Классические методики оперативного лечения грыж передней брюшной стенки

Классические методики оперативного лечения грыж передней брюшной стенки Подготовила студентка 1. 5. 05 группы Осипова Мария Викторовна

ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ Малые грыжи Белая линия живота не изменена, имеется лишь расширение пупочного кольца. n Большие грыжи Помимо дефекта в области пупочного кольца развиваются изменения белой линии живота. В связи с этим, проблемой в лечении таких грыж является не только ушивание пупочного кольца, но и укрепление белой линии. n

ОСНОВНЫЕ СПОСОБЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ: Экстраперитонеальные n Интраперитонеальные: a) Способ Лексера b) Способ Сапежко c) Способ Мейо n

Разрез кожи при операции пупочных грыж n n n 1 — разрез по средней линии живота на уровне пупка; 2 — овальный разрез; 3 — полулунный разрез, окаймляющий пупок снизу.

Способ Лексера (Lexer) На апоневроз вокруг кольца накладывают шелковый кисетный шов Полулунный разрез кожи книзу от пупка. Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают кверху и выделяют грыжевой мешок Дополнительные швы на апоневроз

Способ К. М. Сапежко. Грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота по зонду Кохера Подшивают край апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны Свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и фиксируют узловыми швами.

Способ Мейо Отслаивание кожного лоскута и выделение шейки грыжевого мешка. Апоневроз рассекается в поперечном направлении до внутренних краев прямых мышц живота. Рассечение грыжевого мешка

Способ Мейо (Meyo) Ушивание брюшины непрерывным швом Свободная часть верхней пластины апоневроза накладывается на нижнюю и прикрепляется узловыми швами в слегка натянутом Подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему рядом узловых П-образных швов

Ненатяжная герниопластика Преимущества использования синтетических трансплантатов: • Относительная простота метода • Улучшение отдаленных результатов оперативного лечения • Современные полимеры легко стерилизуются, нетоксичны, характеризуются высокой прочностью, хорошей эластичностью, достаточной химической и биологической инертностью. • Показаны и дают наилучшие результаты лечения при: Ø первичных грыжевых выпячивания больших размеров на фоне дряблой брюшной стенки Ø рецидивных грыжах, особенно многократных Ø гигантские грыжи с дефектом брюшной стенки более чем 10 х10 см Ø Постоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами

Диастаз прямых мышц живота в сочетании с пупочной грыжей или грыжами белой линии Вид операционной раны после создания «рабочей» полости от области пупка до мечевидного отростка

Диастаз прямых мышц живота в сочетании с пупочной грыжей или грыжами белой линии При большой протяженности мобилизации возможно выполнение второго разреза на 5 -7 см ниже мечевидного отростка. Мобилизация из второго разреза производится как вниз, к области пупка, так и вверх, к мечевидному отростку Разрез производится по нижней полуокружности пупка и белая линия живота выделяется лона до

Спообы герниопластики при диастазе прямых мышц живота Способ Шампиньонера Способ Напалкова Способ Мартынова Аутопластические операциии • Способ полипропиленовой «пробки» • Способ «пробки и сетки» • Способ «onlay» Эксплантационные операции

Способ Напалкова После удаления грыжевого мешка края апоневроза сшиваются «край в край» . Сшивание заднего и переднего Рассечение переднего листка влагалища листков влагалища прямой мышцы живота

Способ Мартынова По медиальному краю одной из прямых мышц живота рассекают переднюю стенку влагалища на всем протяжении диастаза. Затем медиальные края влагалищ прямых мышц сшивают вплотную, без прошивания самих мышц. Линию швов дополнительно укрепляют предварительно выкроенным листком апоневроза передней стенки влагалища.

Эксплантация при апоневротических грыжах Метод «пробки» . В дефект апоневроза уложена специальная пробка из полипропиленовой сетки. Узловыми швами по периметру подшита к апоневрозу. Метод «пробки и сетки» . Первоначально грыжевые отверстия обтурируются пробкой из проленовой сетки. Затем зона белой линии дополнительно укрепляется сеткой (onlay) При диастазе прямых мышц живота возможно применение непрерывного шва апоневроза, дополнительным наложением сетки поверх непрерывного шва.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ SWR-классификация: § § § По локализации: срединная (М); боковая (L); сочетанная (ML). По ширине грыжевых ворот: W 1 (до 5 см); W 2 (5 -10 см); W 3 (10 -15 см); W 4 (более 15 см). По частоте рецидивов: R 1; R 2; R 3; R 4 и более

Грыжесечение при послеоперационной вентральной грыже Этап 1

Вскрытие грыжевого мешка с отделением органов брюшной полости от его стенок Вскрытие грыжевого мешка Выделение грыжевого мешка Рассечение сращений между петлями тонкой кишки Обработка грыжевого мешка Отсепаровка краёв грыжевого дефекта перед иссечением грыжевого мешка

Иссечение грыжевого мешка, мобилизация краев грыжевых ворот Мобилизация краев грыжевого дефекта производится лишь в пределах, необходимых для пластики (в среднем - на протяжении 5 -6 см). Грыжевые ворота обычно имеют неправильную форму, могут быть разделены плотными тяжами на отдельные ячейки. Нужно рассечь все перегородки и экономным иссечением придать грыжевым воротам вид овала.

