Классификация анемий по Идельсону Л И 1979 г

Классификация анемий по Идельсону Л. И. (1979 г) I. Анемии, связанные с кровопотерей: Острые постгеморрагические анемии Хронические постгеморрагические анемии II. Анемии, связанные с нарушенным кровообразованием: 1. Анемии, связанные с нарушением образования гемоглобина - анемии, связанные с дефицитом железа (железодефицитные) - анемии, связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидероахрестические) 2. Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК (мегалобластные) - анемии, связанные с дефицитом витамина В 12 (В 12 - дефицитная) - анемии, связанные с дефицитом фолиевой кислоты (фолиеводефицитная) 3. Анемии, связанные с нарушением процессов деления эритроцитов (дизэритропоэтические анемии): 4. Анемии, связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга (гипопластические и апластические анемии): ٧ III. Анемии, связанные с повышенным кроворазрушением (гемолитические анемии): 1. Наследственные гемолитические анемии 2. Приобретенные гемолитические анемии

Современная схема гемопоэза

Классы стволовых клеток: 1. Стволовая клетка первого класса - полипотентная стволовая клетка так как обладает потенциями к дифференцировке во все ряды гемопоэза. Показано что стволовая полипотентная клетка практически бессмертна, ее количество делений во времени значительно превышает человеческую жизнь. 2. Стволовая клетка второго класса - частично-детерминированных стволовых клеток - стволовые клетки которые могут дифференцироваться либо в сторону миелопоэза, либо в сторону лимфопоэза. 3. Стволовая клетка третьего класса - унипотентные стволовые клетки - клетка предшественница эритропоэза, грануло- монопоэза, тромбопоэза, клетки предшественницы В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов 4. Стволовая клетка четвертого класса - морфологически идентифицируемые клетки - клетки которые наиболее часто составляют морфологический субстрат заболевания: бластные клетки ( Т-лимфобласт, Влимфобласт, эритробласт, миелобласт, монобласт, ме-гакариобласт).

Апластическая анемия

Гипопластические состояния: 1. Апластическая анемия это состояние, возникающее в результате повреждения стволовой клетки миелопоза костного мозга и характеризующееся снижением гематопоэтической активности (депрессией) костного мозга с развитием периферической панцитопении (эритроцитопения, гранулоцитопения, тромбоцитпения) 2. Гипопластическая, парциальная анемия a. Парциальная аплазия - это парциальная красноклеточная аплазия, когда поврежден только эритроидный росток. b. Острый агранулоцитоз - поражен только гранулоцитарный росток. c. Амегакариоцитарная пурпура - страдает изолированной мегакариоцитарный росток. -

Апластическая анемия. Общие положения. • Апластическая анемия достаточно редкое заболевание • Частота составляет 5 случаев на 1 млн населения в год. • Апластическая анемия встречается чаще у лиц молодого возраста, одинаково часто у мужчин и женщин.

Апластическая анемия Врожденная Приобретенная 1. Врожденные анемии встречаются редко 1. Приобретенные анемии встречаются чаще 2. Чаще с этими вариантами встречаются педиатры, потому что заболевание манифестирует в детском возрасте. 2. Подразделяются на - 1. идиопатическую врожденную анемию (этиология не ясна). - 2. анемию с установленным этиологическим фактором: 3. С этими вариантами встречаются врачи любых специальностей (терапевт, гастроэнтеролог, инфекционист и т. д. )

Врожденная апластическая анемия. Классификация: 1. Анемия Фанкони (Fanconi), наследуется по аутосомно-рецесивному типу. Наряду с аплазией костного мозга у этих больных отмечается выраженные изменения со стороны костной системы и внутренних органов (задержка в росте, нарушения развития скелета, нарушения развития фаланг пальцев, элементы микроцефалии, гипогонадизмом, гипоплазией почек, аминоацидурией, глюкозурией, гиперпигментацией кожи). Изменения показателей крови часто менее выражены, чем при идиопатической форме апластической анемии. Наблюдается склонность к развитию острого лейкоза. 2. Анемии не Фанкони (non-Fanconi) имеется врожденная апластическая анемия, но без указанные выше дополнительных признаков со стороны костной системы и внутренних органов. 3. Апластическая анемия ассоциированная с дискератозом.

