Кировская государственная медицинская академия ОТРАВЛЕНИЯ АНАЛГЕТИКАМИ И НАРКОТИЧЕСКИМИ

Кировская государственная медицинская академия ОТРАВЛЕНИЯ АНАЛГЕТИКАМИ И НАРКОТИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ кафедра «Безопасности жизнедеятельности и медицины катастроф»

n n Литература: Лужников Е. А. Клиническая токсикология М. : МИА, 2008 г. Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита. Под ред. С. Куценко. Спб. , 2004. И. С. Бадюгин Экстремальная токсикология. - М. : «ГЭОТАР-Медиа» 2006. Маркова И. В. , Афанасьев В. В. , Цибулькин Э. К. , Неженцев М. В. Клиническая токсикология детей и подростков. -С. -Пб. : Интермедика, 1998.

Основные вопросы. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Отравления аспирином Отравления парацетамолом (ацетоминофен) Отравления анальгином (метамизолом) и другими аналгетиками ненаркотического действия Отравления морфином и другими наркотическими анальгетиками группы опия Острые отравления амфетамином и другими стимулирующими средствами Острые отравления ингалянтами и галлюциногенами Закись азота

Отравления аспирином n Препараты: ацетилсалициловая кислота, Тромб. Асс. Токсическое действие: n Нейротоксическое, n гематотоксическое, n нефротоксическое.

n n n Токсикокинетика. После всасывания в кишечнике деацетилируется в печени и гидролизуется специальными эстеразами, Т- 1/2 составляет в зависимости от дозы от 2 до 30 ч. С белками почти не связывается, легко проникает во все ткани, особенно при возникновении ацидоза. Выведение осуществляется путем активной секреции в неизмененной форме (60%) и в виде метаболитов, увеличиваются при ощелачивании мочи. Пороговая концентрация в крови в зависимости от принятой дозы составляет 20 -100 мкг/мл, критическая — 30 -300 мкг/мл, смертельная — 400 -900 мкг/мл (300 мкг/мл — для детей).

Клинические признаки и диагностика. Отравление может возникнуть после однократного приема большой дозы аспирина (150 -300 мг/кг) или при длительном применении в результате передозировки препарата.

Типичными проявлениями «синдрома салицилизма» являются: nтошнота, рвота, шум в ушах, nлихорадка, при нарастании тяжести отравления появляются ступор, nсудороги и кома, nнекардиогенный отек легких, nметаболический ацидоз, nтоксический шок с явлениями почечной недостаточности.

При хроническом отравлении помимо симптомов «салицилизма» возникают: nдиспепсические расстройства, nжелудочно-кишечные кровотечения, n «аспириновая бронхиальная астма» , nинтерстициальный нефрит с почечной недостаточностью.

n n n Неотложная помощь: Детоксикация: промывание желудка, энтеросорбция, форсированный диурез. Гемодиализ показан при концентрации салицилатов в крови более 100 -130 мг% и явлениях метаболического ацидоза (карбонатный ГД). В качестве специфической фармакотерапии применяется: в/в инфузия гидрокарбоната натрия — 88 мэкв в 1 л 5% раствора глюкозы со скоростью 10 -15 мг/кг/л.

Симптоматическая терапия: инфузионная терапия кристаллоидами до восстановления ЦВД. n При отеке легких и мозга — ИВЛ в режиме положительного давления на выдохе, гипервентиляция и осмотический диурез. n

Отравления парацетамолом (ацетоминофен) n. Препараты: эффералган, панадол, тайленол и т. д. Токсическое действие: n генатотропное, n нефротропное — связано с развитием токсической дистрофии печени и почек.

Токсикокинетика. n Быстро всасывается в ЖКТ, достигая пика концентрации в крови через 30 -120 мин. n Более 95% принятой дозы метаболизируется в печени путем конъюгации с глюкуроновой кислотой и выводится почками. n Однако некоторые продукты окисления токсичны для печени и вызывают некроз гепатоцитов.

n. При длительном применении (несколько суток) образуются активные метаболиты, обладающие гепатотоксическим эффектом. Смертельная доза от 150 мг/кг (8 -10 г), nсмертельная концентрация в крови составляет 200 - 400 мг/л. n

Клинические признаки и диагностика. Различают 3 стадии острого отравления парацетамолом: n I стадия развивается через 2 -12 ч после отравления, когда возникают тошнота, рвота, боли в животе, диарея; n II стадия — через 24 -48 ч, после короткого периода облегчения отмечаются увеличение печени, повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови и билирубин

III стадия соответствует развитию печеночной недостаточности (через 3 -4 сут), n развиваются желтуха, явления гепатаргии n присоединяются признаки почечной недостаточности (олигурия, азотемия). n

Неотложная помощь: n Промывание желудка, энтеросорбция, солевое слабительное. Форсированный диурез с ощелачиванием крови. В тяжелых случаях — гемосорбция, гемодиализ. n Антидот: ацетилцистеина внутрь: 140 мг/кг с фруктовым соком,

n затем по 70 мг/кг 4 раза в сутки в течение 1 -2 сут. или внутривенно 20% раствор. n Или 150 мг/кг с 5% раствором глюкозы, затем 50 мг/кг через 4 ч в 1 л 5% раствора глюкозы 4 раза в сутки. n Лечение печеночно-почечной недостаточности

Отравления анальгином (метамизолом) и другими аналгетиками ненаркотического действия Препараты: бутадион, андипал, ибупрофен, напроксен, диклофенак и пр. n. Токсическое действие: 1. Нейротоксическое, гематоксическое и нефротоксическое при длительном применении.

Токсикокинетика. n Быстро всасывается из желудочнокишечного тракта, метаболизируется в печени и выделяется почками. n Период полу выведения (Т 1/2) — 2 -3 ч. Активно связывается с белками плазмы (на 98%). n Токсическая доза превышает 10 -кратную разовую (более 10 г).

Клинические признаки и диагностика. n Диспепсические расстройства (тошнота, рвота), оглушение, сопор, иногда судороги и бредовое состояние. Возможно развитие метгемоглобинемии с цианозом в результате гемической гипоксии. n Отечность вследствие задержки натрия и воды при сокращении диуреза, n гипергидратация и отек легких, коллапс.

n n n Неотложная помощь: Детоксикация: промывание желудка, энтеросорбция, форсированный диурез с ощелачиванием крови, гемосорбция, при азотемии — гемодиализ с ультрафильтрацией. Антидотов нет. При метгемоглобинемии — гипохлорит натрия 0, 06% — 400, 0 мл внутривенно. Симптоматическая терапия: диуретики (лазикс) внутривенно до снижения нейтрального венозного давления, допамин внутривенно при коллапсе.

Отравления морфином и другими наркотическими анальгетиками группы опия. n Препараты: опий, героин, дионин, кодеин, морфин, табаин, фентанил. Токсическое действие: 1. 2. 3. 4. 5. Психотропное, нейротоксическое — обусловлено: наркотическим воздействием на ЦНС, угнетающим влиянием на таламические области, понижением возбудимости дыхательного и кашлевого центров, возбуждением центра блуждающих нервов.

Токсикокинетика. n Быстро всасываются из ЖКТ при энтеральном введении, детоксикация происходит в печени путем конъюгации с глюкуроновой кислотой (до 90%), 75% препаратов выводится с мочой в 1 -е сутки в виде конъюгатов. n Смертельная доза морфина приеме внутрь — 0, 5 -1, 0 г, при внутривенном введении — 0, 2 г. n Смертельная концентрация в крови — 0, 1 -4, 0 мг/л, n Все препараты особенно высокотоксичны для детей младших возрастных групп. Смертельная доза для детей до 3 лет: n кодеина — 400 мг, n героина — 20 мг.

Клинические признаки и диагностика. n При приеме внутрь (редко) или парентеральном введении (обычно в вену) токсических доз препаратов развивается коматозное состояние: n сужение зрачков с ослаблением реакции на свет, n гиперемия кожи, n гипертонус мышц иногда клоникотонические судороги.

В тяжелых случаях часто наблюдаются нарушение дыхания и асфиксия: резкий цианоз слизистых оболочек, расширение зрачков, брадикардия, коллапс, гипотермия. n При тяжелых отравлениях кодеином возможны нарушения дыхания при сохраненном сознании больного, а также значительное падение артериального давления. n

n n n Неотложная помощь: Промывание желудка (при пероральном отравлении), активированный уголь внутрь, солевое слабительное. Ощелачивание крови, 400 мл 0, 06% раствора гипохлорита натрия внутривенно через катетер. Введение 3 -5 мл 0, 5% раствора налорфина (налоксона) внутривенно, повторно — по показаниям до восстановления самостоятельного дыхания при свободной проходимости дыхательных путей. Введение подкожно и внутривенно 1 -2 мл 0, 1% раствора атропина, 2 мл 10% раствора кофеина, 2 мл кордиамина. Согревание тела, введение 3 мл 5% раствора витамина В 1, внутривенно повторно. Ингаляция кислорода, ИВЛ до восстановления дыхания и сознания.

Острые отравления амфетамином и другими стимулирующими средствами n Препараты: метамфетамин, эфедрин (эфедрон), кофеин, экстази, кокаин, каннабиноиды (гашиш, марихуана, план). n Токсическое действие: Нейротоксическое, психопатическое, кардиотоксическое — в следствие повышения симпатического уровня дофамина, норадреналина и серотонина за счет блокирования их обратного захвата.

n n n Токсикокинетика. Амфетамин быстро всасывается в ЖКТ, Т - 1/2 составляет 8 -12 ч. Метаболизируестся в печени до активных и неактивных производных эфедрина, которые выводятся с мочой до 70% от принятой дозы. Токсическая концентрация в крови — более 0, 15 мкг/мл, смертельная — около 40 мкг/мл. Для кокаина эти параметры составляют 0, 03 и 3, 6 мкг/мл. Метаболизируется в печени, около 10% выводится с мочой, Т - 1/2 — 0, 5 -1, 2 ч в зависимости от пути поступления. Для канабиоидов при курении Т-1/2 составляет около 2 сут, токсическая концентрация в крови — 0, 001 мкг/мл. Они метаболизируются в печени и выделяются преимущественно с желчью.

Клинические признаки и диагностика. n. Двигательное беспокойство, повышенная активность, симптомы «амфетаминового (кокаинового) психоза: паранойя, бред, зрительные, слуховые, обонятельные галлюцинации при сохранении памяти и ориентации. n. Расширение зрачков, тахикардия, выраженная гипертензия, сердечножелудочковые аритмии, тошнота, рвота, боли в животе. n. Нередко — судороги и коматозное состояние, инфаркт миокарда и инсульт.

n n n n Неотложная помощь: Детоксикация: промывание желудка, энтеросорбция, форсированный диурез с окислением крови аскорбиновой кислотой в дозе 8 мг/кг до р. Н ниже 5. Антидотов нет. Симптоматическая терапия: диазепам — до 10 мг в мышцу повторно, бензодиазепины (тазепам) 2 -3 сут внутрь, гипотензивные (клофелин), при гипертермии — аминазин и охлаждающее обертывание; инфузионная терапия хлоридом натрия 0, 9% р-р. При сердечной аритмии — лидокаин внутривенно.

Острые отравления ингалянтами и галлюциногенами n Препараты: а)летучие органические соединения (клеи, аэрозоли, растворители, б) алифатические углеводороды: (этан, пропан, изобутан, ацетилен); в) ароматические углеводороды: бензол, толуол, ксилол и пр. ), г) хлорированные углеводороды: дихлорэтан, хлороформ, тетрахлорметан, трихлорэтилен, фреон 12;

д) эфиры: метоксиметан, диэтиловый эфир (для наркоза) и пр. ; е) кетоны/ацетаты: ацетон, этилацетат; смешанные соединения: бензин, керосин; ж) летучие нитриты (амилнитрит); з) газы для анестезии (закись азота);

Токсическое действие: n Токсико-гипоксическое — за счет снижения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, с распространенным поражением паренхиматозных органов.

Токсикокинетика. n Все летучие органические соединения являются жирорастворимыми веществами, что обеспечивает их быструю доставку в центральную нервную систему с пиком концентрации через 15 -30 мин после ингаляции, при этом Т 1/2 может составлять от нескольких часов до суток.

n Выведение происходит преимущественно с выдыхаемым воздухом, меньше с мочой и при метаболизме в печени. n Некоторые летучие органические соединения (дихлорэтан, четыреххлористый углерод и другие хлорированные углеводороды) являются сильными печеночными ядами.

n n n Клинические признаки и диагностика. Легко отмечаются признаки поражения ЦНС: эйфория, расторможенность, дезориентация, головокружение, обморок, головная боль. При больших дозах — судороги, коматозное состояние, нарушения ритма сердца: желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков с возможной остановкой сердца. Затрудненное шумное дыхание связано с раздражением и отеком носоглотки или аспирацией с развитием пневмонии. Постоянным осложнением является токсическая гепато- и нефропатия, метаболический ацидоз, гипокалиемия.

n n Неотложная помощь: Детоксикация: прекращение контакта с ингалянтом и оксигенотерапия обычно приводят к ликвидации симптомов отравления. Антидотов нет. Симптоматическое лечение: при судорогах — диазепам, в коме — ИВЛ, реанимационные мероприятия. При воздействии углеводородов — ранний гемодиализ.

Закись азота n Токсическое действие: Токсико-гипоксическое вследствие асфиксии при угнетении дыхательного центра и снижения содержания кислорода при вдыхании 50 -70% закиси азота через маску (или мешок) более одной минуты. Обратная диффузия газа в легкие при его элиминации из крови снижает альвеолярное давление кислорода и удлиняет период гипоксии.

Клинические признаки и диагностика n. Большинство симптомов воздействия газа (эйфория) и гипоксии исчезают в течение нескольких минут при сохранении сознания и отсутствии осложнений, какими может быть: механическая асфиксия, вследствие баротравмы, пневмоторакса (газовая эмболия средостения), обморожение и отек полости pта, глотки и верхних дыхательных путей.

Неотложная помощь: n. Детоксикация: прекращение контакта с ингалянтом и оксигенотерапия обычно приводят к ликвидации симптомов отравления. n. Антидотов нет. n. Симптоматическое лечение: при судорогах — диазепам, в коме — ИВЛ, реанимационные мероприятия.

n n ЗАКЛЮЧЕНИЕ Интоксикация некоторыми веществами развивается достаточно быстро, и у медицинской службы практически нет резерва времени для спасения жизни пострадавших. В этих случаях с целью медицинской защиты личного состава должны использоваться антидоты само- и взаимопомощи. Интоксикация другими представителями группы развивается медленно. Основной задачей врача в этом случае является своевременное выявление пораженных и скорейшая эвакуация на этапы оказания квалифицированной помощи.