Клапанный аппарат сердца в норме поперечный срез сердца

Клапанный аппарат сердца в норме (поперечный срез сердца на уровне предсердно-желудочковой перегородки; вид со стороны предсердия). Передняя (а) и задняя (р) створки митрального клапана.

Митральный стеноз (МС) – это в преобладающем большинстве случаев приобретенный ревматический порок сердца с обструкцией притока крови в левый желудочек на уровне митрального клапана. Другие редкие причины МС: -ВПС (МС+ДМПП=синдром Лютембаше), -хронический вальвулит (системная красная волчанка, амилоидоз), -кальциноз митрального кольца, -обструкция опухолью (миксомой), -тромбоз шарового протеза. “Чистый” МС составляет 25% всех клапанных пороков, а в комбинации с другими пороками сердца – еще 40%. У женщин МС встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин.

Ревматический митральный стеноз. Вид из левого предсердия.

Осложнения при МС являются следствием застойных явлений в малом круге: кровохарканье, сердечная астма, высокая ЛГ, аневризма ЛА развития дилатации отдельных камер сердца: мерцание и трепетание предсердий, тромбэмболические осложнения, симптомы сдавления (возвратного нерва, подключичной артерии, симпатического нерва).

Митральный стеноз. Большой тромб в левом предсердии.

Выраженный митральный стеноз. На ФКГ I и II тоны усилены. После митрального щелчка регистрируется диастолический шум с пресистолическим усилением.

экг Резкий митральный стеноз у больной 20 лет. ФКГ зарегистрирована в III межреберье слева. Регистрируется митральный щелчок через 0, 07 с от II тона. Интервал Q-I тон – 0, 10 с.

Степени тяжести МС, тактика ведения больных. Гемодинамические нарушения возникают при сужении митрального отверстия (МО) < 2, 5 см 2. При Sмо >1, 5 см 2 – гемодинамически незначимый МС (“мягкий”). В состоянии покоя больные жалоб не предъявляют, хорошо переносят повседневные физические нагрузки. При Sмо от 1 до 1, 5 см 2 – выраженный МС. Симптомы порока отмечаются в состоянии покоя, толерантность к физическим нагрузкам снижена. Больным показано оперативное лечение. При Sмо<1 см 2 – критическое сужение митрального отверстия, при котором невозможно обеспечение даже минимального прироста сердечного выброса на фоне различных видов нагрузок. Имеется развернутая клиническая картина порока в состоянии покоя, резко снижена переносимость физических нагрузок. Абсолютное показание к срочной операции.

Показания к хирургическому лечению МС: -При наличии симптомов: Sмо ≤ 1, 2 см 2. -При бессимптомном течении: тяжелый МС с выраженной ЛГ. Показания к балонной вальвулопластике (БВП) - наличие изолированного МС (возможно наличие сопутствующей МН, но не > I ст. ); -отсутствие кальциноза створок (II и > ст. ); -отсутствие поражения подклапанного аппарата; -отсутствие тромбов в ЛП, доказанное при чреспищеводной Эхо. КГ; -невозможность выполнения других видов оперативных вмешательств из-за тяжести общего состояния больного.

Причины повторного оперативного вмешательства (после митральной комиссуротомии) ·рестеноз митрального отверстия, ·неадекватность оперативного вмешательства (значимый остаточный стеноз), · наличие тяжелой артифициальной МН, · перенесённый инфекционный эндокардит, · прогрессирование патологии других клапанов.

Митральная недостаточность (МН) – это порок, при котором в каждой систоле возникает возврат крови из левого желудочка в левое предсердие из-за структурных изменений клапанного аппарата в целом или его отдельных компонентов. 90% случаев МН представлены хроническими формами, 10% – острыми (выделение их оправдывается внезапностью и тяжестью гемодинамической ситуации). У 10% больных с митральным пороком –"чистая" тяжелая МН. Соотношение мужчин и женщин – 1: 1.

Причины МН Частые: Ревматизм (в 50% случаев гемодинамически выраженной МН). Идиопатический” разрыв хорд (ненормальное изнашивание хорд и дегенеративные изменения (атрофия, растяжение, миксоматозная дегенерация). ИБС (дисфункция сосочковых мышц или участков миокарда ЛЖ, к которым они прикрепляются). Инфекционный эндокардит (перфорация и надрыв створок, отрыв сухожильных хорд или сосочковых мышц, абсцесс клапанного кольца). Пролапс митрального клапана (врожденная особенность клапанного аппарата с удлинением хорд или избытком ткани самих створок), встречается у 6 -10% молодых людей (чаще у женщин). Редкие: Изолированный кальциноз кольца митрального клапана (неподвижность основания клапана препятствует полному смыканию створок). Травма (надрыв створки или отрыв хорды). Врожденное расщепление митральной створки (обычно сочетается с ДМПП). Нарушение геометрии полости ЛЖ при его дилатации (неклапанная, функциональная МН при миокардите, кардиомиопатии, инфаркте миокарда).

