КИСЛОТО-ЗАВИСИМЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГАСТРО-ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ: от патогенеза к лечению Северный государственный медицинский университет к. м. н. Поляруш Н. А. г. Архангельск
КИСЛОТОЗАВИСИМЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (КЗЗ) О. Н. Минушкин, 2004 г. 1. Классические Язвенная болезнь желудка и ДПК Хронический хеликобактерный гастрит Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Синдром Золлингера-Эллисона 2. Опосредованные Хр. Панкреатит НПВП - гастропатия Синдром функциональной диспепсии (язвенноподобный вариант)
КИСЛОТОЗАВИСИМЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (КЗЗ) О. Н. Минушкин, 2004 г. 3. Рефлекторные Кишечные расстройства, обусловленные гиперпродукцией соляной кислоты Билиарная дисфункция, сформированная при попадании в луковицу двенадцатиперстной кишки избытка соляной кислоты
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ – БОЛЕЗНЬ XXI ВЕКА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ Montreal definition and classification of GRD: a global evidence-based consensus, 2006 ГЭРБ – это состояние, которое развивается когда рефлюкс содержимого желудка вызывает тревожащие симптомы и/или осложнения. МКБ-10: К 21. 0 – Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом К 21. 9 – Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита
Клинические формы ГЭРБ 1. комплекс характерных симптомов с наличием воспалительных изменений дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого 2. Эндоскопически-негативная рефлюксная болезнь (НЭРБ) - желудочно-пищеводный рефлюкс Рефлюкс-эзофагит (ЭРБ) без сопутствующего воспаления пищевода. 3. Пищевод Баррета -
Методы диагностики ГЭРБ Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. № 247 Обязательные исследования: • Сбор анамнеза • Объективное обследование больного (визуальное обследование, пальпация, перкуссия, аускультация, АД, ЧСС) • Общий анализ крови • Кал на скрытую кровь
Основные методы диагностики Обязательные инструментальные исследования: • Эзофагогастродуоденоскопия – позволяет диф-ть НЭРБ и ЭРБ, выявить наличие осложнений; • Биопсия СО пищевода при осложненном течении ГЭРБ; • Рентгеноскопия пищевода • УЗИ органов брюшной полости • 24 -часовая р. Н-метрия: увеличение общего времени рефлюкса (р. Н<4 более 5% времени суток) и длительность эпизода рефлюкса более 5 мин. • Исследование на Нр-инфецию Дополнительные методы исследования: • Манометрия – для оценки функционирования НПС и моторной функции пищевода • ЭКГ, ВЭМ • Тест с ИПП
Лос-Анджелесская классификация для оценки рефлюкс-эзофагита Степень A Степень B Одно (или более) поражение слизистой оболочки ограничено пределами складки, длина его < 5 мм Одно (или более) поражение слизистой оболочки более 5 мм, ограничен пределами складки слизистой оболочки Степень C Одно (или более) поражение слизистой оболочки распространяется на две и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода Lundell et al 1999 Степень D Одно (или более) поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода
Клинический диагноз • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс-эзофагит (степень А) по Л-А классификации. (Код: К 21. 0 – МКБ-10). • ГЭРБ, эндоскопически негативная форма / НЭРБ • ГЭРБ, пищевод Баррета • Критерии постановки диагноза: – Жалобы – Данные инструментальных методов обследования
Лечение больного ГЭРБ в большинстве случаев следует проводить в амбулаторных условиях! Показания к госпитализации: 1. Осложненное течение заболевания 2. Неэффективность адекватной медикаментозной терапии 3. Проведение эндоскопического или оперативного вмешательства (фундопликации) в случаях неэффективности медикаментозной терапии, при наличии осложнений эзофагита: стриктуры, пищевод Барретта, кровотечения.
Немедикаментозное лечение Рекомендации по изменению образа жизни и диеты: Избегать обильного приема пищи; После еды избегать наклонов вперед и горизонтального положения; последний прием пищи – не позднее чем за 3 часа до сна; Спать с приподнятым головным концом кровати; Ограничить потребление продуктов, снижающих давление НПС и раздражающих СОП: жирная пища, алкоголь, напитки, содержащие кофеин, цитрусовые, томаты, лук, чеснок, жареные блюда, газированные напитки; Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление; Отказ от курения; Коррекция веса; По возможности воздержаться от приема лекарственных препаратов, способствующих возникновению рефлюкса.
