Клапанные пороки сердца продолжение лекции зав кафедрой д

Клапанные пороки сердца (продолжение лекции зав. кафедрой д. м. н. , профессора Митьковской Н. П. ) Д. м. н. , профессор 3 -й кафедры внутренних болезней С. В. Губкин

Недостаточность аортального клапана 1. Острая ревматическая лихорадка, 2. инфекционный эндокардит 3. артериальные гипертензии 4. аневризма аорты любого генеза 5. ревматоидный артрит

Гемодинамические проявления недостаточности аортального клапана 1. Эксцентрическая гипертрофия + дилатация ЛЖ. 2. ЛЖ систолическокая недостат. , застой крови в МКК+ легочная гипертензия (при декомпенсации порока). 3. Особенности кровенаполнения артериальной сосудистой системы БКК: q повышенное систолическое АД; q пониженное диастолическое АД; q усиленная пульсация аорты, крупных артериальных сосудов, а в тяжелых случаях — артерий мышечного типа (артериол), обусловленная увеличением наполнения артерий в систолу и быстрым уменьшением наполнения в диастолу; q нарушение перфузии периферических органов и тканей за счет относительного снижения эффективного сердечного выброса и склонности к периферической вазоконстрикции. 4. Относительная недостаточность коронарного кровотока.

Клинические проявления 1. усиленная пульсация в области шеи, в голове, а также усиление сердечных ударов (больные “ощущают свое сердце”), особенно в положении лежа 2. учащенное сердцебиение, связанное с характерной для недостаточности аортального клапана синусовой тахикардией 3. головокружение, внезапно возникающее чувство дурноты и даже наклонность к обморокам, особенно при нагрузке или быстром изменении положения тела 4. стенокардия у больных с выраженным дефектом аортального клапана, причем задолго до наступления признаков декомпенсации ЛЖ 5. период декомпенсации характеризуется появлением признаков левожелудочковой недостаточности

Клинические проявления Бледность кожных покровов (недостаточная перфузия). внешние признаки систоло-диастолических перепадов давления в артериальной системе: v усиленная пульсация сонных артерий (“пляска каротид”), пульсация в области всех поверхностно расположенных крупных артерий (плечевой, лучевой, височной, бедренной, артерии тыла стопы и др. ); v симптом де Мюссе; v симптом Квинке (“капиллярный пульс”, точнее — “прекапиллярный пульс”) — попеременное покраснение (в систолу) и побледнение (в диастолу) ногтевого ложа у основания ногтя. v симптом Ландольфи — пульсация зрачков в виде их сужения и расширения; v симптом Мюллера — пульсация мягкого неба.

Клинические проявления Верхушечный толчок значительно усилен за счет гипертрофии ЛЖ, разлитой (“куполообразный”) и смещен влево и вниз (дилатация ЛЖ)

Аортальная конфигурация сердца

Диастолический шум

Функциональный пресистолический шум относительного стеноза левого атриовентикулярного отверстия при органической недостаточности аортального клапана (шум Флинта)

Вариант ЭКГ при Аорт. недостаточности

Эхо-КГ при АН Допплер - эхокардиографические признаки аортальной недостаточности: а - схема двух диастолических потоков крови в левый желудочек (нормальный - из ЛП и регулирующий - из аорты); б - допплеровское исследование потока аортальной регургитации.

Недостаточность трехстворчатого клапана

Этиология Органическая недостаточность ТК: 1. характеризуется грубыми морфологическими изменениями створок трикуспидального клапана (их уплотнением, сморщиванием, деформацией и обызвествлением) 2. Развивается при ревматизме (ОРЛ), инфекционном эндокардите

Функциональная недостаточность 1. Заболевания с высокой гипертензией МКК, сопровождающейся дилатацией ПЖ и значительным растяжением фиброзного кольца клапана: 2. митральные пороки сердца (МС); 3. хроническое легочное сердце; 4. ХСН с признаками легочной гипертензии; 5. первичная легочная гипертензия; 6. ТЭЛА, осложненная острым легочным сердцем; 7. врожденные пороки сердца (ДМПП, ДМЖП, открытый артериальный проток и др. ); 8. ИМ правого желудочка с признаками острой правожелудочковой недостаточности и дилатацией ПЖ.

Функциональная недостаточность Поражение папиллярных мышц и сухожильных хорд трехстворчатого клапана: 1. Тупая травма грудной клетки с разрывом хорды или папиллярной мышцы; 2. ИМ правого желудочка с поражением папиллярной мышцы; 3. Другие причины пролабирования трехстворчатого клапана.

Гемодинамические изменения 1. Эксцентрическая гипертрофия ПЖ и ПП (гипертрофия и дилатация). 2. Выраженный застой крови в венозном русле БКК. 3. Возникновение обратной пульсовой волны в верхней и нижней полых венах (при выраженном дефекте ТК). 4. Снижение сердечного выброса, усугубляющее перфузию периферических органов и тканей. 5. Временная гемодинамическая разгрузка МКК у больных с высокой легочной гипертензией при (МС, ХЛС, ТЭЛА).