Недостаточность митрального клапана. Отрыв хорд.

Недостаточность митрального клапана. Инфекционный эндокардит.

Пролапс митрального клапана. Вид из левого предсердия.

Этиология МН (по характеру патологического процесса) ·Врожденная патология: расщепление клапана, пролапс и другое. ·Воспалительные поражения: ревматизм, системная красная волчанка, системная склеродермия, аорто-артериит. ·Дегенеративные процессы: миксоматозная дегенерация, синдромы Марфана и Элерса—Данло, кальциноз митрального кольца. · Инфекция: инфекционный эндокардит. ·Патология клапанного аппарата: разрыв хорд, разрыв или дисфункция папиллярных мышц, дилатация митрального кольца или полости ЛЖ, ГКМП, околоклапанная регургитация (осложнение протезирования). ·Осложнение митральной вальвулопластики

Этиология МН (по механизму формирования МН) МН может быть результатом поражения любой части митрального клапана или его аппарата (створки, задняя стенка ЛЖ, митральное кольцо) или нарушения расположения и механического взаимодействия этих компонентов: створки: кальциноз, вегетации, травмы, врожденные аномалии, миксоматозная дегенерация; хорды: миксоматозная дегенерация, травматический или спонтанный разрыв, вегетации, фиброз, кальциноз; папиллярные мышцы: ишемическая дисфункция, разрыв; миокард ЛЖ: ишемическая дисфункция; полость ЛЖ и митральное кольцо: дискинезия, дилатация

Выраженная недостаточность митрального клапана (ревматическая) у б-го 26 лет. ФКГ зарегистрирована в области верхушки сердца. Пансистолический шум возникает сразу после I тона. На всех частотах регистрируется патологический Ш тон, за которым следует короткий протодиастолический шум.

Дифференциальный диагноз систолического шума (аускультативные пробы) МН АС ГКМП Приседание на корточки (увеличение посленагрузки и венозного возврата) не меняется или Ингаляция амилнитрита (уменьшение посленагрузки и венозного возврата) Проба Вальсальвы (фаза натуживания, резкое уменьшение преднагрузки)

Степени МН (по данным Эхо. КГ) I степень – регургитация на 1/3 полости левого предсердия, II степень – регургитация на 2/3 полости левого предсердия, III степень – регургитация на 3/3 полости левого предсердия.

Критерии оценки тяжести МН (процент регургитации от величины ударного объема, рассчитанный при вентрикулографии, и ее площадь при цветной допплеркардиографии) Степень МН Вентрикулография Эхо. КГ (% регургитации) (площадь регургитации, см 2) 1 степень До 20 % До 4 2 степень 20 -40 % 4 -8 3 степень 40 -60 % Более 8 4 степень Более 60 % Волна регургитации в устьях легочных вен

Показанием к оперативному вмешательству является · наличие 3 и 4 степени МН · 2 степень МН у больных с выраженным клиническим течением порока при отсутствии положительного эффекта от проводимого медикаментозного лечения (сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ и т. д. ).

Протезирование митрального клапана (ПМК) в настоящее время является наиболее распространенным методом хирургической коррекции МН. Однако более выгодны пластические реконструктивные операции с сохранением собственного клапанного аппарата. Противопоказания к пластической операции на митральном клапане · выраженный кальциноз (> II степени), · наличие резких изменений подклапанных структур митрального клапана, · пластическая операция или комиссуротомия в прошлом. Методом выбора в хирургическом лечении комбинированного порока митрального клапана является ПМК.

Прогноз результатов оперативного вмешательства определяется выраженностью нарушения систолической функции ЛЖ в предоперационном периоде. Критерии возможного неблагоприятного исхода операции: · фракция выброса < 50%, · фракция укорочения < 31%, · среднее давление в ЛА > 20 мм рт. ст. , · систолический диаметр ЛЖ > 5 см.

Пролапс митрального клапана (синдром Барлоу) – выбухание одной или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы, проявляющееся отрывистым звуком или щелчком и поздним систолическим шумом I. ПЕРВИЧНЫЙ ИДИОПАТИЧЕСКИЙ (около 6 % женщин и 0, 5% мужчин в общей популяции) II. ВТОРИЧНЫЙ (ИБС, миокардиты, миокардиодистрофии и пр. )

КЛИНИКА. Астено-невротические жалобы (64 -70%). Кардиалгии (до 75%). Головные боли (51% - высвобождение серотонина при агрегации. на створках? ). Аритмии (50%, при нагрузках – 75%). Синкопе (4 -29%). Транзиторные ишемические атаки и ОНМК (в 4 раза чаще, чем в общей популяции – при миксоматозной дегенерации показана превентивная дезагрегационная терапия) ОСЛОЖНЕНИЯ: 1. ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ (1, 9 на 10 000) 2. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ (3 -6%) 3. ТРОМБОЭМБОЛИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА