Кисты и кистомы яичников Актуальность n n

Кисты и кистомы яичников

Актуальность n n Считается что одна из 70 новорожденных девочек в течение жизни заболеет опухолью яичников, одна из 100 – умрет от рака яичника. Опухоли и опухолевидные образования яичника – 14% от опухолей женских половых органов. Доброкачественные опухоли яичников – 80% опухолей яичника. Рак яичников занимает первое место по позднему обнаружению среди опухолей женской половой системы.

Актуальность вопроса n Опухоли яичников встречаются во всех возрастных группах, начиная с раннего детского и до сенильного возраста, но в основном заболеваемость начинает увеличиваться после 40 лет.

Определение n n Киста – опухолевидное образование, возникшее в результате накопления жидкости в предсуществующей полости, ретенционное образование (нет капсулы ) – 34%. Кистома – истинная опухоль, растущая за счет пролиферации клеток эпителия капсулы и накопления экссудата в полости – 66%.

Методы диагностики n n n n Жалобы. Данные анамнеза, объективного и гинекологического осмотра. УЗИ органов малого таза, допрография. Диагностическая аспирация (пункция) кист под контролем ультразвука. КТ и МРТ. Исследование желудка и кишечника (гастроскопия, ирригоскопия), легких (рентген легких). Исследование онкомаркеров (Са-125, РЭА, СА 19 -9).

Классификация кист яичников Пфанненштиля – Малиновского 1. Фолликулярная киста. 2. Киста желтого тела. 3. Тека-лютеиновые кисты. 4. Параовариальная киста. 5. Тубоовариальная воспалительная киста. 6. Эндометриоидная киста. 7. Киста из покровного эпителия яичника. 8. Мелкокистозная дегенерация яичников.

Фолликулярная киста - гладкостенное и тонкостенное образование, выстланное фолликулярным эпителием. Формируется в результате скопления жидкости в кистозно – атрезирующем фолликуле. Содержимое - прозрачная, лимонно-жёлтого цвета жидкость. Размер кист колеблется в пределах от 4 см в диаметре до 10 см. Форма – округлая Стенка – ровная, гладкая, толщиной 1, 0+-0, 3 мм

Эхо – графическая картина n n n Округлое, реже овальное, образование в структуре яичника, на фоне неизмененной ткани яичника. Внутренняя поверхность гладкая, ровная, содержимое однородное. Постепенное уменьшение размеров при динамическом наблюдении.

Динамическое наблюдение показывает, что спонтанной регрессии подвергаются в течении 1 -го менструального цикла – 25, 9 % фолликулярных кист. 2 -го – 33, 4 % 3 -го – 40, 7 % n

Киста желтого тела - это образование округлой формы с более толстыми стенками, одностороннее, однокамерное. Внутренняя поверхность их жёлтого цвета со складчатостью. Содержимое кисты - светлая и прозрачная жидкость, иногда с примесью крови. Микроскопически они характеризуются наличием клеток жёлтого тела, которые располагаются в виде пластов или отдельных групп клеток. Размеры кист жёлтого тела колеблются в пределах от 2 см до 7 см. Лютеиновые клетки кист жёлтого тела проходят различные стадии развития желтого тела (пролиферация, васкуляризация, расцвет, обратное развитие). Кисты желтого тела в 86, 2% регрессируют в течение первых двух менструальных циклов.

Киста желтого тела - УЗИ Формируется на месте прогрессировавшего желтого тела, в центре которого в результате нарушения кровообращения накапливается жидкостное содержимое. n n n Характеризуется большим разнообразием. Наиболее часто киста имеет мелко- или среднеячеестое строение средней эхогенности. . Толщина стенок колеблется от 2 -4 мм. Определяется кровоток но протяжение почти всей стенки кисты.

Патогенез формирования фолликулярной кисты и кисты желтого тела n n Нарушение регуляции овариальноменструального цикла. Воспалительный процесс (острое течение и результат хронического течения)

Клиническая картина (фолликулярная киста, киста желтого тела) n n n Клинические симптомы чаще всего отсутствуют (обнаруживаются либо случайно либо при нарушении цикла, остром воспалении). Появление болей и других жалоб имеет место вследствие развития осложнений. Осложнения клинического течения кист: - перекрут , - кровоизлияние в стенку или просвет кисты, - разрыв кисты, - нагноение кисты.

Тактика ведения пациенток с n n n фолликулярными кистами желтых тел При отсутствии осложнений – активновыжидательная тактика (онконастороженность) в течение 3 менструальных циклов ( на фоне гормональной терапии - монофазные КОК, противовоспалительной терапии и др. ) – УЗИ ежемесячно. При сохранении образования более 3 месяцев (80% регрессия, 20% сохранение) – оперативное лечение в плановом порядке. При наличии осложнений – экстренное оперативное лечение в объеме на придатках в максимально консервативном объеме; доступ

Тека-лютеиновые кисты n n Возникают в результате избыточной лютенизации тека - клеточного компонента под влиянием повышенной продукции гонадотропинов и хорионального гонадотропина. Они образуются непосредственно из фолликулов при трофобластической болезни (хориокарциноме и пузырном заносе).

Тека-лютеиновые кисты n n n Многокамерные образования округлой или овальной формы, поверхность имеет дольчатое строение. Двусторонняя локализация. Стенка тонкая, гладкая. Содержимое - прозрачная, янтарная или кровянистая жидкость. Различные размеры, до 30 см. Иногда киста сопровождается наличием выпота в брюшной полости.

Клинические проявления n Ситуация обусловленная основным заболеванием : задержка менструации, сомнительные и вероятные признаки беременности, выраженный ранний токсикоз беременности, наличие кровянистых различной интенсивности выделений из половых путей.

Тактика ведения пациенток с тека-лютеиновыми кистами n n При подозрении на тека-лютеиновые кисты, необходимо провести исследования для исключения трофобластической болезни (хорионкарциномы, пузырного заноса) – УЗИ (симптом снежной бури), уровень ХГЧ (значительно превышает значения для данного срока беременности), рентгенография легких. Лечение трофобластической болезни выскабливание стенок полости матки, химиотерапия под контролем уровня ХГЧ.

Параовариальные кисты - ретенционное образование, расположенное между листками широкой маточной связки. Возникает из надъяичникового придатка эпиоофорона. Эпиоофорон представляет собой эмбриональный остаток первичной почки, который обычно располагается в широкой маточной связке, между трубой и яичником. Параовариальная киста развивается в результате задержки секрета в просвете канальцев надъяичникового придатка.

Клиника и диагностика параовариальной кисты n n n Клинически жалоб нет, осложнения – возможен перекрут. Диагностика – бимануальное исследование, УЗИ. Овальное или округлой формы образование, обычно одностороннее, тугоэластичной консистенции, пальпируемое рядом с яичником. Размеры от 3 до 15 см Стенка тонкая 1 -3 мм. Содержимое - прозрачное

Эхографическая картина n n n В параовариальных кистах может определятся нежная мелкодисперсная взвесь, смещаемая при перкуссии. Иногда встречается пристеночный компонент губчатой структуры. Наиболее характерно – выявление отдельно расположенного яичника. При динамическом наблюдении – не подвергаются регрессии.

Тактика при параовариальной кисте яичника n Оперативное лечение в плановом порядке в объеме вылущивания кисты. Доступ – лапароскопия, лапаротомия.

Эхопризнаки мультифолликулярных яичников n n n Отсутствуют клинические проявления болезни или синдрома поликистозных яичников. Яичники увеличены незначительны, чаще объем на верхней границе нормы (9 -10 см 3). >10 интраовариальных кистозных включений диаметром 5 -10 мм. Стойкая ановуляция нехарактерна, при динамическом наблюдении часто наблюдаются доминантный фолликул и желтое тело. Увеличение яичников и множественные фолликулярные структуры являются преходящим состоянием, эхокартина нормализуется после прекращения воздействия внешнего фактора.

Эндометриоидная киста n n n - опухолевидное образование, с плотной белесоватой или синеватой капсулой, сквозь нее просвечивают участки синебагрового цвета. Часто выявляются спайки эндометриоидной кисты с задней поверхностью матки, маточными трубами, брюшиной малого таза. Содержимое кисты – шоколадного цвета или цвета дегтя. На поверхности эндометриоидной кисты, как правило, определяются эндометриоидные гетеротопии

Классификация эндометриоза яичников. n n 1 ст. — мелкие точечные очаги эндометриоза на поверхности яичников и на брюшине маточнопрямокишечного углубления; 2 ст. — односторонняя эндометриоидная киста диаметром не более 5 -6 см, мелкие очаги эндометриоза на брюшине малого таза, спаечный процесс в области придатков матки; 3 ст. — эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр более 5 -6 см), очаги эндометриоза на серозном покрове матки, маточных труб, брюшине малого таза, выраженный спаечный процесс; 4 ст. — двусторонние кисты больших размеров с переходом процесса на соседние органы

Эхографическая картина n n n в полости кисты определяется неоднородная жидкость с множественными гиперэхогенными включениями. Нередко встречаются эндометриодные кисты, при ультразвуковом исследовании которых определяются неровные контуры и внутренние перегородки, а также гипоэхогенное содержимое. Часто выявляется двусторонность поражения и многокамерность.

Клиническая картина

Диагностика

Тактика ведения пациентки с эндометриоидной кистой n n Двухэтапное ведение пациентки: I этап – плановое оперативное лечение в объеме органосохраняющей операции (разделения спаек, вылущивания кисты, коагуляции капсулы кисты, редко резекции яичника). II этап – медикаментозная гормональная терапия в непрерывном режиме до 6 мес. При наличии осложнений – разрыв кисты – оперативное лечение в экстренном порядке в оъеме органосохраняющей операции.

Тубоовариальная воспалительная киста n n Воспаленные фимбрии фаллопиевой трубы склеиваются с полюсом яичника, имеющим граафов пузырёк, это может препятствовать лопанию созревшего фолликула; с течением времени исчезает плоскость соприкосновения трубы и яичника, их перегородка атрофируется и образуется сообщение между полостями кист трубы и яичника и формируется трубнояичниковая киста.

ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ III ИЗ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ зачатков Классификация Малиновского - Пфанненштиля I ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ II СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ IV ГОРМОНПРОДУЦИРУЮЩИЕ

Этиология и патогенез n n n Этиология опухолей яичников неизвестна. Большую роль отводят гормональным нарушениям и воспалению. Полагают, что эпителиальные опухоли возникают из покровного эпителия в результате формирования инклюзионных кист. Опухоли полового тяжа и стромальноклеточные из эмбриональных закладок на фоне гипергонадотропинемии.

Тактика лечения кистом n n Все истинные опухоли яичников должны подвергаться оперативному лечению. Вопрос об органосохраняющем характере оперативного вмешательства зависит от типа опухоли, возраста пациентки, детородной функции, подозрения на злокачественность процесса, при возможности интраоперационной экспресс гистологической диагностики.

Цистэктомия.

А) Эпителиальные опухоли Доброкачественные: I. Цилиоэпителиальные кистомы а) Серозные (простая) кистома б) Папиллярные кистомы 1. микропапилломатоз 2. папилломатоз 3. гроздьевидный папилломатоз (отек стромы) 4. гроздьевидный поликистоз яичников (редко) II. Псевдомуцинозные кистомы: а) гладкостенная (сецернирующая) кистома б) папиллярная псевдомуцинозная кистома Злокачественные: Рак яичников

Эпителиальные опухоли ( около 70% всех опухолей яичников) n n n Развиваются из поверхностного (целомического) эпителия, покрывающего яичник, и подлежащей стромы, особенно в так называемых инклюзионных кистах, возникающих в местах регенерации мезотелия после овуляции за счет инвагинации эпителия в строму. В 10 -12% двусторонние. Могут располагаться интралигаментарно, что ограничивает их подвижность.

Гладкостенная серозная цистаденома (составляют 40% всех доброкачественных опухолей яичников; самое частое образование у женщин 30 -50 лет). n n n Округлая форма, ровный, четкий контур, чаще однокамерное, четкая и ровная внутренняя поверхность, толщина капсулы 1 -8 мм; содержимое анэхогенное Не виден яичник; Постепенный медленный рост

Серозная цистаденома

Серозная папиллярная цистаденома по классификации ВОЗ относится к пограничной опухоли, малигнизация достигает 50%. n n Внутрипросветные пристеночные единичные или множественные включения - папиллярные разрастания на внутренней поверхности; Размеры вегетаций от 2 мм до крупных.

Серозная папиллярная цистаденома Характерно наличие линейных включений (перегородок), т. е. многокамерность, а также нелинейные пристеночные включения (папиллярные разрастания)

В зависимости от локализации и характера папилл различаются: n n 1. Микропапилломатоз (мелкие папиллы с бархатистой поверхностью, эвертирующая кистома). ? 2. Папилломатоз (разрастания в виде ресничек). 3. Гроздьевидный папилломатоз (отдельные кистозные пузыри, отекание стромы). 4. Гроздьевидный поликистоз (очень редко встречается, папиллярные разрастания в виде отдельных гроздьев винограда, состоит из множества кистозных образований в виде пузырей).