Причины развития приобретенной апластической анемии: 1. Воздействие миелотоксических факторов: 1. Ионизирувщее излучение, 2. Химические вещества – бензола, солей золота, мышьяка; 3. Лекарственные средства – имеется повышенная чувствительность к препарату (идиосинкразия). Реакции подобного типа непредсказуемы и не имеют взаимосвязи между дозой препарата и длительностью приема. Наиболее часто апластическую анемию вызывают хлорамфеникол (левомицетин), сульфаниламиды, тетрациклин, стрептомицин, бутадион, соединения золота, барбитураты, букарбан, декарис, антитиреоидные и антигистаминные препараты. 4. Вирусы - вирус гепатита (В и С), вирус Эпштейн - Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса, парвавирусы и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).

Причины развития приобретенной апластической анемии: 2. Идиопатическая апластическая анемия. Механизмы, лежащие в основе идиопатической анемии, неясны. v Возможен наследственный генетический дефект развития стволовой клетки. v Возможен аутоиммунный механизм, связанный с воздействием на клетки костного мозга аутоантител при участии иммунных лимфоцитов (Тсупрессоры). v Предполагают, что быть поражение (внутренний дефект) стволовой клетки, о чем свидетельствует восстановление кроветворения у больных после трансплантации им аллогенного костного мозга, содержащего нормальные стволовые клетки. v Существуют данные, свидетельствующие об наличии первичного дефекта стромальных клеток костного мозга.

Клиническая картина Складывается из синдромов депрессии кроветворения: 1. Геморрагического 2. Анемического 3. Нейтропенического (синдрома инфекционных осложнений)

Клиника апластической анемии. Геморрагический синдром. геморрагический синдром является следствием тромбоцитопении, Выраженность зависит от степени цитопении: 1. спонтанные - некупируемые маточные кровотечения, 2. геморроидальные кровотечения, 3. желудочные кровотечения, 4. кровоточивостью из десен; 5. спонтанно возникающие петехиальные кровоизлияния на слизистой губ, языка 6. спонтанно возникающие кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку 7. кровоизлияния в сетчатку бывают причиной полной слепоты больного Степень геморрагического синдрома может быть разной ( вплоть до кровоизлияний в мозг).

Клиника апластической анемии. Анемический синдром. Развитие анемии связано: 1. Угнетение гемопоэза 2. Постгеморрагические состояния Отмечаются Ø Ø Ø Ø Ø повышенная утомляемость слабость головокружение шум в ушах плохая переносимость душных помещений бледность кожных покровов одышка тахикардия выслушивается систолический шум в области сердца При идиопатической форме болезни селезенка не пальпируется. Ее увеличение может иметь место при аутоиммунной форме и при гемосидерозе, развивающемся в результате массивных трансфузий крови.

Клиника апластической анемии. Нейтропенический синдром. Гранулоцитопения приводит к развитию вторичной инфекции, которая может быть бактериальной и грибковой и может трансформироваться в септические осложнения. ü При сепсисе идут микроотсевы в кожу , другие органы. ü В ротовой полости и ЖКТ существует сапрофитная флора, которая при гранулоцитопении возникают проявления язвенного поражения слизистой. ü Микробы обладают протеолитическими ферментами, и воспаления у таких больных как правило носит некротический характер. ü Частые пневмонии, отиты, пиелиты и другие воспалительные процессы ü Антибактериальная терапия назначенная неправильно у таких больных часто приводит к осложнениям - грибковое поражение ЖКТ, кандидосепсис и др.

Диагностика апластической анемии. Клинический анализ крови. Ø Апластическая анемия чаще всего нормохромная, макроцитарная Ø Средний объем эритроцита (СЭО) - 94 мкм отмечается примерно у 60 - 65 % больных) Ø Концентрация гемоглобина может падать до 20 -30 г/л Ø Содержание ретикулоцитов от 0 до 5 %, чаще свидетельствует об иммунной форме болезни. ретикулоцитоз Ø Эритрокариоциты в периферической крови появляются редко. Ø Характерна выраженная гранулоцитопения. Иногда количество гранулоцитов снижается до 200 в 1 мкл, Ø Имеет место снижение абсолютного количества моноцитов. Ø Уровень лимфоцитов в большинстве случаев остается нормальным. Ø Количество тромбоцитов снижается иногда до нуля. При этом удлиняется время кровотечения, развивается геморрагический синдром. Ø У большинства больных возрастает СОЭ до 30 - 50 мм/ч.

Диагностика апластической анемии. Биохимический анализ крови. 1. Содержание железа в сыворотке крови нормальное или повышенное, 2. Насыщение трансферрина близко к 100%. 3. В ряде случаев отмечается повышение уровня фетального гемоглобина (в норме НЬР составляет до 15% от общего гемоглобина) и эритропоэтина.

Диагностика апластической анемии. Изменения ККМ. У здорового человека гистологическая картина костного мозга представлена следующим образом 50% гемопоэтической ткани, 50% - стромальные клетки ( жир, эпителиодные клетки). При апластической анемии в ККМ: 1. Гематогенные клетки представлены крайне скудно: в небольшом количестве встречаются эритроидные и гранулоцитарные предшественники. 2. Мегакариоциты отсутствуют. 3. Уменьшено количество миелокариоцитов, главным образом за счет предшественников клеток миелоидного ряда. 4. Бывает иногда раздражение красного ростка. Увеличено количество лимфоцитов, плазматических клеток, тучных клеток. 5. Участки ККМ с полным исчезновением костномозговых элементов и замещением их жировой тканью, содержание которой может достигать 90%, и участки ККМ, где наблюдаются небольшие очаги кроветворения на фоне значительного опустошения костного мозга.

Диагностика апластической анемии. Изменения ККМ в норме ККМ при аплазии

Диагностика апластической анемии. Степени тяжести. Апластическую анемию подразделяют по степени тяжести § тяжелая апластическая анемия - клеточность костного мозга <25% от нормальной, - нейтрофилы в периферической крови < 0. 5 x 10^9/л, - тромбоциты в периферической крови < 20 x 10^9/л, - ретикулоцитоз < 1% Данная степень устанавливается при наличии хотя бы одного критерия. § нетяжелая апластическая анемия

Диагностика апластической анемии. Критерии прогностически неблагоприятной формы болезни: 1. уровень тромбоцитов в периферической крови ниже 20 ° 10'/л, 2. уровень нейтрофилов в периферической крови менее 0, 5 ° 10'!л, 3. количество ретикулоцитов после коррекции менее чем 1 % 4. число клеток костного мозга менее 25 % от общего объема ККМ

Лечение апластической анемии. Принципы лечения: 1. Коррекция цитопенического синдрома и костномозговой недостаточности 2. Борьба с инфекционными осложнениями.

Лечение апластической анемии. ü Трансплантация костного мозга показана лицам молодого возраста, особенно с тяжелыми, прогностически неблагоприятными формами болезни ü Трансплантация при наличии подходящего донора должна быть ранней, когда аллоиммунизация вследствие заместительной терапии еще невелика. ü В настоящее время применяют трансплантацию костного мозга, подобранного по системам HL-A и MLc. ü Ремиссию получают у половины больных (лимфоциты больных апластической анемией тормозят образование эритроидных колоний донорского костного мозга). ü Для профилактики отторжения применяют большие дозы циклофосфана, тотальное облучение, антилимфоцитарный глобулин.

Лечение апластической анемии. Ø Вначале отменяют все лекарственные средства, к которым у больного имеется индивидуальная повышенная чувствительность и которые могут быть причастны к развитию анемии. Ø При тяжелой анемии проводят заместительные трансфузии отмытых эритроцитов, при выраженной тромбоцитопении и геморрагиях – переливания тромбоцитарной массы (лучше от одного донора). Ø При инфекционных осложнениях применяют антибиотики широкого спектра действия. Ø Кортикостероидные гормоны, в частности преднизолон должны быть применены для лечения у всех больных апластическим синдромом, так как в части случаев применение их оказывает хороший терапевтический эффект. При этом дозы преднизолона должны быть достаточно велики (60 - 100 мг в сутки).

Лечение апластической анемии. Спленэктомия Ø Широко применяется для лечения апластического синдрома. Ø Эффект спленэктомии, по всей вероятности, связан с тем, что селезенка - основной лимфоидный орган. В ней вырабатываются антитела, содержатся лимфоциты, участвующие в клеточных цитотоксических реакциях. Ø Эффект спленэктомии при апластическом синдроме наступает не сразу (через 2 – 5 мес после операции) и не более чем у половины больных. Ø Спленэктомия показана при менее тяжелых формах болезни – отсутствии большой кровоточивости и признаков сепсиса. Ø После спленэктомии проводят лечение анаболическими гормонами (неробол по 20 мг/сут, анаполон по 200 мг/сут в течение полугода).

Гемолитическая анемия

Гемолитическая анемия - Это клинико-лабораторный синдром, характеризующийся уменьшением числа эритроцитов и снижением уровня гемоглобина в единице объема крови вследствие повышенного распада эритроцитов и укорочение продолжительности их жизни.

Физиология эритроцитов. 1. Продолжительность жизни нормального эритроцита - 100 -120 дней. 2. Стареющие эритроциты подвергаются секвестрации в синусах селезенки, а также в костном мозге. 3. Образовавшийся в результате физиологического распада эритроцитов пигмент билирубина циркулирует в крови в виде свободного (неконъюгированного) билирубина, который транспортируется в печеночную клетку, где при участии ферментов соединяется с глюкуроновой кислотой. 4. Образовавшийся билирубин-глюкуронид (конъюгированный) проникает из печеночных клеток в желчные ходы и выделяется вместе с желчью в кишечник. 5. При гемолитических анемиях вследствие усиленного разрушения эритроцитов продолжительность их жизни укорачивается до 12 – 14 дней.

Гемолиз – разрушение эритроцитов Причины гемолиза: 1. механическое повреждение эритроцитов /искусственные клапаны сердца, травма/ 2. термическое повреждение 3. микроангиопатии 4. гиперспленизм 5. ауто- и изоиммунные анемии 6. отравления грибами 7. болезнь Вильсона /повышается уровень меди в крови/ 8. инфекционные заболевания 9. нарушение структуры мембраны эритроцитов 10. нарушение структуры мембраны гемоглобина 11. ферментопатии

Гемолиз преимущественно внутриклеточный распад эритроцитов происходит в клетках ретикулогистиоцитарной системы, главным образом в селезенке, и сопровождается повышением в сыворотке содержания свободного билирубина, увеличением экскреции уробилина с мочой и калом, наклонностью к образованию камней в желчном пузыре и протоках. преимущественно внутрисосудистый гемоглобин поступает в повышенном количестве в плазму и выделяется с мочой в неизменном виде или в виде гемосидерина, который может откладываться во внутренних органах (гемосидероз). По течению гемолиз может быть острым или хроническим.

Гемолитические анемии 1. Наследственные - являются следствием различных генетических дефектов в эритроцитах, которые становятся функционально неполноценными и нестойкими. 1. Связанные с нарушением мембраны эритроцитов - наследственный микросфероцитоз, наследственный овалоцитоз. 2. Связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов дефицит глюкозо - 6 - фосфат - дегидрогиназы. 3. Связанные с нарушением структуры и синтеза гемоглобина гемогобинопатии, В - талассемия и серповидноклеточная анемия. 2. Приобретенные - связаны с воздействием различных факторов, способствующих разрушению эритроцитов (образование антител, гемолитические яды, механические воздействия и пр. ).

Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов. Наследственный микросфероцитоз. (болезнь Минковского-Шоффара) Ø Является широко распространенным заболеванием (2 -3 случая на 10000 населения) Ø В основе заболевания лежит генетический дефект белка мембраны эритроцита. Имеющаяся аномалия мембраны приводит к проникновению в эритроцит избытка ионов натрия и повышенному накоплению в нем воды, вследствие чего образуются сферические эритроциты (сфероциты). Ø Сфероциты в отличие от двояковогнутых нормальных эритроцитов не обладают способностью деформироваться в узких участках кровотока, например при переходе в синусы селезенки. Ø Это ведет к замедлению продвижения эритроцитов в синусах селезенки, отщеплению части поверхности эритроцита с образованием микросфероцитов (отсюда название болезни – «микросфероцитоз» ) и постепенной их гибели.

Наследственный микросфероцитоз. (болезнь Минковского-Шоффара) ü При движении через селезенку сфероциты начинают испытывать механическое затруднение, задерживаясь в красной пульпе и подвергаясь всем видам неблагоприятных воздействий (гемоконцентрация, изменение р. Н, активная фагоцитарная система), т. е. селезенка активно наносит сфероцитам повреждения, вызывая еще большую фрагментацию мембраны и сферуляцию. ü Разрушенные эритроциты поглощаются макрофагами селезенки. ü Постоянный гемолиз эритроцитов в селезенке ведет к гиперплазии клеток ее пульпы и увеличению органа. ü В связи с усиленным распадом эритроцитов в сыворотке повышается содержание свободного билирубина. ü Поступающий в повышенном количестве в кишечник билирубин выводится из организма с мочой и главным образом с калом в виде стеркобилина. ü Суточное выделение стеркобилина при наследственном микросфероцитозе превышает норму в 10 -20 раз. ü Следствием повышенного выведения билирубина в желчь является плейохромия желчи и образование пигментных камней н желчном пузыре и протоках.

Диагностика гемолитических анемий, связанных с нарушением мембраны эритроцитов. Картина периферической крови. Периф. Кровь в норме Периф. Кровь при микросфероцитозе Периф. Кровь при овалоцитозе

Наследственные гемолитические анемии, связанные с дефицитом активности ферментов. Несфероцитарные гемолитические анемии Группа заболеваний характеризуются: 1. нормальной формой эритроцитов 2. нормальной или повышенной осмотической резистентностью эритроцитов 3. рецессивным типом наследования, сцепленному с полом, в связи с чем клинические проявления данной патологии наблюдаются преимущественно у мужчин. 4. отсутствием эффекта от спленэктомии В основе патогенеза несфероцитарных гемолитических анемий лежит дефицит активности некоторых ферментов эритроцитов, в результате чего эритроциты становятся чувствительными к воздействию различных веществ растительного происхождения, лекарственных средств.

Наследственные гемолитические анемии, связанные с дефицитом активности ферментов. Острая гемолитическая анемия, связанная с дефицитом глюкозо-6 -фосфат-дегидрогеназы (Г-6 -ФДГ). Ø В эритроцитах со сниженной активностью фермента Г-6 -ФД уменьшается образование восстановленного некатинамидаденин-динуклеотидфосфата (НАДФ) и связывание кислорода, а также снижается скорость восстановления метгемоглобина и понижается устойчивость к воздействию различных потенциальных окислителей - аскорбиновой кислоты, метиленового синего и др. Ø Известно более 40 медикаментов (хинин, сульфаниламидные препараты, нитрофураны, левомицетин, амфотерицин, аспирин и др. ), не считая вакцин и вирусов, ряд растительных продуктов, которые потенциально способны вызывать острый внутрисосудистый гемолиз в эритроцитах у лиц с дефицитом Г-6 -ФД.

