной признак которого – различной степени выраженности стойкие помутнения вещества или капсулы хрусталика, сопровождающиеся понижением остроты зрения.
Классификация по МКБ-10 Q 12. 0 Врожденная катаракта H 25 Старческая (возрастная) катаракта - H 25. 0 Начальная старческая катаракта - H 25. 1 Старческая ядерная катаракта - H 25. 2 Старческая морганиева катаракта - H 25. 8 Другие старческие катаракты - H 25. 9 Старческая катаракта неуточненная H 26 Другие катаракты - H 26. 0 Детская, юношеская и пресенильная катаракта - H 26. 1 Травматическая катаракта - H 26. 2 Осложненная катаракта - H 26. 3 Катаракта, вызванная ЛС - H 26. 4 Вторичная катаракта - H 26. 8 Другая уточненная катаракта - H 26. 9 Катаракта неуточненная H 28 Катаракта и другие поражения хрусталика при болезнях, классифицированных в других рубриках - H 28. 0 Диабетическая катаракта - H 28. 1 Катаракта при других болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, классифицированных в других рубриках - H 28. 2 Катаракта при других болезнях, , классифицированных в других рубриках
Классификация катаракт по Ковалевскому Е. И.
Классификация у взрослых Приобретенные катаракты по этиологическому признаку: - Возрастные (старческие, сенильные) - Травматические (контузионные и в результате - проникающих ранений глаза) Осложненные (при увеитах, близорукости высокой степени, глаукоме и других заболеваниях глаза) Лучевые (инфракрасные, рентгеновские, радиационные) Токсические ( «лекарственные» , в результате воздействия ОВ) Вызванные общими заболеваниями организма (эндокринные нарушения – СД, гипотиреоз, нарушения обмена веществ)
По морфологическому признаку и локализации - помутнений: Слоистая, периферическая (1) и зонулярная(2) Передняя полярная (3) Задняя полярная (3) Веретенообразная (4) Задняя субкапсулярная (чашеобразная) (5) Ядерная (6) Кортикальная (7) Тотальная (полная) (8)
По стадии(зрелости) возрастной катаракты: - Начальная - Незрелая - Зрелая - Перезрелая (морганиева катаракта)
Возрастная катаракта Сенильные (старческие) катаракты – наиболее распространенная форма заболевания, имеющая значительный удельный вес среди каратакт различного происхождения. Помутнение хрусталика может начинаться: - С коры (корковая катаракта) - С ядра (ядерная катаракта) - Субкапсулярно (субкапсулярная катаракта) Каждый из этих видов отличается друг от друга не только клинически, но и по морфологической и биохимической структуре. Для возрастной катаракты типичной является корковая локализация (92%).
Корковая катаракта Субкапсулярная катаракта Ядерная катаракта
Корковая катаракта Начальная катаракта: - Процесс оводения хрусталика – скопление жидкости с формированием «водяных щелей» - Помутнения в коре хрусталика на периферии у экватора, центральная часть прозрачна - Жалобы на «мушки» , пятна, желтоватый оттенок видимого изображения, диплопию или полиопию (больной одним глазом видит несколько предметов, особенно светящихся) - Острота зрения не изменяется
Корковая катаракта Незрелая (набухающая) катаракта: - Резкое снижение остроты зрения - Помутнение почти всей коры хрусталика - Набухание может приводить к сужению УПК, что затрудняет отток внутриглазной жидкости и угрожает возникновением офтальмогипертензии
Корковая катаракта Зрелая катаракта: Почти зрелая – острота зрения от 0, 1 -0, 2 до сотых (счет пальцев у лица) Зрелая - утрата предметного зрения, сохраняется светоощущение (правильная светопроекция) и цветоощущение - Помутнение гомогенное грязно-серого оттенка
