Классификация гломерулонефрита согласно МКБ 10 1995 ВОЗ n

Классификация гломерулонефрита согласно МКБ 10 (1995, ВОЗ) n n n n N 00 Острый нефритический синдром N 01 Быстро прогрессирующий нефритический синдром N 02 Рецидивирующая и устойчивая гематурия N 03 Хронический нефритический синдром N 04 Нефротический синдром N 05 Нефритический синдром неуточнённый N 06 Изолированная протеинурия

Морфологические варианты ГН n n n n n 0. незначительные гломерулярные поражения 1. очаговые и сегментарные повреждения 2. диффузный мембранозный ГН 3. диффузный мезангиальный ГН 4. диффузный эндокапиллярный ГН 5. диффузный мезангиокапиллярный ГН (МПГН I и II типа) 6. болезнь плотных депозитов (МПГН II типа) 7. диффузный серповидный ГН 8. другие пролиферативные изменения 9. неуточнённые изменения

Изолированная протеинурия: n n n Протеинурия более 100 (150) мг/сут, но менее 40 мг/кг/сут Нет других признаков нефротического синдрома Гломерулонефрит относится в группу изолированного мочевого синдрома Рекомендаций по лечению «изолированной протеинурии» нет При наличии клинических предикторов прогрессирования болезни почек (протеинурия более 1 г/сут) – нефробиопсия Морфологический вариант ГН предсказать очень сложно!

Причины асимптомной гематурии у детей n n n Наследственные нефропатии (27 -50% детей) ¨болезнь тонких мембран (БТМ) ¨синдром Альпорта Ig. A - нефропатия (до 30% случаев гематурии) В Японии наследственные болезни уступают Ig. A - нефропатии

Ig. A-нефропатия (первичная) n n Характеризуется отложением Ig. A-депозитов в мезангии. В 1968 г J. Berger и N. Hingails применили флюорисцирующие антитела к Ig. Aпри исследовании нефробиоптата, и у 25%больных выявили свечение Ig. A. Свечение Ig. A превалирует над другими Ig Самая распространённая форма ХГН (обнаруживается в 40% случаев биопсий в Азии, 20% - в Европе, 10% - в США)

Ig. A –нефропатия n n n поражаются в основном лица 16 -35 лет, редко дети до 10 лет почечная выживаемость: 10 лет 85% 20 лет 67% генетический дефект гликолизирования Ig. A золотистый стафилококк провоцирует развитие Ig. A – нефропатии нет однозначного мнения на тонзиллэктомию обсуждается прогностическое значение микрогематурии в промежутках между приступами макрогематурии

Ig. A-нефропатия n n n Возвратная макрогематурия обычно ассоциирована инфекциями респираторного тракта (у 80%) Могут «провоцировать» макрогематурию кишечные инфекции, ИМВП, сепсис, остеомиелит, пневмония, тонзилэктомия, травма, физическая нагрузка Макрогематурия появляется в первые 48 -72 час инфекции, у 1/4 больных сопровождается болями в пояснице

Ig. A-нефропатия n n n Макрогематурия персистирует около 3 дней У 30 -40% больных не наблюдаются рецидивы макрогематурии В промежутках между макрогематурией персистенция микрогематурии Частота нефротического синдрома не более 5% У 5% острая почечная недостаточность Концентрация сывороточного Ig. A 3. 15 г/л диагностический критерий

Лечение Ig. A-нефропатии n n Диета - с ограничением глютена Омега 3 -полиненасыщенные кислоты - 4 -12 г/с Кортикостероиды (и циклофосфамид) до 6 мес при наличии клинических и морфологических признаках активности Антитромбоцитарная терапия (дипиридомол 250 мг/с+аспирин 100 мг/с) до 2. 5 лет

Лечение Ig. A-нефропатии (Р. Коппо) n n n Лечение улучшает прогноз для больного Лечение при тяжелых вариантах (клинических и (или) морфологических 3 пульса метилпреднизолона на 1, 3, 5 мес болезни; КС 0. 5 мг/кг/сут – 2 года Азатиоприн 21 месяц Циклофосфан – 3 месяца