Наследственные гемолитические анемии, связанные с дефицитом активности ферментов. Острая гемолитическая анемия, связанная с дефицитом глюкозо-6 фосфатде-гидрогеназы (Г-6 -ФДГ). Ø Дефицит Г-б-ФДГ проявляется лишь при воздействии гемолитических агентов. Ø Спровоцировать гемолитический криз могут некоторые химиопрепараты, растительные продукты (бобовые, стручковые). Ø Выраженность гемолиза зависит от степени дефицита Г-6 -ФДГ и от дозы принятого препарата. Ø Гемолиз наступает не сразу, а через 2 – 3 дня после приема препаратов. Ø В тяжелых случаях у больных появляются высокая температура, резкая слабость, боли в животе и спине, обильная рвота. Отмечаются выраженная одышка, сердцебиение, нередко развитие коллаптоидного состояния. Ø Характерным симптомом является выделение темной мочи, иногда черного цвета, что связано с внутрисосудистым распадом эритроцитов и выделением с мочой гемосидерина. Ø В некоторых случаях вследствие закупорки почечных канальцев продуктами распада гемоглобина и резкого снижения клубочковой фильтрации возможно развитие острой почечной недостаточности. Ø При объективном исследовании отмечается желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек, увеличение селезенки, реже печени, Ø Через неделю гемолиз прекращается, независимо от того, продолжается прием

Наследственные гемолитические анемии, связанные с дефицитом активности ферментов. Острая гемолитическая анемия, связанная с дефицитом глюкозо-6 фосфатде-гидрогеназы (Г-6 -ФДГ). Клинические формы недостаточности Г-6 -ФД в эритроцитах: 1. острый внутрисосудистый гемолиз - классическая форма недостаточности Г-6 -ФД. Чаще встречается у представителей европеоидной и монголоидной рас. Развивается в результате приема лекарств, вакцинации, диабетического ацидоза, в связи с вирусной инфекцией; 2. фавизм, связанный с употреблен 6 ием в пищу или вдыханием цветочной пыльцы некоторых бобовых (Vicia fava); 3. гемолитическая болезнь новорожденных, не связанная с гемоглобинопатией, с групповой или резус-несовместимостью, осложняющегося иногда "ядерной желтухой"; 4. наследственная хроническая гемолитическая анемия (несфероцитарная), обусловленная недостаточностью Г-6 -ФД в эритроцитах; 5. бессимптомная форма.

Гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры и синтеза гемоглобина Гемоглобинопатии (ГП) – это наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением синтеза гемоглобина (Нв) человека, приводящего либо к появлению в эритроцитах аномальных гемоглобинов, не встречающихся у здоровых людей, либо к нарушению скорости синтеза полипептидных цепей глобина с неизмененной первичной архитектурой молекулы глобина. В эритроцитах здоровых людей содержатся следующие нормальные гемоглобины: 1. Нв. А (альфа 2 -бетта 2) - 92 -95%, 2. Нв. А 2 (альфа 2 - 2) - 2 -3%, 3. Нв. F (альфа 2 -гамма 2) - 1 -3%, 4. Нв Grower , 5. Нв Portlend ,

Клиническая классификация качественных или структурных гемоглобинопатий: 1. Серповидно-клеточная болезнь: SS-гемоглобинопатия и ее 2. 3. варианты (S-талассемия, SC, SD, SE и другие). Гомозиготные гемоглобинопатии (CC, DD, EE) характеризуются доброкачественным течением. Гемоглобинопатии, вызывающие цианоз и нередко эритроцитоз (М-гемоглобинопатии и другие гемоглобинопатии с повышенным или пониженным сродством аномального Нв к кислороду). 4. Гемоглобинопатии, обусловленные наличием нестабильных гемоглобинов и характеризующиеся несфероцитарной 5. 6. гемолитической анемией с тельцами Гейнца в эритроцитах. Lepore-гемоглобинопатия, возникающая вследствие слияния и бетта-цепй и клинически напоминающа бетта-талассемию. Гемоглобинопатия Constant-Spring, характеризующаяся удлиненной альфа-цепью вследствие мутации терминального кодона и клинически напоминающая альфа-талассемию.