Постановка задачи при лечении ГЭРБ в клинической практике • Быстрая и полная ликвидация симптомов заболевания • Заживление эрозий пищевода • Предотвращение рецидивов заболевания • Предотвращение развития осложнений • Улучшение качества жизни! • КАНЦЕРОПРЕВЕНЦИЯ
Рекомендации по лечению больных ГЭРБ Эрозивная ГЭРБ : 8 -12 нед. Препараты омепразоловой группы (УЛЬТОП) 40 мг/сут Эзомепразол, пантопразол - 40 мг/сут Рабепразол 20 -40 мг/сут Лансопразол 60 мг/сут Неэрозивная ГЭРБ: 4 -6 нед. Препараты омепразоловой группы (УЛЬТОП) 20 мг/сут Возможен прием «по требованию» , то есть только при возникновении изжоги Курс поддерживающего лечения 26 -52 нед. Препараты омепразоловой группы (УЛЬТОП) 40 -20 мг/сут Возможен прием «по требованию» , то есть только при возникновении изжоги Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация
Ингибиторы протонной помпы Название Торговые названия Дозы в схемах эрадикации Поддерживающие дозы Омепразол Лосек, Ультоп 20 мг 2 р/сут 20 мг/сут Лансопразол Ланзоптол 30 мг 2 р/сут 30 мг/сут Пантопразол Санпраз 40 мг 2 р/сут 40 мг/сут Рабепразол Париет 20 мг 2 р/сут 20 мг/сут Эзомепразол Нексиум 20 мг 2 р/сут 20 мг/сут
Выбор терапии v Прокинетики стимулируют эффективны терапии. – улучшают функцию НПС, опорожнение желудка, однако только в составе комбинированной Домперидон 10 мг 3 -4 р/сут v Антациды – симптоматическое средство в составе комбинированной нечастой изжоги. терапии или для купирования v УДХК 250 -350 мг/сут – при рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого (ЖКБ)
Прогноз v ГЭРБ – хроническое заболевание; у 80% пациентов возникают рецидивы поле отмены препаратов. v Многие больные нуждаются в длительном, а иногда и пожизненном приеме ИПП или оперативном лечении. v Больные ГЭРБ подлежат активному диспансерному наблюдению с контрольным обследованием не реже 1 раза в год. v При наличии осложнений – 2 раза в год, в т. ч. с. применением ФГДС.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ Что нового?
ОПРЕДЕЛЕНИЕ • Хронический гастрит – группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются воспалительными и дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка • МКБ-10: К 29 Гастрит и дуоденит
Методы диагностики Нр Инвазивные методы подразумевают проведение ЭГДС с прицельной биопсией или браш-биопсией. – Цитологический тест с использованием мазков-отпечатков. – Гистологическое исследование биоптата с оценкой степени обсеменения микробными телами – Уреазные экспресс-методы Тесты состоят из носителя, содержащего мочевину, и фенол-рот в качестве индикатора p. H. Под действием уреазы бактерий происходит гидролиз мочевины с образованием аммиака, сдвигающего p. H среды в щелочную сторону. – Микробиологический метод
Методы диагностики Нр Неинвазивные методы • Серологические: выявление антител к HP методом иммуноферментного анализа (ИФА). Выявление фрагментов генома HP в средах (в слюне, кале, крови) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Подходят для скрининговых исследований. • Уреазный дыхательный тест. После введения мочевины, меченной изотопом С 14 или С 13, регистрируется концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Считается «золотым стандартом» диагностики НР инфекции и контроля полноты эрадикации. Его чувствительность – 95%, специфичность – 100%.
Методы исследования Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. № 248 • • • В рамках общеклинического обследования: ОАК, кал на скрытую кровь Диагностика Нр инфекции ФЭГДС с биопсией Морфологическое исследование биоптатов УЗИ р. Н-метрия
Дополнительные лабораторные исследования • • • Исследование АТ к париетальным клеткам Исследование уровня пепсиногена-1 (снижение ниже порогового уровня свидетельствует об атрофии СО желудка) Исследование натощакового уровня гастрина (повышение – атрофия и гипоацидное состояние)
ЛЕЧЕНИЕ • Хр. гастрит не служит показанием к госпитализации! • Больной госпитализируется только при необходимости сложного обследования и затруднениях в дифференциальном диагнозе. • При аутоиммунном гастрите госпитализация может быть показана по поводу тяжелой В 12 дефицитной анемии.
ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное лечение • • Отказ от курения Избегать приема НПВП Рациональный образ жизни Диета не имеет самостоятельного значения как лечебная мера при ХГ Лекарственная терапия • • • Хр. неатрофический гастрит Эрадикация Нр Антисекреторные препараты 4 -6 нед, прокинетики и цитопротекторы при синдроме диспепсии. Хр. атрофический гастрит Эрадикация Нр Цитопротекторы Лечение пернициозной анемии
МААСТРИХТ-2, 3 2000, 2005 г. г. Абсолютные показания к Эр. Т • Язвенная болезнь ДПК/желудка (в обострении или ремиссии, включая осложненную ЯБ); • Атрофический гастрит; • Гастрит культи желудка после его резекции по поводу рака; • Лица, являющиеся ближайшими родственниками больного раком желудка (они обладают определенным генотипом, который делает их более чувствительными к проонкогенным свойстсвам Нр) • Мальтома желудка
Эрадикационная терапия Терапия первой линии ИПП (УЛЬТОП 20 мг) 2 р/сут + кларитромицин (ФРОМИЛИД) 500 мг 2 р/сут + амоксициллин (ХИКОНЦИЛ) 1000 мг 2 р/сут Или метронидазол 500 мг 2 р/сут Курс лечения – 7 -14 дней При неэффективности терапии первой линии – Терапия второй линии ИПП (УЛЬТОП 20 мг) 2 р/сут + висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 р/сут + метронидазол 500 мг 2 р/сут + тетрациклин 500 мг 4 р/сут Курс лечения – 7 -14 дней
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ • Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию и развитию осложнений, характерным морфологическим проявлением которого является образование в период рецидива пептических язв в пределах слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
Показания к госпитализации • Впервые выявленная ЯБ (исключение симптоматических язв, проведение дифф. диагноза с опухолевым процессом при желудочной локализации язвы, определение характера течения при ЯБ ДПК, типа секреции); • Желудочная локализация ЯБ (лечение язвы желудка, по мнению ряда клиницистов, более эффективно в стационарных условиях); • Постбульбарная локализация язвы; • Частые рецидивы, а также осложненное течение болезни;
Показания к госпитализации • Большие (более 2 см) и/или глубокие язвы; • Стойкий и выраженный болевой синдром продолжительностью более 7 дней; • Длительно (более 4 недель) не рубцующаяся язва (необходимость дообследования, индивидуального подбора медикаментозных и немедикаментозных средств лечения); • Ослабленные больные или ЯБ на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний;
КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ КЗЗ АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: ИПП: Омепразол 20 мг, Рабепразол 20 мг, Лансопразол 30 мг, Эзомепразол 20 мг per os или ЛОСЕК 40 мг в 100 мл физ. р-ра в/в Н 2 -блокаторы рецепторов гистамина в/в: КВАМАТЕЛ 20 мг в 10 мл физ. р-ра болюсом в течение 2 минут ЗАНТАК 50 мг (2 мл) в 20 мл физ. р-ра болюсом в течение 2 мин. АНТАЦИДЫ: Маалокс 15 мл в виде суспензии ХОЛИНОЛИТИКИ: Р-р платифиллина 0, 2% - 1, 0 -2, 0 в/м СПАЗМОЛИТИКИ: но-шпа, папаверин АНАЛЬГЕТИКИ
Стандарты лечения ЯБ Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. № 241 Антациды (алюминий – магний содержащие) Прокинетики (метоклопрамид, домперидон) Н 2 -блокаторы (ранитидин, фамотидин) ИПП (омепразол, рабепразол) Холинолитики (платифиллин, пирензипин) Эрадикационная терапия первой линии 7 дневный курс
ГАСТРОПАТИЯ, ИНДУЦИРОВАННАЯ ПРИЕМОМ АСПИРИНА / НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
ПОНЯТИЕ НПВП-ИНДУЦИРОВАННОЙ ГАСТРОПАТИИ НПВП-индуцированная гастропатия – это патология верхних отделов ЖКТ, возникающая в хронологической связи с приемом НПВП. Характеризуется повреждением слизистой оболочки с развитием геморрагий, эрозий, язв и их осложнениями – кровотечением, перфорацией. Диспептический синдром, возникающий на фоне приема НПВП следует рассматривать как самостоятельную патологию с собственным патогенезом.
Особенности НПВП-гастропатии 1. Поражение преимущественно антрального отдела желудка 2. Развитие в первые 1 - 3 месяца от начала терапии 3. Несоответствие клинической картины и выраженности эндоскопических изменений ( «немые язвы» ) 4. Рецидивирующий характер
ФАКТОРЫ РИСКА НПВП-ГАСТРОПАТИИ Доказанные q Возраст > 65 лет q Язва или кровотечение в анамнезе q Лечение ГКС или антикоагулянтами q Высокие дозы НПВП или одновременное использование нескольких препаратов q Сопутствующие заболевания (ИБС, ХОБЛ и др. ) Вероятные q Длительность приема НПВП q Инфекция Н. р q Диспепсия на фоне приема НПВП в прошлом q Тяжелое течение РА с ограничен. подвижности q Курение, алкоголь
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ НПВП-ГАСТРОПАТИИ Язвы и/или эрозии желудка/ДПК НПВПиндуцированная диспепсия Замена НПВП на селективные (С-НПВП) + ИПП: УЛЬТОП 40 мг/сут 4 недели + Эрадикация ИПП: УЛЬТОП 20 мг/сут 4 недели МИЗОПРОСТОЛ 800 мг в сут Замена НПВП на селективные или изменение лек. формы Антациды «по требованию» до 4 р/д
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ НПВПГАСТРОПАТИИ Первичное назначение НПВП Оценить наличие факторов риска НПВП-гастропатии Низкий риск Могут быть назначены любые НПВП ФГДС через 3 месяца Умеренный риск: 1, но не главный фактор риска Высокий риск: в анамнезе ЖКК, ЯБ/ 2 и более фактора: Назначить С-НПВП или ИПП в половиной дозе Назначить С-НПВП + ИПП: ФГДС через 3 месяца УЛЬТОП 20 мг/сут на весь срок приема НПВП ФГДС через 3 месяца
Скачать презентацию КИСЛОТО-ЗАВИСИМЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГАСТРО-ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ от патогенеза к лечению
Кислотозависимые заболевания.ppt