Ф. П. Матвеев (1941 г. ) предложил выделять следующие формы папиллярных кистом: l. инвертирующая (сосочки только внутри); 2. эвертирующая (сосочки только снаружи капсулы ); 3. смешанную форму (сосочковые разрастания на внутренней и наружной стенках кистомы);

Псевдомуцинозные опухоли n n n Эпителий, выстилающий стенку опухоли, сецернирует псевдомуцин в виде зерен, не осаждающийся на уксусную кислоту. Чаще возникают в возрасте 50 -60 лет. Составляют 10 -15% всех доброкачественных опухолей яичников. В 30 -50% случаев – двусторонние. Характерен быстрый рост. При поступлении содержимого опухоли в брюшную полость (разрыв, микроперфорации) возникает псевдомиксома брюшины. ?

Псевдомуцинозная кистома форма кистомы неправильно-округлая, часто с перетяжками и выпуклостями разной величины. Величина опухоли может быть очень большой. Описаны опухоли весом до 120 кг. Это самые крупные опухоли яичников. Кистомы почти всегда многокамерные. Наружная и внутренняя поверхности стенок гладкие. Содержимое кистом сиропообразное, тягучее, желеобразное. Может быть прозрачным и мутным, и представляет собой псевдомуцин (гликопротеид), который в противоположность муцину не осаждается уксусной кислотой.

Псевдомуцинозная кистома

Клиническая картина и диагностика n n n Чаще протекают бессимптомно. Постепенное увеличение размеров живота. Болевой синдром возникает при развитии осложнений – чаще кровоизлияний в стенку или просвет камер кистомы, возможен перекрут. Симптомы сдавления соседних органов (со стороны ЖКТ, МВС, отеки ног, варикозное расширение вен, геморрой, асцит. ) Диагностика : Бимануальное исследование. УЗИ Онкомаркеры

Муцинозная цистаденома n n n Практически всегда определяются внутренние (обычно гладкие) перегородки, формирующие многокамерные образования. Капсула различной толщины. Содержимое большинства камер содержит дисперсную взвесь.

Б) Соединительнотканные опухоли n n Доброкачественные: Фиброма яичника (синдром Мейгса). Опухоль Бреннера (0. 6%). Злокачественные: Саркома яичника.

Фиброма яичника n n n 7% опухолей яичника, обычно унилатеральная. Макроскопически это хорошо отграниченное солидное новообразование значительной плотности, белесовато-серого цвета с гладкой поверхностью. Микроскопически представлена фибробластами

Фиброма яичников n n n Развивается из стромы яичника. Не обладает гормональной активностью. Крупные фибромы встречается преимущественно в постменопаузе. Как правило, встречаются доброкачественные формы. Нередко наблюдаются триада Мейгса: асцит, гидроторакс, анемия, которые исчезают после удаления опухоли. Рост медленный.

ТРИАДА МЕЙГСА ФИБРОМА ЯИЧНИКА Асцит Гидроторакс Анемия

Эхопризнаки фибромы n n n Правильная, округло-овальная форма. Четкие контуры. Достаточно однородная структура. Высокая эхогенность, может создавать акустическую тень. По мере роста - в связи с недостаточным кровоснабжением возникают дистрофические изменения – гиалиноз, некроз.

Фиброма: Напоминает эхокартину субсерозного миоматозного узла, медленно растет

Опухоль Бреннера Составляют 1 -2 % новообразований яичников. n Чаще у женщин старше 40 лет и приблизительно в половине случаев является случайной патологоанатомической находкой. n В 10 -15% случаев двусторонние. n Образуется в результате метаплазии поверхностного эпителия вольфова протока. n Опухоль состоит из островков переходного эпителия в плотной фиброзной строме, в результате чего внешне создается впечатление о солидной опухоли. Редко достигает больших размеров, в большинстве случаев не более 2 см. Встречаются эстрогенпродуцирующие опухоли Бреннера. n

Диагностика

n ü ü ü В) Герминогенные (оогенные) опухоли (из эмбриональных зачатков). Доброкачественные: Зрелая тератома или дермоидная кистома. Злокачественные: Незрелая тератома или тератобластома у молодых. Хорионэпителиома яичника (дробление яйцеклетки без оплодотворения) Дисгерминома (семинома), обладающая гормонопродуцирующим действием

Герминогенные опухоли n n n Возникают из эмбриональных зачатков (преимущественно эктодермы). Содержимое опухоли - жировая ткань, волосы, ногти, зубы и т. д. Составляют 25% всех доброкачественных опухолей яичников Обнаруживаются с молодого возраста Являются самыми частыми (до 73%) опухолями у детей и подростков; ? ? 30% из них злокачественные

Дермоидная кистома n n n Представляет чаще однокамерное образование, выстланы эпителием, напоминающим эпидермис, и содержат производные кожи, зубов, жира, волос, нервной ткани. Из энтодермальных элементов – ткань щитовидной железы, кишечника. Мезодерма может быть представлена мышечной, костной или хрящевой тканью.