Корковая катаракта Перезрелая катаракта: Молочная катаракта – первая фаза: - Светоощущение (неправильная светопроекция) - Распад хрусталиковых волокон - жидкие хрусталиковые массы молочного оттенка - Капсула становится складчатой Морганиева катаракта – вторая фаза: - Резорбция разжиженных хрусталиковых масс, ядро опускается книзу
Ядерная катаракта Снижение остроты зрения до 0, 2 при незрелой катаракте (непродолжительная – от 6 мес. до 2 лет факогенная миопия за счет уплотнения ядра, которое сильнее преломляет световые лучи), от светоощущения до 0, 1 при зрелой катаракте Пациент значительно лучше видит в сумеречном свете Начинается с помутнения внутренней части эмбрионального ядра (неинтенсивное) и медленно распространяется по всему ядру хрусталика (приобретает желтоватую или бурую окраску, увеличивается интенсивность окрашивания вплоть до черного цвета)
Субкапсулярная катаракта Раннее интенсивное снижение остроты зрения Специфично оводнение в виде субкапсулярных вакуолей преимущественно под передней капсулой Помутнения распространяются в направлении экваториальной части хрусталика, принимая чашеобразную форму От осложненной катаракты отличает то, что помутнения и вакуоли располагаются в 1 -2 субкапсулярных слоях и резко отграничиваются от лежащего перед ними прозрачного коркового вещества
Прогрессирование возрастной катаракты Быстропрогрессирующая катаракта (12%) - от начала появления помутнений до развития обширного помутнения в хрусталике проходит около 4 -6 лет. Медленно прогрессирующая катаракта (15%) – развивается в течение 10 -15 лет и более. Прогрессирование в течение 6 -10 лет (около 70%).
Классификация у детей 1. По этиологии: Наследственная (в большинстве случаев аутосомнодоминантный тип наследования): - Изолированная катаракта - Синдромальная (часть системного поражения) Катаракта в следствие внутриутробного инфицирования (краснуха, грипп, ветряная оспа, сифилис, герпес, ЦМВ, токсоплазмоз) Токсическая и гипоксическая катаракта Последовательная катаракта (после увеитов, травм глаза) Вторичная катаракта (помутнение задней капсулы в послеоперационном периоде)
2. По времени возникновения: - Врожденная Приобретенная 3. По поражению: - Односторонняя Двусторонняя 4. По локализации помутнения: Полная (диффузная, тотальная) Частичная: - Зонулярная (слоистая) Ядерная Шовная Порярная (передняя и задняя) Заднекапсулярная Субкапсулярная Порошкообразная Полиморфная Атипичная Лентиконус Пленчатая
5. По степени прогрессирования: Стабильная - Прогрессирующая - 6. По наличию сопутствующих изменений глаз: Без сопутствующих изменений - С сопутствующими изменениями (микрофтальм, микрокорнеа, персистирующая артерия стекловидного тела, задний лентиконус, аномалии роговицы, радужки, стекловидного тела, сетчатки, зрительного нерва) - 7. По степени снижения остроты зрения: I степень – острота зрения 0, 3 и выше II степень – острота зрения 0, 2 -0, 05 III степень – острота зрения ниже 0, 05 8. Осложнения: Амблиопия - Косоглазие - нистагм -
Классификация Джесса (1958) Сумочные катаракты Полярные (сумочно-лентикулярные) Веретенообразные Слоистые Точечные Ядерные Полные Пленчатые Атипичные формы катаракт (копьевидная, дырчатая, коралловидная, в форме цветка, кольца и др. )
Врожденная катаракта Врожденные катаракты занимают значительное место в структуре слепоты (10%) и слабовидения (19, 5%) и являются одной из основных причин инвалидности по зрению с детства. Функциональные особенности составляют большую вариабельность уровня остаточной остроты зрения и опасность развития депривационной амблиопии.
Клинико-анатомические особенности врожденных катаракт Отсутствие плотного ядра хрусталика Тонкость задней капсулы хрусталика Прочность цинновых связок Большое разнообразие форм и интенсивности помутнения Частое сочетание катаракты с различными аномалиями переднего и заднего отделов глаза
Полная катаракта Наиболее частая форма Диффузное помутнение хрусталика с сохранением его формы и размеров На фоне гомогенного помутнения встречаются кальцификаты Рефлекс с глазного дна отсутствует Острота зрения – светоощущение с правильной светопроекцией При несвоевременном лечении развивается депривационная амблиопия высокой степени
Зонулярная катаракта Частичное помутнение хрусталика в виде отдельных слоев, расположенных между эмбриональным ядром и кортикальными слоями Помутнение имеет форму диска различного диаметра (от 3 до 9 мм) с четкими ровными краями По экватору диск окружен «наездниками» – помутнениями периферической зоны петлеобразной или крючкообразной форм Остальная часть хрусталика прозрачна При боковом освещении – серый диск В проходящем свете - на фоне розового рефлекса темный диск Острота зрения зависит от интенсивности и размеров помутнения
Степени помутнения хрусталика при зонулярных катарактах (Хватова А. В. и соавт. , 2005, Юнусова Ф. В. 1989) I степень: - Полупрозрачный диск помутнения хрусталика - Рефлекс с глазного дна розовый - Офтальмоскопия возможна - Остаточная острота зрения – 0, 1 -0, 4 и выше - Бинокулярное зрение в 46, 6% случаев
II степень: - Выраженное помутнение диска - Слабый рефлекс - Офтальмоскопия центральной области затруднена, детали глазного дна не просматриваются - Остаточная острота зрения – 0, 05 -0, 1 - Бинокулярное зрение отсутствует
III степень: - Резко выраженное помутнение диска - Рефлекса с глазного дна нет - Офтальмоскопия невозможна - Остаточная острота зрения менее 0, 05 - Бинокулярное зрение отсутствует
Полурассосавшиеся катаракты Особенность врожденных катаракт – способность рассасываться с формированием полурассосавшихся и пленчатых форм. Процесс рассасывания может происходить как во внутриутробном, так и в постнатальном периоде. Характерной особенностью полурассосавшейся катаракты является уплощение хрусталика, уменьшение его переднезаднего размера Зрение снижено до светоощущения с правильной светопроекцией Опасность развития депривационной амблиопии
Пленчатые катаракты являются аномалией развития хрусталика или образуются в результате рассасывания Пленка серовато-беловатого цвета толщиной в среднем 1, 5 мм, состоящая из помутнений передней и задней капсулы, остатков мутных хрусталиковых масс, кальцификатов Зрение понижено до светоощущения, в редких случаях 0, 01 -0, 04 Опасность развития депривационной амблиопии
Центральные катаракты Центральные (ядерные) катаракты – дисковидной формы помутнение центрального отдела хрусталика (эмбрионального или фетального ядра) Остаточная острота зрения зависит от интенсивности помутнения и размера диска, варьирует от нескольких сотых до десятых
Полярные катаракты относятся к капсуло- лентикулярным – помутнение захватывает капсулу и прилежащие слои хрусталика Помутнение округлое серовато-белое В проходящем свете на фоне рефлекса с глазного дна видно темное округлое помутнение Пирамидальная катаракта – разновидность передней полярной катаракты, при которой ограниченное гомогенное плотное помутнение имеет форму конуса, обращенного вершиной в переднюю камеру. Полярные катаракты либо не влияют на остроту зрения, либо понижают ее в небольшой степени.
В 70% случаев врожденные катаракты развиваются в результате внутриутробной патологии (инфекционные заболевания, заболевания матери, интоксикации). Наиболее опасный период воздействия тератогенных факторов на орган зрения – 2 -7 неделя беременности.
Врожденная краснуха Вирус краснухи способен длительно персистировать в организме инфицированного ребенка, в тканях глаза, в хрусталике Триада Грегга: - Катаракта - Глухота - Порок сердца Другие изменения: нистагм, косоглазие, глаукома, ретинопатия, атрофия зрительного нерва
Врожденный токсоплазмоз Возбудитель Toxoplasma goudii Классическая триада: - Гидроцефалия - Кальцификаты головного мозга - Поражение органа зрения (90%) – катаракта Другие изменения: нистагм, микрофтальм, хорио- ретинальные очаги, атрофия зрительного нерва
Сопутствующая патология глаза Косоглазие (30, 2 -83, 3%) чаще сходящееся, альтернирующее. Угол отклонения глаза варьирует от 5 до 60, чаще равняясь 15 -20 градусам. Нистагм (14, 0 -58, 8%) чаще маятникообразный, горизонтальный, реже – толчкообразный. Аномалии роговицы – чаще микрокорнеа, реже – склеророговица и помутнения различной интенсивности, эктазии, дермоидная киста Аномалии сосудистой оболочки – колобомы радужки и хориоидеи, аниридия Патология сетчатки и зрительного нерва (55%) – гипоплазия макулы, миелиновые волокна, дистрофии сетчатки, хориоретинальные очаги, частичная атрофия зрительного нерва, аномалии развития – уменьшение размеров, изменение формы диска и т. д.
