Классификация аритмий Нарушение функции автоматизма возбудимости n Нарушение

Классификация аритмий Нарушение функции автоматизма, возбудимости n Нарушение функции проводимости n Комбинированные нарушения ритма – парасистолии - АВ – диссоциации n Фибрилляция предсердий и желудочков n

Нарушение функции автоматизма 1. Номотопные: - Синусовая тахикардия - Синусовая брадикардия - Синусовая аритмия - Остановка синусового узла 2. Эктопические ( импульс зарождается не в СУ, в водителях ритма II - III порядка): А) Пассивные ритмы или заместительные: - Предсердные, из АВ соединения, из желудочков, миграция водителя ритма, выскальзывающие сокращения Б) Активные: эктрасистолия и пароксизмальные тахикардии

Экстрасистолия Преждевременное возбуждение и сокращение сердца или его отделов. Различают: 1. Функциональные – 50% всех экстрасистол 2. Органические 3. Механические ( после операций и катетеризации сердца) 4. Рефлекторные на фоне патологии ЖКТ и др. органов

Экстрасистолия По месту возникновения экстрасистолы подразделяются на: 1. предсердные, 2. узловые, 3. стволовые 4. и желудочковые ( 70%). Экстрасистолы могут быть редкими и частыми (более 4 экстрасистол на 40 сокращений сердца), единичными, групповыми (2 -5 экстрасистол подряд), залповыми по типу короткого пароксизма (5 -7 экстрасистол), а также ритмированными (аллоритмия).

Экстрасистолы могут быть: 1. редкими ( до 5 в 1 мин) 2. частыми (более 4 экстрасистол на 40 сокращений сердца) или ( больше 5 в 1 мин) 3. единичными или парные, 4. групповыми (2 -5 экстрасистол подряд), или залповыми по типу короткого пароксизма (57 экстрасистол), 5. а также ритмированными (аллоритмия).

Экстрасистолы могут исходить из одного и того же участка проводящей системы (монотопные) и разных участков (политопные) 2. Экстрасистолы могут появляться n в начале диастолы (ранние R на Т), n возникают и совпадают с U - средние n и в конце после U до Р - поздние. Ранние экстрасистолы опасны и могут спровоцировать фибрилляцию желудочков. 1.

После экстрасистолы n появляется пауза большая, чем нормальный интервал RR. Компенсаторные паузы могут быть: 1. полными и составлять 2 RR интервала между нормальными комплексами, включая экстрасистолу ( при желудочковых Э. ), 2. и неполные - менее 2 RR интервалов, обычно 1, 5 интервала ( при суправентрикулярных Э. ).

Особенности экстрасистолии 1. Преждевременность – доэкстрасистолическая пауза или интервал сцепления 2. Постэкстрасистолическая пауза компенсаторная, иногда может ее и не быть – такая экстрасистола называется вставочная или интерполированная

Типичные экстрасистолы? Экстрасистолы?

Атипичные предсердные экстрасистолы 1. Аберрантные предсердные – измененная форма желудочкового комплекса – деформирован и уширен до 0, 12, но перед ним есть Р, нет дискордантности. n 2. Блокированные предсердные - возникают в абсолютную рефрактерную паузу – в диастолу - есть Р, после которого пауза до следующего РQRST n

Предсердные экстрасистолы

Узловая экстрасистолия.

Узловая экстрасистолия

Для органических желудочковых экстрасистол характерно: 1)возраст старше 50 лет; 2)экстрасистолия на фоне тахикардии; 3) связь экстрасистол с физической нагрузкой; 4) частая, политопная, групповая ритмированная экстрасистолия; 5) ширина экстрасистолы более 0, 14 - 0, 16’’; 6) наличие в экстрасистоле зубца Q; 7) экстрасистолия на фоне лечения сердечными гликозидами и др.