Дермоидная кистома

Диагностика n Бимануальное исследование

Г) Гормонпродуцирующие опухоли (6 -7%). I. II. III. Гранулезоклеточная опухоль или фолликулома (феминизирующая). Текома (феминизирующая). Арренобластома (маскулинизирующая)

Гранулезоклеточная опухоль n n n Является гормонально активной и продуцирует эстрогены. Возникает из гранулезных клеток фолликула и из остатков клеток полового тяжа. В 50 -85% случаев сочетается с гиперпластическими процессами эндометрия, в 25% - с раком эндометрия.

Гранулезоклеточная опухоль n n Часто сочетается с миомой матки, внутренним эндометриозом и серозными цистаденомами. У девочек вызывает преждевременное половое созревание. У молодых женщин сопровождается временной аменореей, сменяющуюся ациклическими кровотечениями и невынашиванием беременности. В постменопаузе возникают маточные кровотечения и психофизиологическое << омоложение>>.

Гранулезноклеточная опухоль n n n Источник роста – гранулеза. Чаще односторонняя. Представляет собой узел с бугристой поверхностью, в следствие наличия множества мелких кистозных полостей. На разрезе ткань серо-охряно-желтая, с кровоизлияниями. Основным элементом опухоли являются мелкие округлые клетки, имеющие базофильное ядро и тонкий ободок цитоплазмы и располагающиеся в виде солидных гнезд, трабекулярных структур. Клиника гиперэстрогении, рецидивирующие гиперплазия эндометрия.

Гранулезноклеточная опухоль Мультилакунарная структура, очаги кровоизлияния.

Гранулезноклеточная опухоль Микропрепарат. Мелкие округлые клетки образуют гнездную стуктуру. n

Гранулезоклеточная опухоль n n Эхографические признаки неспецифичны. Средние размеры 10 см. Дольчатое солидное строение с кистозными включениями различного размера. Встречаются и кистозные варианты, имитирующие серозные цистаденомы.

Текома составляет 3, 8% от всех новообразований яичников n n n n Возникает из тека-клеток яичника. Относится к эстрогенпродуцирующим опухолям. Возникает преимущественно у женщин старше 50 лет. Обычно доброкачественная, озлокачествление наблюдается в 4 -5% случаев. Как правило односторонний процесс. Имеются сочетания с гиперпластическими процессами эндометрия, миомой матки, внутренним эндометриозом. Встречается текоматоз яичников.

Текома n n Опухоль плотная, на разрезе желтого цвета. Состоит из переплетающихся пучков веретенообразных клеток.

Текома: переплетающиеся пучки клеток

Клиника и диагностика n n В постменопаузе – метроррагия, в эндометрии - различные варианты гиперпластических процессов эндометрия. Анамнез, жалобы, бимануальное исследование, УЗИ, результаты гистологического исследования соскоба эндометрия, онкомаркеры, исследование уровня эстрогенов крови.

Тактика ведения пациенток с текомой яичника (текоматозом) n При отсутствии аденокарциномы эндометрия - оперативное лечение в гинекологическом стационаре в плановом порядке в объеме простой экстирпации матки с придатками.

Андробластома составляет до 2% от всех новообразований яичников n n n Возникает из клеток Лейдига яичника. Относится к андрогенпродуцирующим опухолям. Возникает преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Обычно доброкачественная, озлокачествление наблюдается в 4 -5% случаев. ? ? Как правило односторонний процесс. Клиническая картина: - гипоменструальный синдром переходящий в аменорею, - дефеминизация и маскулинизация.

Сертоли - Лейдига – клеточная опухоль. n n Макроскопически это солидное образование с хорошо обозначенной фиброзной капсулой, ограничивающей бело-желто-серую на разрезе, микронодулярную ткань. Микроскопически опухоль состоит из клеток Сертоли и клеток Лейдига, которые в хорошо дифференцированной опухоли формируют тубулярные структуры, окруженные соединительнотканной фиброзной стромой.

Сертоли - Лейдига – клеточная опухоль.

Сертоли - Лейдига – клеточная опухоль.

Сертоли - Лейдига – клеточная опухоль. n Соединительнотканная строма окружает трабекулярные структуры.

Диагностика и тактика ведения пациентки n n Анамнез, жалобы , бимануальное иссследование, УЗИ, уровень андрогенов. Тактика – плановое оперативное лечение в объеме радикальной операции (экстирпации матки с придатками) с интраоперационным гистологическим исследованием препарата.