КГМУ Кафедра общей хирургии Острая анаэробная инфекция. Госпитальная

КГМУ Кафедра общей хирургии Острая анаэробная инфекция. Госпитальная инфекция Лектор: д. м. н. , проф. Б. С. Суковатых

План лекции n n n Определение понятия анаэробная инфекция, госпитальная инфекция. Общая характеристика клостридиальной, неклостридиальной и госпитальной инфекции. Газовая гангрена (анаэробная инфекция). Эпидемиология анаэробной инфекции. Патанатомия анаэробной инфекции. Классификация анаэробной инфекции. Клиническая картина анаэробной инфекции. Диагностика анаэробной инфекции. Лечение анаэробной инфекции. Неклостридиальная гнилостная хирургическая инфекция. Госпитальная инфекция.

Актуальность проблемы n n n Исключительная тяжесть клинического течения Высокая летальность до 30 -60% Глубокая инвалидность среди выздоровевших (у каждого второго пациента выполнена ампутация)

Острая анаэробная инфекция (ГГ) – тяжелая раневая инфекция, вызываемая патогенными анаэробами, с быстро наступающим и прогрессирующим некрозом тканей, их расплавлением, обычно с газообразованием, тяжелой общей интоксикацией и отсутствием выраженных воспалительных явлений. Синонимы ОАИ: Анаэробная гангрена Газовая гангрена Госпитальная гангрена Газовая флегмона Злокачественный отек Молниеносная гангрена Коричневая (бронзовая) флегмона Газовый целлюлит

Места обитания анаэробов у человека (0 – не встречаются; 1 – редко встречаются; 2 – часто встречаются) n n n n Кожа: клостридии-0, возбудители гнилостной инфекции граммположительные-1 Верхние дыхательные пути: клостридии-0, возбудители гнилостной инфекции грамм-положительные-1 Полость рта: клостридии-0, возбудители гнилостной инфекции грамм-положительные-2, грамм-отрицательные-2 Кишечник: клостридии-2, возбудители гнилостной инфекции грамм -положительные-2, грамм-отрицательные-2 Наружные половые органы: клостридии-0, возбудители гнилостной инфекции грамм-положительные-0, грамм-отрицательные-1 Уретра: клостридии-0, возбудители гнилостной инфекции граммположительные-0, грамм-отрицательные-1 Влагалище: клостридии-0, возбудители гнилостной инфекции грамм-положительные-2, грамм-отрицательные-1

Этиология возбудителей Cl. perfringens (emphysematosum) тип A, B, C, D, E, F – 44 -90% Cl. aedematiens (novyi) тип A, B, C, D. Патогенны A и B – 15 -50%. Cl. septicum тип A и B – 10 -30% Cl. hystoliticum – 2 -6% Cl. sordetelli Редко в ассоциациях: Cl. fallax Cl. sporogenes Cl. purificus Cl. bifermentans Гноеродные микробы (анаэробные стафилококки, стрептококки, протеи, синегнойная палочка).

Свойства возбудителей n n C. perfringens: гемолитические, некролитические, нейротоксические, энтеротоксические C. Oedematiens: гемолитические C. septicum: феномен газообразования C. histolyticum: расплавление тканей

Классификация ОАИ I. Патологоанатомическая: 1. Эмфизематозная (классическая) форма. 2. Отечная (токсическая). 3. Флегмонозная. 4. Некротическая. 5. Смешанная. II. Клиническая: 1. Молниеносная форма. 2. Острая. 3. Вялотекущая. III. Анатомическая: 1. Эпифасциальная. 2. Субфасциальная.

Классификация хирургическая n n n n По микробной этиологии: клостридиальные и неклостридиальные грамм-положительные (пептококки и стрептопептококки) и граммотрицательные (бактероиды и фузобактерии) По характеру микрофлоры: моноинфекции, полиинфекции По локализации: мягких тканей, внутренних органов, серозных полостей, кровяного русла По распространенности: местные, прогрессирующие, генерализованные По источнику: экзогенные и эндогенные По происхождению: внутригоспитальные, внегоспитальные По причине: травматические, спонтанные, ятрогенные По глубине: контаминация, целлюлит, мионекроз, поражение отдельных органов

Факторы, способствующие развитию процесса n n характер ранения: обширное повреждение с загрязнением обрывками одежды, землей, нарушением кровоснабжения срок хирургической помощи: выполнение ПХО свыше 24 часов локализация ранения: на нижних и верхних конечностях качество операции: неадекватное удаление нежизнеспособных тканей

Статистика мировых войн Статистика ОАИ в первую мировую войну – у 5 -13% раненых. Летальность – 30 -60%. ОАИ во время ВОВ – у 1 -2% раненых. Летальность – 10 -50%. Локализация процесса: бедро – 35 -46% голень – 27 -35% плечо – 10 -12% ягодицы – 9%

Эпидемиология Клостридии в кишечнике людей, животных. Клостридии в почве, на коже человека. Клостридии в ране.

Факторы, отягощающие течение заболевания Общие факторы кровопотеря анемия травматический шок ареактивность Местные факторы неполноценная ПХО ран тампонада ран нарушение кровообращения (тугая повязка, жгуты, повреждения сосудов) плохая иммобилизация

Диагностика ОАИ 1. 2. 3. 4. 5. Клиническая картина. Рентгенография. Бактериоскопия мазков из раны, гноя. Экспресс-биопсия (мышц). Газовая хроматография крови на α-токсин.

Клинические симптомы n n n n n Инкубационный период 3 -4 суток Симптомы эндотоксикоза: гипертермия, тахикардия, гипотония, олигоурия, проливной пот, гиперлейкоцитоз со сдвигом влево, анемия Сильная распирающая боль в ткани Отек тканей Симптом лигатуры Кожные фликтены на фоне бронзовой окраски кожи Сухая рана Газ вокруг раны Симптом крепитации при пальпации Симптом бритвы – специфический треск

Внешний вид пораженной конечности

Рентгенологическая картина газовой гангрены

Цитологическая картина

Газовая гангрена левого плеча

Мазок-отпечаток из раны

Специфическая терапия n n n n n Гипербарическая оксигенация. Антибактериальная терапия (антибиотики бактерицидного действия). Противогангренозная поливалентная сыворотка. Антибиотикотерапия ОАИ Пенициллин 4 -5 млн. через 4 часа в/в капельно на 250 мл физиологического раствора. Клиндамицин 6, 00 мг через 6 часов в/в. Ванкомицин. Цефалоспорины. Левомицетина-сукцинат. Эритромицин. Тетрациклин. Режим гипербарической оксигенации: 2 -4 раза в день по 45 -90 минут, давление 2, 5 -3 атм.

Хирургическое лечение n n Ранняя радикальная ПХО раны Радикальное хирургическое вмешательство: лампасные разрезы ампутация конечности: фасциально-пластическая гильотинная с рассечением культи

Гнилостная инфекция

Гнилостная инфекция мошонки

Клинические варианты неклостридиальной инфекции мягких тканей n n n Неклостридиальный целлюлит: плотный отек и гиперемия без четкого ограничения с крепитацией, но без флюктуации Неклостридиальный фасциит: потемнение и некроз кожи с наличием в ране некротизированной фасции и экссудата буроватого цвета Неклостридиальный миозит: мышцы тусклого цвета. Пропитанные серрозно-геморрагическим экссудатом с отсутствием кровоточивости

Клиническая картина негазовой гангрены n n n Умеренно выраженные симптомы интоксикации Субфибрильная температура Анемия Лейкоцитоз Характерный вид раны

Диагностика неклостридиальных инфекций n n n Бактериоскопия: определение пептококков, фузобактерий Бактериологическое исследование на флору и чувствительность к антибиотикам Газохроматография: выявление летучих жирных кислот

Лечение анаэробных неклостридиальных инфекций n n Радикальная хирургическая обработка с иссечением всех нежизнеспособных тканей Антимикробные препараты: клиндамицин, левомицитин и метронидазол Дезинтоксикационная терапия Иммуностимулирующая терапия

Неспецифическая терапия n n Дезинтоксикационная Интенсивная терапия: коррекция гиповолемии коррекция гипопротеинемии коррекция водно-электролитных расстройств коррекция КЩС Иммунокоррекция Витаминотерапия

Госпитальная инфекция n Определение: любое клинически распознанное инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, все гнойные осложнения, возникающие после операции

Типы оперативных вмешательств n n Чистые операции – плановые операции без вскрытия ЖКТ, мочеполового тракта, дыхательных путей, операции на сосудах, сердце, суставах Условно-чистые – плановые абдоминальные, урологические, гинекологические и пульмонологические операции без признаков инфекции Загрязненные – операции при наличии воспалительного процесса, но не гнойного воспаления Грязные (инфицированные) – оперативные вмешательства при наличии инфекции

Частота послеоперационных осложнений n n При При первом типе - до 1% втором типе – 1 -2% третьем типе – от 2 до 10% четвертом типе – от 11 до 30%

Факторы риска развития госпитальной инфекции n n Длительная госпитализация перед операцией Антибиотикотерапия за несколько дней до операции Длительные травматичные оперативные вмешательства Недостаточный гемостаз во время операции

Возбудители госпитальной инфекции n n n Золотистый стафилококк – 41, 5% Эпидермальный стафилококк – 22% Кишечная палочка – 21% Клебсиелла – 5 -8% Синегнойная палочка – 3 -5%

Показания к проведению антибиотикопрофилактики n n При первом типе операций – профилактика не производится При втором типе операций – однократное введение ударной дозы антибиотика во время вводного наркоза При третьем типе операций – введение антибиотика во время операции и в течение 1 -3 дней после операции При четвертом типе операций – проведение антибактериальной терапии в послеоперационном периоде до купирования воспалительного процесса

Выбор антибактериального препарата n n n При 1 -2 типе операций - цефалоспорины II и III поколений (цефуроксим, цефазолин, цефамандол, цефаперазон, цефтриаксон) При 3 типе операций амоксициллин/клавуланат – подавление аэробных и анаэробных бактерий При 4 типе операций - карбопинемы (имипенем)

Заключение n Интраоперационная антибактериальная профилактика позволяет уменьшить число гнойных послеоперационных осложнений в разных группах больных в 1, 5 -2 раза