Единичные редкие экстрасистолы не нарушают гемодинамику и не требуют лечения. Частая экстрасистолия снижает ударный и минутный объемы крови, ухудшает мозговое и коронарное кровообращение. Экстрасистолия может быть угрожаемой для жизни и требует стационарного лечения: 1)Ранние R на Т; 2)Групповые и залповые ; 3)Ритмированные типа би- и тригеминии; 4)политопные и частые (более 6 в 1 мин. )

Особенности желудочковых экстрасистол 1. Нет Р перед экстрасистолой n 2. Форма QRS деформирована, широкая – вентрикулярная n 3. Полная компенсаторная пауза ( 2 RR) = n доэкстросистолическая + постэкстрасистолическая n R и S вариант желудочкового комплекса n Левожелудочковые чаще органические S вариант в I, a. VL V 5 и V 6 – в своих грудных отведениях «смотрит вниз» , а в V 1 V 2 - R-вариант

Желудочковая экстрасистолия Экстрасистолы

Конкордантные желудочковые эктрасистолы 1. Из верхушки левого желудочка домининирует S зубец – S - вариант по всем грудным отведениям n 2. Из основания правого желудочка – базальные правожелудочковые доминирует R зубец – R –вариант по всем грудным отведениям n

Желудочковая экстрасистолия

Парные желудочковые экстрасистолы

Какое нарушение ритма представлено?

Какое нарушение ритма?

Какое нарушение ритма? • Класс по Лауну?

Какое нарушение ритма? • Triplet или пробежка желудочкового пароксизма – Класс по Лауну?

PVC (ESV) • Ischemic • Ventricle irritation

PVC (ESV)

Пароксизмальные тахикардии Внезапный приступ резкого учащения сердцебиения при котором ЧСС в 2 -3 раза превышает частоту нормального ритма – 160 -200 -240 ударов в минуту n Приступ начинается внезапно = цепь групповых Э. , от нескольких минут до нескольких дней и недель n Механизм – чаще Re-entry n

Предсердные ПТ 1. RR укорочены n Р на Т - (Т зазубрен) n Ритм фиксированный n Р – эктопический – не синусовый n QRS узкий – суправентрикулярный n перед началом - RR укорочен, после приступа - RR удлинен – компенсаторная пауза n Если ПГ держится длительное время – депрессия ST и Т «-» посттахисистолический синдром n

n Атипичные формы ПТ Тип Головардена: А) приступ не продолжительный до 20 эктроситол, которые прерываются 1 или 2 нормальными сокращениями Б) Частота приступов не постоянная – 106 или 108 или 110, чаще у молодых, без органического поражения миокарда, плохо поддается лечению n Политопная, хаотичная ПТ – несколько эктопических очагов: Р – разной формы, разная частота от 100 до 250, между ними может быть интервал – изолиния - Предшествуют политопные Э. , характерно при ХЛС, плохой прогноз – летальность 60%

Суправентрикулярная тахикардия СВТ

Суправентрикулярная тахикардия

Supraventricular tachycardia

Суправентрикулярная тахикардия (из нижней части АВ узла)

Компенсаторная тахикардия • Valve surgery (+++)

Эктопическая предсердная тахикардия • Valve surgery (+++)

Мультифокальная предсердная тахикардия • Операции на клапанах: Mitral, tricuspid • ХОБЛ и легочная гипертензия

Нарушения ритма n Градация ЖЭ по Лаун-Вольф-Райан – – 1 – менее 30 в час 2 – более 30 в час 3 – полиморфные 4 – парные: n n А – мономорфные, Б – полиморфные – 5 – пробежка ЖТ (3 и более подряд)

Желудочковая пароксизмальная тахикардия 1. ЧСС от 140 до 220, ритм правильный, разница RR от 0, 02 -0, 03, иногда до 0, 04 секунд 2. Вентрикулярная форма QRS 3. Топика такая же, как у экстрасистол 4. Зубец Р всегда положительный, в соем ритме от 60 до 140 в минуту нет связи с QRS, часто не виден. Так как есть диссоциация. 5. ЭОС не определяется 6. ЖПТ - дифференцируют с предсердной ПТ с наличием блокады НПГ: при ПТ зубец Р «+» , синусовый, БНПГ только в момент приступа, после снятия – блокада исчезает

Нарушения ритма

Желудочковая тахикардия

Синдром удлиненного интервала QT Это сочетание удлиненного интервала QT стандартной ЭКГ и угрожающих жизни полиморфных желудочковых тахикардий ( типа torsade de pointes - пируэт). Происходит нарушение электрофизиологических свойств сердца при нормальной механической функции. n В основе заболевания лежат врожденные дефекты особых структур клеток миокарда — ионных каналов.