Методы пластики брюшной стенки 1. Натяжные способы пластики: - без образования дубликатуры; - с образованием дубликатуры. 2. Ненатяжные способы: - наложение сетки на апоневроз без его ушивания (onlay); - наложение сетки под апоневроз без его ушивания (sublay); - наложение сеток на- и под апоневроз без его ушивания (sublay-onlay); - наложение двойной сетки без ушивания апоневроза. 3. Комбинированные способы: - сшивание апоневроза с расположением сетки под ним; - сшивание апоневроза с расположением сетки над ним; - комбинированный многослойный способ пластики с применением сетки; - частичное сшивание с применением сетки; - реконструкция брюшной стенки (способ Ramirez) с применением сетки. 4. Лапароскопические способы пластики

Фасциально-апоневротическая пластика без образования дубликатуры Апоневроз отделен от ПЖК. Накладываются узловые швы без образования дубликатуры Для сшивания апоневроза возможно использование 8 образных швов Принцип простой дубликатуры тканей неизменно оказывает большую помощь при их комбинированном использовании с эксплантатами.

Вертикальная фасциально-апоневротическая (мышечно-апоневротическая) пластика с образованием дубликатуры (способ Сапежко) Один из краёв дефекта подшивают к внутренней поверхности противоположного края Выделение краев дефекта мышечно-апоневротического слоя Формирование дубликатуры.

Ненатяжные и комбинированные способы пластики передней брюшной стенки

Наложение сетки на апоневроз (onlay) Ушивание апоневроза с расположением сетки над ним (комбинированный способ) После иссечения грыжевого мешка и его ушивания накладывается шов апоневроза без образования дубликатуры. Затем на апоневроз укладывается и фиксируется сетка Наложение сетки на апоневроз без его ушивания

Наложение сетки под апоневроз (sublay) После иссечения грыжевого мешка создается карман между брюшиной и задним листком фасции прямой мышцы живота. П-образными швами прошиваются прямые мышцы живота с выколом на апоневроз. Швы не завязываются. После этого накладываются непрерывные или узловые швы апоневроза без образования дубликатуры. После ушивания апоневроза завязываются ранее наложенные Побразные швы. Размещение эксплантата между брюшиной и мышечно-апоневротическим слоем без натяжения краёв грыжевого дефекта

Наложение сетки под- и над апоневрозом без его ушивания (sublay-onlay) В специально созданный «карман» перед брюшиной помещается сетка, которая прошивается П-образными швами, проводимыми через прямые мышцы живота на переднюю часть влагалища прямых мышц живота. После этого вторая сетка помещается на апоневроз и подшивается этими же швами. Когда все швы завязаны, брюшная стенка становится укрепленной двумя сетками

Шов и дренирование раны n n После выполнения пластики грыжевого дефекта производится ушивание и дренирование подкожножировой клетчатки. Швы накладываются таким образом, чтобы не оставалось полостей. Для этого при выраженном развитии клетчатки они могут накладываться в 2 -3 этажа. На кожу накладываются без натяжения обычные узловые или косметические швы. Важное значение имеет правильный выбор способа дренирования раны. С этой целью для дренирования подкожно-жировой клетчатки часто применяют обычные резиновые выпускники, которые обязательно удаляют в течение 1 -2 суток после операции. Ревизия раны между швами с помощью зонда позднее этих сроков недопустима.

Используемая литература: n n n 1) Егиев В. Н. , Лядов К. В. , Воскресенский П. К. «Атлас ) оперативной хирургии грыж» 2003 г. 2) Хирургические болезни: учеб. : в 2 т. Год выпуска: 2006 г. Автор: под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко 3) «Абдоминальная хирургия. Национальное руководство» под редакцией И. И. Затевахина, А. И, Кириенко 2016 г. 4) Имре Литтман «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» 1995 г. 5) Zollinger's Atlas Of Surgical Operations, 9 th edition. Robert M. Zollinger Jr. , Robert M. Zollinger Sr. 2011 г.