Методика выявления отрицательного или положительного венного пульса

Рентгенография Рентгенограмма сердца в прямой проекции у больного с сочетанным митральным пороком сердца и относительной недостаточностью трехстворчатого клапана

Протезирование клапанов сердца одно из наиболее часто выполняемых кардиохирургических вмешательств в Европе приблизительно 50 000 операций в год

Кардиохирургия клапанных пороков сердца Реконструктивные (пластические) операции Вмешательства по замене (протезированию) клапанов

Основные типы искусственных клапанов сердца БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЧЕСКИЕ Шаровой клапан Starr-Edwards Однодисковый клапан Bjork-Shiley Однодисковый клапан Medtronic-Hall Двустворчатый клапан St. Jude Medical

Основные типы искусственных клапанов сердца МЕХАНИЧЕ СКИЕ БИОЛОГИЧЕ СКИЕ Опоросодержащий свиной биопротез Edwards Безопорный свиной клапан Freestyle Перикардиальный биопротез Carpentier. Edwards Клапансодержащий аллографт

Основные принципы антикоагулянтной терапии Основной целью является профилактика тромбозов протезированного клапана и тромбоэмболических осложнений В качестве антикоагулянтов применяются пероральные антагонисты витамина К (ВАРФАРИН) Контроль уровня гипокоагуляции осуществляется по протромбиновому времени (ПВ), определяемому различными модификациями метода Квика МНО (INR) – стандартизованный показатель ПВ

Алгоритм назначения антикоагулянтов (АК) 1 Оценить наличие показаний и продолжительность терапии Пожизненный прием АК показан всем больным с механическими клапанами После имплантации биологического клапана или пластики МК с использованием протезного кольца прием АК в течение первых 3 месяцев после операции Пожизненный прием АК после имплантации биологического клапана рекомендуется при наличии других показаний для АК терапии (ФП).

2 Алгоритм назначения АК Определить целевой уровень МНО У больного с двустворчатым или дисковым Medtronic Hall клапаном в аортальной позиции в течение трех месяцев после операции уровень МНО должен составлять 2. 5– 3. 5 , а в последующем – 2. 0– 3. 0 При имплантации дисковых протезов, наличии любого механического протеза в митральной позиции, в первые три месяца после установки биопротеза рекомендуемый уровень МНО составляет 2. 5– 3. 5 Пациенты с биологическими клапанами и факторами риска тромбоза должны продолжить лечение антикоагулянтами с целевыми цифрами МНО 2. 0– 3. 0

Алгоритм назначения антикоагулянтов 3 Выбрать стартовую дозу препарата с учетом возраста пациента и сопутствующей патологии Обычно стартовая доза варфарина составляет 5 мг Стартовая доза уменьшается ü ü у пожилых у больных с низким весом при нарушениях функции печени высоком риске развития кровотечений

Алгоритм назначения антикоагулянтов 4 Регулярный лабораторный контроль уровня МНО Неадекватный контроль интенсивности гипокоагуляции с высокой вариабельностью МНО ─ важнейший фактор снижения выживаемости после операции!!!

Поздние осложнения операции протезирования клапанов сердца Тромбоз протеза Тромбоэмболические и геморрагические осложнения Инфекционный эндокардит Гемолиз Лево- и правожелудочковую недостаточность Легочная артериальная гипертензия Аритмии и нарушения проводимости Механические осложнения Внезапная смерть

Тромбоз протезированного клапана Опасное для жизни пациента осложнение (0. 5 -8. 0 %) При появлении одышки или усталости должно подозреваться у пациента с любым типом протеза Наличие причины для повышения свертываемости крови (бесконтрольный прием АК, дегидратация, инфекция и т. д. )

Тромбоз протезированного клапана Верифицируется после выполнения трансторакальной или чреспищеводной ЭХО-КГ При подозрении или доказанном диагнозе показаны внутривенное введение 5000 ЕД гепарина и перевод в медучреждение, оказывающее кардиохирургическую помощь Методом выбора является повторная операция протезирования пораженного клапана В отдельных случаях тромболитическая терапия может предлагаться как альтернатива хирургическому вмешательству (1500 000 ЕД стрептокиназы в течение 3 -24 часов внутривенно медленно)

Тромбоэмболические осложнения Причиной могут быть тромбы или вегетации на протезе Другие причины

Протезный эндокардит Одно из самых грозных осложнений Вероятность развития наиболее высока в первые 3– 6 месяцев после операции Длительная немотивированная лихорадка у больного с искусственным клапаном является показанием для госпитализации!!!

Механические осложнения Параклапанная регургитация (отражает несостоятельность шва и может вызвать значительный гемолиз ) Внезапный отказ компонентов механического клапана Медленное врастание фиброзной ткани (паннуса) Дегенеративные изменения биологического клапана (зависят от возраста)