Нарушения деятельности ионных каналов, удлиняющих время реполяризации, могут иметь две формы: замедление выхода калиевого потока из клетки n увеличение кальциевого потока в клетку n Такие аномалии в состоянии усиленного симпатического напряжения, могут обусловить появление ранних постдеполяризаций, провоцирующих аритмии типа пирует, что приводит к быстрой потере сознания — синкопе и может быть причиной внезапной смерти.

Специфическое нарушение ритма называемое Torsade de Pointes - одна из форм желудочковой тахикардии. n Частота ритма слишком высока, сердечные сокращения при этом неэффективны и не обеспечивают должного притока крови к головному мозгу. n Это вызывает внезапную потерю сознания. n В большинстве случаев, состояние развивается без предшественников. n

ЭКГ пленки двунаправленной пароксизмальной желудочковой тахикардии типа пируэт

Причины Внезапной Аритмической Смерти Перв ФЖ Torsades 8% de Pointes 13% ЖТ 62% Брадикардия 17% Adapted from Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989; 117: 151 -159.

n Длительность интервала QT расcчитывают по формуле Базетта (H. Bazett): QT= К ·√RR где: RR расстояние между соседними зубцами R на ЭКГ в сек. ; а К = 0, 37 для мужчин и К = 0, 40 для женщин. QT зависит от ЧСС и пола пациента. Поэтому используют не абсолютную, а корригированную величину интервала QT (QTc) и его дисперсию (QTcd), которые в современных компьютерных электрокардиографах вычисляется автоматически и выдается в виде распечатки результата.

Интервал QT - это время необходимое для завершения процессов деполяризации и реполяризации миокарда - отражение электрической систолы В норме увеличение QT ( по сравнению с нормой) не должно превышать 0, 05 секунд (или 2, 5 мм)

Дисперсия QT интервала (QTcd) n – это разница между максимальными и минимальными значениями QT интервала, измеренного в 12 стандартных отведениях ЭКГ: Д QT = QTmax – QTmin. верхняя граница нормальных значений QTcd от 45 до 70 мс, а при ОИМ - 125 мс.

Продолжительность интервала QT Синдром удлиненного QT (СУИ QT) - наблюдается когда его продолжительность больше 440 мс, фаза реполяризации при этом дольше, чем в норме

Корригированный интервал QT (QTc) n Термин «корригированный» означает, что интервал должен быть уточнен по отношению к ЧСС

Пограничные значения QTc Пограничные значения корригированного QTс близки, но не достигают диагностически значимого уровня (450470 мс) При СУИ QT n QTc выше 480 мс для женщин n QTc выше 470 мс для мужчин - (при отсутствии других факторов, удлиняющих этот показатель — прием некоторых лекарственных препаратов, электролитные нарушения и др. )

Клинико-этиологическая классификация СУИ QT По клиническому течению: n С приступами потери сознания n Бессимптомное По происхождению: I. Врожденные: 1. Синдром Gervell и Lange-Nielsen 2. Синдром Romano-Ward 3. Спорадичные

Врожденные формы: n n Аутосомально-рециссивный тип Джервелл-Ланге -Нильсен (A. Jervell, F. Lange-Nielsen) – ассоциирован с глухотой и дефектами речи. Врожденные формы обусловлены генетическими мутациями. Известно по крайней мере 9 таких мутаций. Аутосомально-доминантный тип — синдром Romano-Ward (в честь докторов впервые описавших заболевание O. Connor Ward и C. Romano) - встречается реже, при этом – слух и речь не повреждены.

Частота встречаемости врожденных форм n n СУИ QT – самая распространенная причина внезапной и «необъяснимой» смерти детей до 10 лет и лиц молодого возраста. Его распространенность может достигать цифр 1: 7000 – 1: 5000. Это означает, что каждый пятисемитысячный новорожденный обладает этим Синдромом.

II. Приобретенные 1. n n n n Вызванное лекарственными препаратами: Антиаритмические препараты I А класс - хинидин, новокаинамид, дизопирамид I С класс - энкаинид, флекаинид III класс - амиодарон, соталол, сематилид Другие кардиотропные препараты (прениламин, лиофлазин, пробукол) Психотропные средства (тиоридазин, галоперидол) Трициклические антидепрессанты Антигистаминные средства (терфенадин, астемизол) Антибиотики (эритромицин, спирамицин, пентамидин, сульфаметоксазол-триметоприм) Противогрибковые средства (кетоконазол, флуконазол, итраконазол) Диуретики (кроме калийсберегающих) индапамид и др. Препараты, вызывающие рвоту и диарею

Приобретенные формы: n В последнее время участились случаи в связи с увеличением количества пациентов планово получающих длительную антигипертензивную, антиаритмическую и др. виды терапии. n Такие медикаменты противопоказаны пациентам с СУИ QT.

II. Приобретенные 2. Электролитные нарушения: гипокалиемия гипокальциемия гипомагниемия 3. Нарушения со стороны ЦНС: ОНМК, субарахноидальные кровоизлияния, тромбозы, травмы, эмболии, опухоли, инфекции 4. Эндокринные заболевания Сахарный диабет, феохромоцитома, синдром Конна

II. Приобретенные n 5. Заболевания сердца: Инфаркт миокарда, атеросклеротический или постинфарктный кардиосклероз Миокардиты, Перикардиты Кардиомиопатии Пролапс митрального клапана Аортальные пороки сердца Нарушения ритма (синусовая брадикардия, блокады)

У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом: nв покое величина дисперсии интервала QT не увеличена, следует оценить этот параметр при проведении пробы с физической нагрузкой (более информативной для верификации риска желудочковых нарушений ритма).

II. Приобретенные 5. Другие причины Синдрома удлинения QT Психический стресс, Голодание, похудание, Малобелковая диета Хронический алкоголизм Злоупотребление кокаином Остеогенная саркома Карцинома легкого Операция на шее Семейный периодический паралич Яд скорпионов Отравление тяжелыми металлами Ваготомия n

Наиболее распространенной формой СУИ QT у молодых является сочетание данного синдрома с пролапсом митрального клапана (33%). Возможные причины: Врожденная дисплазия соединительной ткани n Имеется взаимосвязь увеличенной варибельности QT интервала и глубины пролабирования створок митрального клапана. n Генетически предопределенный или приобретенный дефицит магния n

У девочек - заболевание манифестирует после 15 лет, является причиной смерти в возрасте до 30 лет. n У мальчиков манифестация - в 7 -8 лет. Чаще до 15 лет, является причиной внезапной смерти в возрасте до 20 лет n Очень часто первое проявление заболевания – внезапная смерть, причину которой можно определить посмертно в наше время по исследованию генов, ответственных за развитие данного заболевания n

Представляют интерес полученные данные о суточных ритмах дисперсии QT. Достоверное увеличение дисперсии в ночные и ранние утренние часы, (изменения вегетативной иннервации в данное время суток), что, повышает риск внезапной смерти в это время у больных с различными ССЗ (ОИМ, ПС, ХСН и др. ). n Стойкое (более 5 дней) увеличение интервала QT, особенно при сочетании с ранними желудочковыми экстрасистолами, прогностически неблагоприятно. n У этих пациентов выявлено значительное (в 56 раз) повышение риска внезапной смерти. n

При ОИМ дисперсия интервала QT увеличивается уже в первые часы ОИМ. n При передних ОИМ - дисперсия более 125 мс прогностически неблагоприятный фактор ( высокий риск летальности) n Повышение или уменьшение дисперсии QT наблюдается при реперфузии n Снижение дисперсии QT интервала – считается маркером успешной реперфузии. n

Клиника n n синкопе (внезапная потеря сознания) или внезапная смерть, развивающиеся на фоне физической активности или эмоционального стресса. Эпизоды синкопе часто диагностируются неправильно и расцениваются как обморок (вазавагальная реакция) или эпилептический приступ. Истинная эпилепсия редко встречается при СУИ QT, однако диагноз эпилепсии наиболее часто ставится пациентам, страдающим этим заболеванием. Внезапная потеря сознания во время физического или психоэмоционального напряжения должна настораживать на предмет наличия СУИ QT.