Микрофтальм (22, 5%) – уменьшение размеров глазного яблока с функциональной неполноценностью глаза. - Полный – ПЗО глазного яблока и диаметр роговицы уменьшены на 1 мм и более по сравнению с возрастной нормой - Передний – микрокорнеа – уменьшен только диаметр роговицы на 1 мм и более при нормальном размере ПЗО - Задний – уменьшен размер ПЗО при нормальных размерах роговицы (встречается редко) Степени микрофтальма: I – уменьшение на 1, 0 -1, 5 мм II – уменьшение на 2, 0 -2, 5 мм III – уменьшение на 3, 0 мм и более
Использованная литература Избранные лекции по детской офтальмологии /под ред. В. В. Нероева. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 184 с. Ковалевский Е. И. Офтальмология: учебник. – М. : Медицина, 1995. – 480 с. Методическое пособие по офтальмологии для студентов педиатрических факультетов медицинских ВУЗов (Катаракта) /под ред. проф. Сидоренко Е. И. – М. : РГМУ. – 36 с Офтальмология: национальное руководство /под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 944 с.
Клинический случай Пациентка, 70 лет. В анамнезе миопия высокой степени. В 90 -х годах оперирована несколько раз в СПб МНТК: радиальная кератотомия и экстракция катаракты. Пациентка афакична на оба глаза. Острота зрения OD - счет пальцев у лица.
Пациентке была произведена экстракция катаракты. Кусок хрусталика был упущен в стекловидное тело. Так бывает. Но, что бывает реже, хоть и описано в литературе - хрусталиковые массы могут из стекловидного тела "приплыть" назад на родину, в просвет зрачка, иногда - выпадать в переднюю камеру. Здесь, - ущемлённый в зрачковой диафрагме кусок капсулы с остатками нерассосавшихся кортикальных масс внутри. На другом глазу на глазном дне также выявлены осколки хрусталика. Отёк эндотелия роговицы подтверждён, эндотелиальная дистрофия имеется. Стало быть, контакт этих масс с эндотелием имеет место, и возможно, прогрессирует в связи с постепенным "вываливанием" этого дела в переднюю камеру.
Пациентка консультирована профессором Астаховым Ю. С. Данное состояние классифицировано как "катаракта Зоммеринга". Кольцо Зоммеринга - вторичная катаракта у пациентов с произведённой экстракапсулярной экстракцией катаракты. Формируется при пролиферации эпителиальных клеток внутри дупликатуры капсулы в экваториальной её части. Это позволяет сделать выводы, что образования, видимо, вторичные, и могут быть не связаны с интраоперационными погрешностями. По данным литературы, смещение этого кольца особенно часто возникает в высокомиопичных глазах. ЗОММЕРИНГА (ЗЕММЕРИНГА) КОЛЬЦО (описано немецким врачом и анатомом S. Th. von Soemmering, 1755– 1830) – симптомокомплекс, обусловленный травматической катарактой и перфорированной язвой роговицы либо неполным внутрикапсулярным удалением врожденной или приобретенной катаракты, а также перепончатой катарактой: на периферии между передней и задней сумкой хрусталика задерживаются хрусталиковые массы, образуя более или менее толстое, очень мутное кольцо, видимое после расширения зрачка. S. Th. von Soemmering. Beobachtungen Uber die organischen Veranderungen im Auge nach Staroperationen. Frankfurt am Main, 1828. (Источник: Тополянский А. В. , Бородулин В. И. Синдромы и симптомы в клинической практике: эпонимический словарь справочник, 2010 г. ) (с) врач-офтальмолог Вурдафт А. Е. terra-ophthalmica. blogspot. ru
Скачать презентацию Классификация и клиника катаракт Выполнили интерны Болдырева Т
Клиника катаракты.pptx