Серповидноклеточная гемоглабинопатия. Ø При данном заболевании происходит замещение глютамина валином приводит к тому, что у Нв S вместо отрицательного заряда, характерного для Нв А, появляется нейтральный, а это усиливает связь одной молекулы с другой молекулой гемоглобина. Ø Внутри эритроцита Нв переходит в состояние геля, а при пониженном парциальном давлении кислорода осаждается в виде тактоидов веретенообразных остроконечных кристаллов. Ø Тактоиды растягивают эритроциты придавая им серповидную форму. Ø Появление серповидных эритроцитов значительно повышает вязкость крови, что уменьшает скорость кровотока и приводит к закупорке мелких капилляров. Ø S-эритроциты теряют пластичность, застревают в капиллярах с последующим тромбозом /окклюзией/ сосудов, возникают инфаркты, сопровождаемые гипоксией.

Диагностика серповидноклеточной гемоглобинопатии. Картина периферической крови. Периф. Кровь в норме Периф. Кровь при серповидноклеточной анемии

Талассемии - группа наследственных гемолитических анемий, характеризующихся выраженной гипохромией эритроцитов при нормальном или повышенном уровне железа в сыворотке крови. Мишеневидно-клеточная анемия, болезнь Кули характеризуется повреждением гена, ответственного за синтез в- или а- цепей, 1. При а - талассемии нарушен синтез а- цепей. Поскольку данная цепь входит в состав всех нормальных фракций гемоглобина, при аталассемии наблюдается равномерное снижение этих цепей. 2. В основе в-талассемии лежит наследственное угнетение в-цепей, входящих в состав Нв. А. Описаны случаи у-, д-, вд- талассемии с нарушением синтеза соответствующих цепей глобина. Чаще встречается в- талассемия.

Мишеневидно-клеточная анемия, болезнь Кули 1. При талассемии нарушается синтез одной из четырёх цепей глобина. Наследование патологии от одного (гетерозиготность) или обоих родителей (гомозиготность), тип нарушенной цепи определяют выраженность клинических проявлений. 2. Причины повышенной гибели эритроцитов связаны с нарушенной структурой клетки из-за неправильного соотношения цепей глобина в гемоглобине. 3. Кроме укорочения жизни эритроцитов при данном заболевании происходит гибель клеток предшественников эритроцитов в костном мозге. 4. В большинстве случаев первые признаки выявляются в юношеском или зрелом возрасте. У детей болезнь обнаруживается обычно при обследовании по поводу заболевания их родственников.

Диагностика мишеневидно-клеточной гемоглобинопатии. Картина периферической крови. Периф. Кровь в норме Периф. Кровь при мишеневидноклеточной анемии

Приобретенные гемолитические анемии. Симптоматические аутоиммунные анемии Ø Возникают на фоне различных заболеваний, сопровождаюищихся нарушениями в иммунокомпетентной системе. Ø Наиболее часто они встречаются при хроническом лимфолейкозе, лимфо-гранулематозе, парапротеинемических гемобластозах, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, хронических гепатитах и циррозах печени. Ø В тех случаях, когда появление аутоантител не улается связать с каким-либо патологическим процессом, говорят об идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии, которая составляет около 50 % всех аутоиммунных анемий.

Приобретенные гемолитические анемии. Симптоматические аутоиммунные анемии По к л и н и ч е с к о м у т е ч е н и ю выделяют 1. Острую аутоиммунную гемолитическую анемию - у больных внезапно появляются клинические симптомы: резкая слабость, сердцебиение, одышка, лихорадка, желтуха 1. Хроническую аутоиммунную гемолитическую анемию. - заболевание развивается исподволь. Общее состояние больных изменяется мало. Одышка и сердцебиение могут отсутствовать, несмотря на выраженную анемизацию, что связано с. постепенной адаптацией больных к гипоксии. Объективно выявляется увеличение селезенки, реже – печени. При аутоиммунной анемии, связанной с холодовыми агглютининами (холодовая агглютининовая болезнь), отмечаются плохая переносимость холода и развитие на холоду таких симптомов, как крапивница, синдром Рейно, гемоглобинурия.

Приобретенные гемолитические анемии. Гемолитическая анемия с постоянной гемосидеринурией и пароксизмальной ночной гемоглобинурией (болезнь Маркиафавы-Микели) К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. 1. Характерным признаком являются боли в животе различной локализации и интенсивности, наблюдающиеся, как правило, в период криза и связанные с капиллярными тромбозами мезентериальных сосудов. 2. Нередко отмечаются тромбозы периферических сосудов, чаще в венах верхних и нижних конечностей, а также других сосудов ( мозговых, селезеночных, почечных). В период криза у больных может повышаться температура тела. 3. Типичным признаком заболевания является появление мочи черного света, обусловленного выделением с мочой гемосидерина и гемоглобина. 4. Нередко гемоглобинурия имеет место в ночное время (пароксизмальная ночная гемог-лобинурия). 5. Этот феномен объясняется наступающим во время сна физиологическим ацидозом, активацией пропердина и других факторов, усиливающих гемолиз. 6. Гемоглобинурия не является обязательным симптомом заболевания,

Приобретенные гемолитические анемии. Гемолитическая анемия с постоянной гемосидеринурией и пароксизмальной ночной гемоглобинурией (болезнь Маркиафавы-Микели) 1. При объективном исследовании выявляется бледность кожи с небольшим желтушным оттенком, умеренное увеличение селезенки и печени. 2. Анемия в течение длительного времени носит нормохромный характер. 3. При значительных потерях с мочой железа в виде гемоглобина и гемосидерина цветовой показатель становится ниже нормы. 4. Количество ретикулоцитов повышено незначительно. 5. Часто наблюдается лейкопения и тромбоцитопения. 6. В костном мозге отмечается гиперплазия эритроидного ростка, сопровождающаяся нередко угнетением гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков.

Течение гемолитических анемий Течение заболевания характеризуется так называемыми гемолитическими кризами, проявляющимися резким усилением симптомов на фоне непрерывно текущего гемолиза. 1. При этом повышается температура тела в связи с массовым распадом эритроцитов, увеличивается интенсивность желтухи, появляются сильные боли в животе, рвота. 2. Гемолитические кризы возникают обычно после интеркуррентных инфекций, переохлаждения, у женщин в связи с беременностью. Частота кризов различна, у ряда больных они не возникают. 3. В течение первых двух суток гемолитического криза у больных развивается выраженная нормохромная анемия с падением содержания гемоглобина до 30 г/л и ниже. 4. Отмечаются высокий ретикулоцитоз, наличие нормоцитов в крови. 5. Особенностью эритроцитов является присутствие в них телец Гейнца, представляющих собой денатурированный гемоглобин. 6. Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная или повышена. 7. Во время криза отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов и более молодых форм. 8. В костном мозге наблюдаются гиперплазия эритроидного ростка и явления эритрофагоцитоза.

Диагностика гемолитического криза Костный мозг в плоских и трубчатых костях гиперплазирован за счет эритроидного ростка, ККМ в норме Гиперплазия ККМ на фоне гемолитического криза

Лечение гемолитических анемий Спленэктомия, оказывается эффективной в 100 % случаев у больных наследственным микросфероцитозом Спленэктомия показана при частых гемолитических кризах, v резкой анемизации больных, v инфарктах селезенки, v приступах печеночной колики. При наличии соответствующих показаний в некоторых случаях одновременно со спленэктомией может быть произведена холецистэктомия

Лечение гемолитических анемий 1. Показаны гемотрансфузии отмытыми эритроцитами 2. Введение хелатора десферала (суточная доза 250 -500 мг. ), способствующего экскреции с мочой значительного количества железа, Назначают препараты, необходимые при напряженном эритропоэзе, в частности фолиевую кислоту и витамин В 12, другие витамины группы В /В 1, 6, 15/ и витамин Е. 3. Применение глюкокортикоидов считается неоправданным. 4. Применяются средства, способствующие увеличению восстановленного глутатиона в эритроцитах, количество которого снижается при гемолитических кризах, ксилит по 0, 25 -0, 5 г. 3 раза внутрь. 5. Одновременно дается фенобарбитал (или зиксорин) в суточной дозе в зависимости от возраста в течение 10 дней. Фенобарбитал, обладает билирубинконъюгирующим действием, индуцирует глюкуронилтрансферазную систему печени.