Кишечная непроходимость у детей КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ §

Кишечная непроходимость у детей

КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ § Непроходимость кишечника характеризуется прекращением (резким замедлением) перемещения содержимого по кишечнику. § У детей различают врожденную и приобретенную кишечную непроходимость. § По данным отечественных авторов врожденная непроходимость составляет 1011%, а приобретенная -89 -90%

Врожденная кишечная непроходимость § Является следствием врожденных пороков развития. Все многообразие причин и основные варианты В. К. Н. можно обьеденить в 3 группы: § - внутренний тип – результат нарушения развития кишечной трубки; § - наружный тип – результат сдавления извне нормально развитой кишечной трубки; § - мекониальная – результат нарушения формирования мекония.

Врожденная кишечная непроходимость § Клиническая картина ВКН зависит не столько от анатомического варианта порока, сколько от уровня препятствия. В связи с этим выделяют 2 вида: § - высокую, при которой препятствие располагается в 12 -перстной или в начале тощей кишки, § - низкую – ниже этих отделов

Врожденная кишечная непроходимость § Высокая кишечная непроходимость: § - атрезия и стеноз 12 перстной кишки; § - сдавление 12 - перстной кишки спайками, сосудами, высоко расположенной слепой кишкой, кольцевидной поджелудочной железой; § - заворот «средней кишки» ; § - синдром Ледда; § - атрезия тощей кишки.

Врожденная кишечная непроходимость § § § § Низкая кишечная непроходимость: - атрезия тонкой кишки; - заворот вокруг Меккелева дивертикула; - мекониальная непроходимость; - атрезия толстой кишки; - сдавление кишки кистой; - удвоение кишечника.

Врожденная кишечная непроходимость § В. К. Н. бывает полной, частичной, острой, хронической, рецидивирующей. § Врожденные аномалии, ведущие к непроходимости, являются сравнительно частыми: 1 случай на 3000 -5000 родов. § Летальность после операций остается высокой – 34 -74%

Врожденная кишечная непроходимость § Клиника, диагностика врожденной высокой непроходимости: § Бывает обычно на уровне 12 -перстной кишки. Заболевание проявляется с 1 дня жизни, иногда с первых часов. § Обильная рвота после каждого кормления является основным ранним симптомом, рвотные массы почти всегда окрашены желчью, так как препятствие редко расположено выше фатерова сосочка. § Меконий отходит почти у всех детей (поздний симтом) с данной аномалией.

Врожденная кишечная непроходимость § Для диагностики и диф. диагностики полной и частичной непроходимости определенное значение имеет проба Фарбера, заключающаяся в обнаружении в меконии ребенка многослойного плоского ороговевающего эпителия, что исключает полную непроходимость кишечника. § Результаты пробы достоверны в течение 48 часов после рождения, так как у здорового ребенка эти клетки полностью отходят с меконием, а у больного – лизируются.

Врожденная кишечная непроходимость § Ребенок с ВВКН обычно спокоен, голоден, плачет только перед кормлением, сосет жадно. Характерным является большое падение веса (200 -300 г за сутки). § Развивается обезвоживание, уменьшается количество мочи, нарастает гипохлоремия, уменьшается количество ионов К и Nа, увеличивается гематокрит, сгущается кровь

Врожденная кишечная непроходимость § Живот обычно вздут только в эпигастральной области, а в нижних отделах отмечается некоторое западение. § В первые двое суток из классической триады симптомов, характеризующих кишечную непроходимость (рвота, отсутствие стула, вздутие живота) имеется только один – очень характерная рвота.

Врожденная кишечная непроходимость § Обзорная рентгенограмма брюшной полости в вертикальном положении ребенка позволяет диагностировать ВВКН по наличию не более 2 -х чаш Клойбера в проекции желудка и 12 перстной кишки, на фоне гомогенного затемнения остальных отделов живота.

Врожденная кишечная непроходимость § Клиника, диагностика низкой врожденной непроходимости кишечника. § Ранним симптомом является отсутствие или очень скудное количество мекония. Даже после клизмы отходят только слизистые бесцветные пробки. § Рвота (поздний симптом) появляется со 2 -3 дня жизни ребенка, не зависит от кормления и вскоре приобретает мекониальный характер.

Врожденная кишечная непроходимость § Вначале ребенок спокоен, но по мере всасывания застойного кишечного и развивающейся интоксикации состояние ухудшается, появляется беспокойство, плач, отказ от еды. § Ухудшение состояния ребенка происходит быстро, уже на 2 -3 день состояние ребенка становиться тяжелым. § При осмотре кричит, сучит ножками.

Врожденная кишечная непроходимость § Цвет кожных покровов серый, глаза запавшие черты лица заострены, тургор тканей снижен, живот увеличен в размерах, особенно за счет нижних отделов. В ряде случаев через тонкую брюшную стенку можно видеть растянутые, перистальтирующие петли кишок.

Врожденная кишечная непроходимость § При наличии у только что родившегося ребенка двух признаков из классической триады непроходимости – вздутие живота и отсутствие мекониального стула – можно заподозрить низкую непроходимость кишечника. § Для НВКН на обзорной рентгенограмме характерно большое количество чаш Клойбера.

Врожденная кишечная непроходимость § Как правило, встречаются две причины НКН: атрезия подвздошной кишки и так называемый мекониевый илеус. § Последний является одним из проявлений муковисцидоза, при котором подвергается кистофиброзу поджелудочная железа, не продуцирующая достаточного количества ферментов. Из-за их отсутствия или недостатка меконий у ребенка очень густой, прочно прилипающий к стенкам кишки.

Врожденная кишечная непроходимость § Диагноз муковисцидоза подтверждается исследованием электролитов пота. § В последнее время этот вид непроходимости пытаются разрешить консервативными мероприятиями: § - промывание желудка ферментами поджелудочной железы и назначением их через рот, § - повторными сифонными клизмами с концентрированными водорастворимыми рентгеноконтрастными веществами.

Врожденная кишечная непроходимость § Однако, чаще всего такую непроходимость устраняют оперативно, применяют двойную илеостомию по Микуличу. § ДДS проводится с заболеваниями, сопровождающимися рвотой, вздутием живота или задержкой стула (родовой травмой головного мозга, атрезией пищевода, острой формой болезги Гиршпрунга, динам. киш. непроходимостью токсического генеза).

Врожденная кишечная непроходимость § Лечение. § При ВКН показана срочная операция, после обязательной предоперационной подготовки, цель которой – нормализация водного, солевого и белкового обмена. § Характер оперативного вмешательства зависит от анатомического варианта порока развития. § В послеоперационном периоде новорожденных выхаживают в кювезе с температурой 28 -32 градуса, при влажности 100% и постоянной подачей кислорода.

ПРИОБРЕТЕННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ § § § § Подразделяется на: - механическую и - динамическую (паралитическая и спастическая). По клиническим проявлениям – на: - острую, - подострую, - хроническую и - рецидивирующую.

КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ § Самым частым видом приобретенной кишечной непроходимости у детей является кишечная инвагинация. § Наиболее часто (до 80%) инвагинация встречается в возрасте 3 -9 месяцев. § Инвагинацией называется внедрение кишки в нижележащую ее петлю. § Внедрившаяся кишка, сложившаяся в два цилиндра –внутренний и наружный – называется инвагинатом.

КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ § Внедрение тонкой кишки в тонкую называют тонкокишечной

КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ § Толстой в толстую –толстокишечной;

КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ § Подвздошной в слепую – подвздошно -ободочной (илеоцекальной);

§ Слепой в ободочную – слепо-ободочной инвагинацией; § § § Сложная инвагинация (двойная); Изолированная инвагинация червеобразного отростка; Ретроградная инвагинация

КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ § Инвагинация является смешанной формой кишечной непроходимости: § С одной стороны, это обтурационная непроходимость – через узкий просвет инвагината затруднено прохождение кишечного содержимого, а с другой – это странгуляционная непроходимость, так как брыжейка с ее сосудами ущемляется между цилиндрами инвагината, и нарушается их кровоснабжение.

КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ § § § § Этиопатогенез Остаются далеко не выясненными. - Энтероколиты, - дизентерия, - болезнь Шейлен-Геноха, - дивертикулы и удвоения кишечника, - полипы и опухоли, - гиперплазия лимфатических бляшек в терминальнойподвздошкой кишке, особенно у детей после года, могут вызывать нарушения кишечной перистальтики с развитием в отдельных случаях инвагинации кишок.

КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ § Основными причинами возникновения инвагинации у детей до года являются: § - Изменения характера питания ребенка (введение прикорма); § - Ряд анатомических особенностей § Общая брыжейка тонкой и толстой кишки (caecum mobile); § Несоответствие диаметров подвздошной кишки и ее ампулы; § Недоразвитие Баугиниевой заслонки. § Провоцирующих нарушение правильного ритма сокращения кишечника.

КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ § Мы будем рассматривать только илеоцекальную инвагинацию у детей первого года жизни. § Преобладание илеоцекальной инвагинации у грудных детей обьясняют имеющимися

КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ § Клиника, диагностика. § Клиника болезни настолько типична, что известный в стране детский хирург Д. Б. Авидон сказал: диагноз инвагинации можно поставить по телефону, если есть типичные признаки (триада симптомов): § - характерные схваткообразные боли; § - кровавый стул; § - пальпация в животе инвагината.

КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ § Но все они возникают не одновременно – в клинической картине инвагинации выделяют три стадии: § - начальную; § - стадию сформировавшегося инвагината; § - стадию осложнений.

КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ § В начальную стадию, которая продолжается 4 -6 часов, из характерных симптомов триады, налицо только один – схваткообразные боли. § Начинаются они внезапно. Здоровый поевший ребенок, который «гулит» или играет, вдруг начинает кричать. Крик очень громкий. Во время крика отмечается резкое двигательное беспокойство – ребенок извивается, сучит ножками и ручками, если его взять на руки, то впечатление, что он ползет вверх (симптом обезьянки).

КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ § Эти приступы (83 -94%) сопровождаются рсотой. Рвотные массы вначале содержат остатки принятой пищи, затем в них появляется желчь. § Такой приступ продолжается несколько минут и так же внезапно обрывается, как и начался. § Ребенок легко вздыхает, на лбу его – пот. Дальше он продолжает играть. Через 5 -10 минут приступ возобновляется. § Живот в эту стадию незначительно вздут, мягкий. Стул может быть нормальным.

КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ § Во вторую стадию – сформировавшегося инвагината – к первому симптомы триады присединяются остальные два: кровавый стул и определение инвагината при пальпации живота. § Кал равномерно окрашен в характерный цвет, а выделяющаяся из кишки слизь напоминает малиновое желе (у 75% больных).

КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ § При глубокой пальпации живота в эпигастрии, под печенью определяется в виде колбасовидной опухоли, эластической консистенции инвагинат. § Состояние ребенка во вторую стадию меняется. Болевые приступы теряю остроту, промежутки между ними увеличиваются. За счет присоединения «энтерального» токсикоза ребенок становится вялым, в промежутках между приступами не играет, а спит. За счет нарастающего нарушения проходимости инвагината живот вздувается, но остается мягким. Рвота в эту стадию учащается, в рвотных массах – зелень и желчь.

КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ § Третья стадия инвагинации характеризуется клиникой перитонита. § Все три симптома можно найти лишь в анамнезе, выясняя причину перитонита.

КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ § Диагностика. § Характерное кровавое содержимое в прямой кишке можно выявить ректальным исследованием. § Из дополнительных методов исследования можно использовать УЗИ. Опытный узист может опознать инвагинат по характерному его строению.

КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ § Обзорная рентгенограмма брюшной полости в диагностике не помогает. § Диагностике помогает контрастное исследование толстого кишечника с заполнением его через прямую кишку бариевой взвесью или воздухом под контролем рентгенологического экрана. При этом можно на фоне контраста видеть характерную тень инвагината.

КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ § Лечение. § Целью лечения инвагинации является расправление инвагината – дезинвагинация § Консервативное расправление инвагината производится воздушной или бариевой клизмой и начинается как диагностическое мероприятие – под контролем рентгеновского экрана.

КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ § Наилучшими сроками для применения консервативного лечения являются первые 12 часов заболевания (60% успеха). § Консервативное лечение допустимо только при полной уверенности в том, что не наступил некроз инвагината.

КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ § Не рекомендуется расправлять инвагитат при: § - сроке заболевания более 24 часов; § - детям старше года; § - при тонко-тонкокишечной инвагинации; § - рецидиве инвагинации; § - выпадении инвагината через прямую кишку.

КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ § При неэффективности консервативных мероприятий необходимо срочно приступать к оперативному вмешательству – при этом выполняют дезинвагинацию путем выдавливания

§ Благодарю за внимание !