КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ СОВРЕМЕННЫЕ

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ГЛПС

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Динамика заболеваемости ГЛПС в Кировской области на 100 тысяч населения

Заболеваемость ГЛПС по районам

Основные проявления ГЛПС • Интоксикационно-воспалительный синдром • Поражение почек • Геморрагический синдром В патологический процесс вовлекаются: • • • Сердечно-сосудистая система Гепатолиенальная система Дыхательная система Органы зрения Желудочно-кишечный тракт

Цель конференции • выявление особенностей клинических проявлений ГЛПС в Кировской области на современном этапе

Материалы исследования 28 больных ГЛПС средний возраст: 34, 6± 0, 7 года госпитализированы в КИКБ в 2009– 2011 гг. диагноз подтвержден в НРИФ

Структура больных ГЛПС Группа сравнения – 20 больных ГЛПС за 2000 -2003 гг.

Расхождение диагноза

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГЛПС

Частота встречаемости симптомов 2009 -2011 г. n=28 2000 -2003 г. n=20

Частота поражения почек 2009 -2011 г. , n=28 2000 -2003 г. , n=20

Частота лабораторных изменений * - р<0, 05 2009 -2011 г. , n=28 2000 -2003 г. , n=20

Частота геморрагического синдрома 1 группа, 2009 -2011 г. , n=28 2 группа, 2000 -2003 г. , n=20

Частота поражения печени и селезенки 25, 0% 2009 -2011 г. , n=28 15, 0% 2000 -2003 г. , n=20

Частота поражения ЖКТ 2009 -2011 г. , n=28 10, 0% * 15, 0% * 10, 0% * - р<0, 05 2000 -2003 г. , n=20

Частота поражения сердечно-сосудистой системы 40, 0% 30, 0% 2009 -2011 г. , n=28 20, 0% 2000 -2003 г. , n=20

лейкопения 10, 7% анемия 28, 6% лейкоцитоз 46, 4% Изменения гемограммы тромбоцитопения 7, 1% увеличение Hb и Er 17, 9% ускорение СОЭ 89, 3%

Поражение органов дыхания • 2000 -2003 г. – в 5, 0% случаев • 2009 -2011 г. – в 28, 6% случаев Частота симптомов: • • • Кашель – 21, 4% Ослабленное везик. дыхание – 14, 3% Жесткое дыхание – 10, 7% Влажные хрипы – 14, 3% Крепитация – 7, 1% Одышка – 10, 7%

Рентгенологические признаки • Усиление легочного рисунка – 28, 6% • Инфильтрация легочной ткани – 21, 4% • Плевральный выпот – 3, 6%

Выводы Особенностями ГЛПС в Кировской области на современном этапе являются: • клинически невыраженное поражение почек; • увеличение частоты вовлечения в патологический процесс легких и органов желудочно-кишечного тракта, что затрудняет раннюю диагностику заболевания и своевременную адекватную терапию

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Клиническая ситуация Больной И. , 28 лет Адрес проживания: Немский район, с. Васильевское Дата поступления: 31. 07. 11 (8 -ой день болезни) Отделение реанимации и интенсивной терапии КИКБ Предварительный диагноз: Внебольничная левосторонняя атипичная пневмония

Жалобы • • • Выраженная слабость Одышку при физической нагрузке Малопродуктивный кашель Повышение температуры до 40 С Сухость в рту Снижение диуреза

Анамнез заболевания Заболел остро 24. 07. 11: - повышение температуры до 37, 4 С, - слабость и недомогание На 4 день болезни: - лихорадка до 40, 0 С, - резкая выраженная слабость, - сухой кашель госпитализирован в инфекционное отделение Немской ЦРБ

Анамнез заболевания На 8 -ой день болезни: - сохранялась лихорадка до 39, 0 С, - появилась одышка при малейшей физической нагрузке, - отмечено снижение диуреза осмотрен инфекционистом и реаниматологом санавиации В связи с развитием ОДН для дальнейшего обследования и лечения переведен в КИКБ

Из эпид. анамнеза • Живет в деревне • В хозяйстве – птицы (куры, гуси) • Работает ветеринарным врачом на ферме крупного рогатого скота • На ферме есть мыши, крысы • Участвовал в заготовке силоса • Занимается рыбалкой