Макрогематурия: Гломерулонефрит n Геморрагический цистит n Коагулопатия (гемофилия А) n Мочекаменная болезнь n Онкозаболевания мочевого пузыря n

Микрогематурия: n n n У детей до года не описаны случаи иммунокомплексных заболеваний почек Генетически детерминированные болезни могут дебютировать после 20 - летнего возраста (поликистоз, туберозный склероз При изолированной микрогематурии исключить заболевания, угрожаемые здоровью и жизни больного

Нефротический синдром n n n n Гипопротеинемия, гипоальбуминемия (менее 30 г/л) Протеинурия (>40 мг/кг/сут), более 3 г/сут Отёки Гиперлипедемия Варианты: гормоночувствительный гормонозависимый гормонорезистентный

Нефротический синдром: n n n Стероидчувствительный вариант- ответ на 4 недельный прием КС в стандартной дозе Стероидзависимый – рецидив заболевания в первый месяц после отмены КС Стероидрезистентный – отсутствие эффекта КС-терапии в течение 1 месяца+ 3 пульса метипреда. В терапевтической практике – КС в полной дозе можно продлить до 6 - 8 недель

Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) Первичный, идиопатический n Вторичный: n ¨ героин ¨ гепатит В, С ¨ единственная почка ¨ ожирение ¨ «синие» пороки сердца

ФСГС n Частота: ¨ 7 -10% нефробиопсий у детей ¨ 20 -30% - у взрослых ¨ в 3 -7 раз чаще у темнокожих ¨ в 30 раз чаще в популяции наркоманов n возраст 18 -45 лет

Лечение ФСГС Уменьшение соли до 6 г/сут n Кортикостероиды 60 -80 мг/с 2 -6 мес n Циклофосфамид через 2 -3 мес отсутствия эффекта от КС n Циклоспорин 5 -10 мг/кг/с n Прогноз - через 6 -8 лет ХПН n

Лечение стероидрезистентного НС n n n метилпреднизолон алкилирующие препараты (циклофосфан, хлорамбуцил) блокаторы кальцийневрина (циклоспорин А, такролимус) микофетила микофенолат (Селл. Септ, майфортик) моноклональные антитела к СД 20 рецепторам лимфоцитов (ритуксимаб)

Лечение СРНС n препарат эффективность (ремиссия) МП+ММФ 77. 8% n Такролимус 70. 6% n Цс. А 76. 9% n ЦФ 61. 4% n Лечение Цс А не менее 2 -3 лет n

Циклоспорин А (Сандиммун-неорал, Сандоз) n n С 1996 г Цс. А применяется для лечения стероид -резистентного, стероид-зависимого и часторецидивирующего синдрома подавляет продукцию интерлейкина - 2 повышает селективность гломерулярного барьера снижает плазмоток в гломерулах

Лечение блокаторами кальцийневрина (НИИ педиатрии и детской хирургии, 2003 г) ГЧНС - 86. 8% - полная ремиссия n ГЧНС - 13. 2% - частичная ремиссия n ГРНС - 28. 6% - полная ремиссия n ГРНС - 32. 7% - частичная ремиссия n У 7. 3%больных развивалась циклоспоринзависимость n

Циклоспорин А (НЦЗД РАМН, Т. С. Вознесенская, 2005 г) n n n n n Побочные явления гипертония 41 -82% гиперхолестеринемия 35 -52% гиперкалиемия 55% гиперплазия десен 7 -43% диабет 2 -13% гирсутизм 29 -44% повышение мочевой кислоты, трансаминаз, билирубина, амилазы (контроль за показателями) нефротоксичночность 17 -60%

Циклоспорин А n n n n Острая нефротоксичность, доза зависима, может быть обратима при отмене или снижении дозы Хроническая нефротоксичность морфологические признаки: атрофия канальцев интерстициальный фиброз артериолопатия гиалиноз, ФСГС показана нефробиопсия через 12 -18 месяце, нет ранних лабораторных маркеров циклоспоринотоксичности

Циклоспорин А n n n Механизмы нефротоксичности Цс. А гиперэкспрессия трансформирующего фактора роста β повышенная чувствительность к Цс. А ренинпродуцирующих гладкомышечных клеток, которые находятся в афферентной артериоле приводить к вазоконстрикции афферентной артериолы

Лечение блокаторами кальцийневрина n n n Доза циклоспорина 5 -6 мг/кг/сут Доза такролимуса 0. 2 -0. 3 мг/кг/сут С 0 - целевая концентрация ЦСА 80 -100 (150) нг/мл С 0 такролимуса 5 -10 (15) нг/мл С 2 пиковая, через 2 часа после приема для ЦСА 1200 нг/мл Рекомендуют ориентироваться на показатель С 0

Мофетил микофенолат (ММФ) n n n Иммуносупрессивный препарат, относящийся к классу ингибиторов синтеза нуклеотидов (ингибитор инозинмонофосфатдегидрогеназы) Производители препарата не считают необходимым использование мониторинга фармококинетики в клинической практике Побочные явления -инфекционные осложнения, желудочно-кишечные осложнения (панкреатит, гастрит, диарея Селл. Септ, - Хоффман Ля Рош, Швейцария Майфортик - Новартис, Швейцария

ММФ (Селлсепт) Отделение гемодиализа и трансплантации почки, МОНИКИ n В исследование включены 2 группы пациентов по 47 человек. 1 группа получала преднизолон + Цс. А +Аза; 2 группа - преднизолон +Цс. А+ ММФ. n У больных, получавших ММФ в составе 3 компонентной схемы после аллотрансплантации почки, частота кризов отторжения была достоверно ниже, частота инфекционных осложнений была несколько ниже (72. 3% против 93. 6%), частота желудочно-кишечных осложнений была несколько выше у больных, получавших азатиаприн (27. 7% против 14. 9%). Но выживаемость трансплантата и реципиентов через 1 и 2 года была одинаковой.

ММФ (Селлсепт) ГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов, Я. Г Мойсюк n n n Изменения со стороны крови 37 - 55. 1% Инфекции 7. 4 - 29% Побочные явления со стороны ЖКТ 21% Снижение дозы приводить к отторжению трансплантата и выживаемости пациента Майфортик (myfortic) - кишечно-растворимая лекарственая форма. Терапевтическая эквивалентность с селлсептом одинакова, но побочные явления со стороны ЖКТ уменьшились на 23%

Лечение СРНС (побочные эффекты) Такролимус - меньше влияет на СКФ, нет гиперплазии десен, гипертрихоза, реже острое отторжение трансплантата; но сахарный диабет - 11. 3%, гипергликемия - 16, 2%, стоимость высокая n Циклоспорин -сахарный диабет до 5%, дешевле такролимуса; интерстициальный фиброз, АД, гиперлипедемия, косметические нарушения ММФ- не обладает нефротоксичностью, может применятся при лейкопении, реже инфекционные осложнения, не увеличивает риск онкозаболеваний, часты желудочно-кишечные расстройства n

Лечение СРНС (побочные эффекты) n n n n Ритуксимаб - сепсис, гематологические расстройства Кортикостероиды: катаракта -7%, задержка роста - 31. 4%, остеопороз - 50% Циклофосфан: геморрагический цистит 3% Все цитостатики, кроме ММФ, повышают риск онкозаболеваний

Нефротический синдром с минимальными изменениями диагностируется у 20% взрослых с НС n 25 -30% взрослых имеют артериальную гипертензию n у детей 85 -95% НС n дебют в возрасте 2 -6 лет, чаще болеют мальчики n

Осложнения НС Гиповолемический щок. Нефротический криз – боли в животе, рожеподобные пятна, повышение температуры n Опасны петлевые диуретики! n Определение Нt! n Тромбоэмболия. Коагулограмма! n Бактериальные инфекции n

Лечение НСМИ n n Кортикостероиды 2 мг/кг/с. Рекомендованный метод введения КС – пероральный, при выраженных отеках в нашей клинике вводим в/м, в/в КС продолжают в полной дозе 4 - 6 недель с последующим переходом на альтернирующий приём - 2 мг/кг через день 6 -8 недель 90% детей через 2 недели развивают апротеинурию 80% взрослых в течение 16 недель

Цитостатики n n n отсутствие ответа на КС в течение месяца у детей, стероидзависимые варианты циклофосфан 2 мг/кг/с 8 -12 недель циклоспорин 4 -6 мг/кг/с мофетил микофенолат (селлсепт) 20 -25 мг/кг, у взрослых стартовая доза 250 мг с повышением до 1 гр ? левомизол 2. 5 мг/кг через день 1 мес

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) n БПГН - группа гломерулярных воспалительных заболеваний почек, которые характеризуются быстрым (в течение нескольких дней, недель или месяцев) развитием и прогрессированием почечной недостаточности, а морфологически экстракапиллярной пролиферацией париетального эпителия капсулы Шумлянского-Боумена с формированием полулуний

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) наличие полулуний более, чем 50% клубочков (клеточные, фиброзноклеточные, фиброзные) n удвоение креатинина за 3 месяца n

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) n n Выделяют 3 основный иммунопатологических варианта этого заболевания: полулунный гломерулонефрит, вызванный действием антител к базальной мембране ( анти-БМК БПГН) пауцииммунный полулунный (малоиммунный, pauci-immune) БПГН иммунокомплексный полулунный БПГН (криоглобулинемия, СКВ, инфекции)

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) n n n Пауцииммунный БПГН - самый частый вариант, составляет более 50% всех случаев полулунного ГН Анти-БМК БПГН - около 15% случаев (может протекать изолированно, либо в рамках синдрома Гудпасчера) Иммунокомплексный БПГН - 24 -44%

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) n n Пауцииммунный ГН может быть изолированным, и именуется в таких случаях как «ограниченно-почечный васкулит» Пауцииммунный ГН чаще развивается в рамках системных васкулитов, поражающих мелкие сосуды - микроскопического полиангиита (МП), грануломатоза Вегенера (ГВ) и синдрома Чарга- Стросс

Пауцииммунный ГН Частота ГН : n при микроскопическом полиангиите 90% случаев n при грануломатозе Вегенера - 80% n при синдроме Чарга-Стросс - 45% n

Пауцииммунный ГН Отличительной чертой пауцииммунного ГН является отрицательное или весьма слабое иммунофлюоресцентное окрашивание ткани почки на иммуноглобулины n Ключевая роль в патогенезе отводится формированию антител к компонентам цитоплазмы нейтрофилов (АНЦА) n

Пауцииммунный ГН n n АНЦА обнаруживаются у 79 -85% случаев пауциммунного ГН Антитела к миелопероксидазе (перинуклеарные антитела, п. АНЦА), чаще при МП Антитела к протеиназе - 3 (цитоплазматические антитела, ц. АНЦА), чаще ГВ АНЦА-антиген презентуется на поверхности нейтрофилов (и моноцитов), при взаимодействии антитела + АНЦА-антигена клетка активизируется, высвобождаются литические и токсические медиаторы, которые повреждают сосудистую стенку

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит При отсутствии лечения большинство больных умирают в течение первого года болезни n Неизбежный исход болезни терминальная почечная недостаточность n

БПГН Клиническая картина БПГН: n почечная недостаточность n протеинурия n гематурия n нефритический синдром n экстаренальные признаки васкулита n

Лечение БПГН n n n метилпреднизолон 500 -1000 мг № 3 преднизолон per os 1 мг/кг/сут, не более 80 мг 2 -2. 5 мес, с последующим снижением циклофосфан в/в 1 раз в месяц (0. 5 г/м 2 ) плазмаферез при тяжелом поражении легких пролонгированная терапия циклофосфаном при ГВ при МП после индукции ремиссии циклофосфаном можно перейти на поддерживающую терапию азатиоприном