Клиника n n n Семейный анамнез «необъяснимых» потерь сознания или внезапной смерти в молодом возрасте так же должен вызывать настороженность. Важно, что около трети пациентов остаются асимптоматичными, однако отсутствие клинической картины не является исключающим фактором. Каждый «необъяснимый» случай синкопе или остановки сердца в молодом возрасте должен расцениваться как следствие этого заболевания.

Дополнительные показания для обследования при СУИ QT n Плановая терапия Артериальной гипертензии, Нарушений ритма, ХСН, ИБС, Сахарного диабета и других хронических заболеваний

Роль холтеровского исследования при СУИ QT состоит в оценке следующих параметров: n n n Оценка изменяемости зубцов T и U - чередующееся увеличение и снижение амплитуды зубца T и высокий зубец U. Выявление эпизодического удлинения интервала QT Оценка реакции интервалов QT на изменение частоты ритма Выявление коротких эпизодов желудочковой тахикардии Оценка появления и усиления брадикардии

Роль холтеровского исследования при СУИ QT состоит в оценке следующих параметров: n Во время ускоренного ритма сердца может быть недостаточное укорочение (или даже удлинение) интервала QT.

Всегда ли удлинение интервала QT четко проявляется на ЭКГ? По общим оценкам 10 -12% пациентов, обладающих СУИ QT, имеют нормальную продолжительность интервала QT на ЭКГ. n Эта нормальная ЭКГ не означает, что заболевание отсутствует. n В таких случаях необходимо дальнейшее, более тщательное обследование. n

Пусковые механизмы Плавание, бег n Внезапный звук: будильник, сигнал автомобиля, звонок телефона n Эмоции: злость, плач, экзамены n Внезапная смерть может наступить во время сна n

Лечение СУИ QT n Избегание излишней потери жидкости и потребление источников калия ( особенно летом) n БАБ - краеугольный камень терапии (эффективна у 90% пациентов) n n Препараты магния При недостаточно эффективной терапии может быть показана имплантация водителя ритма или автоматического дефибриллятора

Лечение Устранение этиологических факторов: n Отменить или уменьшить дозу медикаментов (диуретики, барбитураты и др. ), которые могут увеличивать продолжительность или дисперсию интервала QT n Адекватное лечение ХСН, согласно международным рекомендациям n Успешное хирургическое лечение пороков сердца n Фибринолитическая терапия у больных ОИМ уменьшает величину и дисперсию интервала QT (хотя и не до нормальных величин)

Лечение Хирургическое пересечение особого нервного ствола (левосторонняя симпатическая денервация). n Важно обеспечивать лечением всех пациентов. Так как фатальные кардиальные события, (внезапная смерть) невозможно предсказать, и они часто развиваются у асимптоматичных пациентов (в том числе у детей) как первое клиническое проявление заболевания. n

Заключение: n n n СУИ QT - предиктор фатальных нарушений ритма и внезапной кардиогенной смерти как у больных с ССЗ (в том числе с ОИМ), так и у лиц с идиопатическими желудочковыми тахиаритмиями. Своевременная диагностика удлинения QT и его дисперсии, в том числе при холтеровском мониторировании ЭКГ и проведении нагрузочных проб, позволят выделить группу больных с повышенным риском развития желудочковых аритмий, синкопэ и внезапной смерти. Эффективными средствами профилактики и лечения желудочковых нарушений ритма сердца у больных с врожденными и приобретенными формами СУИ QT являются БАБ ( например, Конкор) в сочетании с препаратами магния (например, Магне В 6).

Мерцание желудочков.

Ventricular fibrillation • • • Mechanical arrest Great O 2 consumption +++ Before CPB: critical ischemia (Left main, severe CAD) During CPB: poor myocardial protection On weaning from CPB: Reperfusion After CPB: Myocardial ischemia, electrolyte disturbances

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!