Объективно при поступлении • Состояние тяжелое • Цианоз губ • На спине - единичные петехиальные элементы сыпи • Дыхание в верхних отделах легких жесткое, в нижних отделах с обеих сторон – ослаблено • Влажные хрипы в нижних отделах с обеих сторон • ЧДД 32 в минуту

Объективно при поступлении • • АД - 120/70 мм рт. ст. Пульс - 88 ударов в минуту Гепатоспленомегалия Симптом поколачивания по поясничной области слабоположительный с обеих сторон • Диурез 2400 мл • Стул кашицеобразный 2 -3 раза в день

Варианты предварительного диагноза

Предварительный диагноз Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, полиурический период, тяжелой степени тяжести. Интерстициальная пневмония, ОДН II степени.

Обоснование предварительного диагноза Учитывая наличие у больного следующих данных: • Острое начало заболевания; • Особенности эпидемиологического анамнеза: ветеринарный врач, содержит птиц, контакт с крысами и мышами, заготовка силоса; • Цикличность течения заболевания;

Выделенные синдромы: • • Геморрагический Интоксикационно-воспалительный Поражения почек Энтерита Гепатоспленомегалии Поражения легких Дыхательной недостаточности

План обследования

План обследования • ОАК, ОАМ, RW • Проба Зимницкого, Нечипоренко • Креатинин, мочевина, электролиты крови, сахар крови, протромбиновый индекс, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, тимоловая проба • Копрограмма • Анализ мокроты общий • Бак. исследование мокроты • Рентгенограмма органов грудной полости • ЭКГ • УЗИ почек, печени, селезенки • РНИФ на ГЛПС в динамике • Обследование лихорадящего более 5 дней • Обследование на другие инфекции

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные данные ОАК от 31. 07. 11 (8 -ой день болезни): • Гемоглобин - 141 г/л • Эритроциты - 4, 27× 1012/л • Тромбоциты - 230× 109/л • Лейкоциты - 9, 2× 109/л • Палочкоядерные нейтрофилы - 3% • Сегментоядерные нейтрофилы - 58% • Лимфоциты - 21% • Моноциты - 14% • СОЭ - 19 мм/ч

Лабораторные данные ОАМ (8 -ой день болезни): Цвет - соломенно-желтый, Прозрачность – мутноватая Относительная плотность – 1005 Белок – 0, 4 г/л Глюкозы – нет Лейкоциты – 0 -3 в п. зр. Эритроциты неизм. – 0 -2 в п. зр. Гиалиновые цилиндры - 0 -2 -3 в п. зр.

Лабораторные данные Анализ мочи по Нечипоренко (10 -ый день болезни): • Лейкоциты - 3, 2× 106/л, • Эритроциты - 0, 7× 106/л, • Цилиндры - 0, 8× 106/л

Лабораторные данные Анализ мочи по Зимницкому (11 -ый день болезни): • 1 - 120 мл – 1006, • 2 - 500 мл – 1006, • 3 - 510 мл – 1006, • 4 - 240 мл – 1007, • 5 - 370 мл – 1008, • 6 - 450 мл – 1005, • 7 - 350 мл – 1005, • 8 - 300 мл – 1006 Диурез – 2840 мл

Лабораторные данные Биохимический анализ крови (8 -ой день болезни): • Билирубин – 7, 9 мкмоль/л • АСТ - 81, 9 Ед/л • АЛТ - 46, 7 Ед/л • КФК – 277, 7 Ед/л • Мочевина – 9, 1 ммоль/л • Креатинин – 120, 0 мкмоль/л • Общий белок – 52, 4 г/л • Альбумины – 25, 3 г/л • Протромбин – 74, 1 Квик% • Фибриноген – 3, 1 г/л • Тимоловая проба – 9, 83 Ед S-H

Лабораторные данные Кровь на КЩС и электролиты (8 -ой день болезни): • р. Н - 7, 439 • PCO 2 - 31, 7 мм Hg • р. О 2 - 27 мм Hg • Na - 122, 0 ммоль/л • К - 2, 7 ммоль/л • Са - 0, 39 ммоль/л • гематокрит - 50%

Лабораторные данные Анализ мокроты (8 -ой день болезни): • Желто-красноватая, слизистая, вязкая • Лейкоциты – 9 -10 в п. зр. • Эритроциты – 5 -8 в п. зр. • Эпителиальные клетки – единичные • Альвеолярные клетки – 10 -15 в п. зр. • Рост Strept. zimogenes, чувствительного к цефазолину, цефотаксиму, ципролету, цефепиму

9 -ый день болезни: двухсторонняя бронхопневмония, преобладает интерстициальный компонент инфильтрации

12 -ый день болезни: течение двухсторонней бронхопневмонии (с преобладанием интерстициального компонента воспаления и отека). Реактивный экссудативно-фибринозный плеврит справа. Кардиомегалия (КТК=63%).

22 -ой день болезни: патологии не обнаружено

Компьютерная томография органов грудной клетки

Инструментальные данные ЭХО-кардиоскопия (11 -ый день болезни): • Расширение всех полостей сердца • Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ • Повышение сферичности ЛЖ • Легочная гипертензия

Инструментальные данные • • ЭКГ (9 -ый день болезни): Синусовая брадикардия ЧСС 48 -50 в 1 минуту Вертикальное положение электрической оси сердца

Инструментальные данные УЗИ органов брюшной полости (10 -ый день болезни): • Диффузные изменения печени • Гепатомегалия • Двухсторонний гидроторакс

Лабораторные данные • Результаты специфической диагностики на брюшной и сыпной тиф, малярию, сепсис, вирусные гепатиты, бруцеллез, орнитоз, туляремию, микоплазменную инфекцию, Ку-лихорадку, лептоспироз, кишечные инфекции - отрицательные

Лабораторные данные Результат исследования крови на ГЛПС (13 -ый день болезни): Реакция Разведение сыворотки 1: 16 РНИФ 1: 32 1: 64 1: 128 1: 256 1: 512 ++ +++ ++

Поставьте клинический диагноз

Клинический диагноз: ГЛПС, тяжелой степени тяжести. ОПН, полиурический период. ОДН II ст. , отек легких. Кардиомиопатия, СН I ст.

Обоснование диагноза

Обоснование диагноза Учитывая наличие у больного следующих данных: • Острое начало заболевания • Особенности эпидемиологического анамнеза: ветеринарный врач, содержит птиц, контакт с крысами и мышами, заготовка силоса • Цикличность течения заболевания

Синдромы 1. 2. 3. • • Интоксикационно-воспалительный Геморрагический Поражения почек Мочевой синдром ОПН (олигоурия с переходом в полиурию) • Болевой синдром 4. Катаральный 5. Синдром энтерита

Синдромы 6. Поражения легких • Синдром отека легких • Дыхательной недостаточности 7. Гепатоспленомегалии 8. Синдром цитолиза 9. Мезенхимально-воспалительный 10. Поражения сердца • Кардиомиопатия

Данные специфической диагностики • НРИФ на ГЛПС • Титр 1: 128 +++ • Титр 1: 256 +++

Особенности ГЛПС у представленного пациента: • Острое начало заболевания • Эпид. анамнез (ветеринарный врач, контакт с КРС, птицами, мышами) • Развитие выраженного интоксикационно-воспалительного синдрома • Преобладание дыхательной недостаточности на фоне интерстициальной реакции и отека легких • Развитие кардиомиопатии и сердечной недостаточности • Незначительные, но характерные для ГЛПС изменения со стороны почек • Геморрагический синдром и гепатоспленомегалия • Обнаружение антител к вирусу, вызывающему ГЛПС

Дифференциальный диагноз ГЛПС и лептоспироза

Выводы Особенностями ГЛПС в Кировской области на современном этапе являются: • клинически невыраженное поражение почек; • увеличение частоты вовлечения в патологический процесс легких и органов желудочно-кишечного тракта, что затрудняет раннюю диагностику заболевания и своевременную адекватную терапию

Практические рекомендации • При наличии эпид. анамнеза и выраженной длительной интоксикации требуется внимательная интерпретация лабораторных данных, при необходимости – назначение анализа мочи по Нечипоренко и Зимницкому, рентгенологического обследования легких, далее – серологического исследования крови на ГЛПС

Практические рекомендации • Целесообразно дополнительное серологическое обследование на ГЛПС больных с атипичным течением респираторных заболеваний, протекающих с признаками отека легких или диффузным изменением легочного рисунка

БЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ!