Кесарево сечение в современном акушерстве Лекция доцент Кульмухаметова

Кесарево сечение в современном акушерстве Лекция: доцент Кульмухаметова Н. Г.

Определение • Кесарево сечение (cesarean section) – родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через произведенный разрез на матке. • Частота операции КС неуклонно растет: США - 29, 1%; Канада - 24%; Италия 32, 9%; Китай - 40%; Россия - 19, 2% 28, 6%.

Причины повышения частоты КС • Увеличение числа первородящих старше 35 лет • Интенсивное внедрение ЭКО • Учащение наличия КС в анамнезе • Увеличение частоты рубцовых изменений матки после миомэктомии (ЛС) • Расширение показаний в интересах плода

Классификация КС • Хирургический доступ: абдоминальный, брюшностеночный, забрюшинный (экстраперитонеальное КС), влагалищный • В зависимости от срока гестации: малое КС (17 -22 нед. ), большое • В зависимости от локализации рубца: корпоральное, истмико-корпоральное, КС в нижнем сегменте поперечным разрезом без и с отслойкой мочевого пузыря

Показания к плановому КС во время беременности • Полное предлежание плаценты • Несостоятельность рубца на матке (после КС, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при ВБ) • Два рубца и более на матке • Препятствия со стороны родовых путей для рождения ребенка (узкий таз 2 -й и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли гениталий, органов малого таза)

Показания для планового КС во время беременности (1) • Выраженный симфизит • Предположительно крупный плод (масса тела более 4500 г) • Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища • Наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыва промежности 3 -4 степени.

Показания для планового КС во время беременности (2) • Тазовое предлежание плода при массе тела более 3600 -3800 г (в зависимости от размеров таза) или менее 2000 г, разгибание головки 3 -й степени по УЗИ, смешанное ягодично-ножное предлежание. • При многоплодной беременности: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы. • Монохориальная, моноамниотическая двойня.

Показания для планового КС во время беременности (3) • Злокачественное новообразование • Множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в нижнем сегменте, нарушение питания узла • Устойчивое поперечное положение плода • Тяжелые формы гестоза, эклампсия при неэффективности терапии • ЗРП третьей степени, при эффективности ее лечения

Показания для планового КС во время беременности (4) • Миопия высокой степени с изменениями на глазном дне • Острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов) • Пересадка почки в анамнезе • Гибель или инвалидизация ребенка при предыдущих родах • ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений

Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности • Любой вариант предлежания плаценты, кровотечение • ПОНРП • Угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу • Острая гипоксия плода • Экстрагенитальные заболевания, ухудшение состояния беременной • Состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода

Показания к экстренному КС во время родов • Те же, что и при беременности • Не корригируемые нарушения АРД (слабость, дискоординация) • Клинически узкий таз • Выпадение пуповины или мелких частей плода при головном предлежании плода • Угрожающий, начавшийся или свершившийся разрыв матки • Ножное предлежание плода

Комбинированные показания для КС (совокупность нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не считают основанием для операции) – графа ОАА • Переношенная беременность • Роды к первородящей старше 30 лет • Мертворождение или невынашивание в анамнезе • Предшествующее длительное бесплодие • Крупный плод • Тазовое предлежание • ЭКО

Противопоказания к КС • Внутриутробная смерть плода или его аномалия, несовместимая с жизнью • Гипоксия плода при отсутствии неотложных показаний к КС со стороны матери и уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка • При жизненно важных показаниях к КС со стороны матери противопоказания не учитывают!

Условия для проведения КС • Акушерские условия: 1) живой жизнеспособный плод; 2) отсутствии явной инфекции (температура тела в норме или однократное повышение до 37, 6, безводный период 6 час. , родовая деятельность 12 час. , p. v. – 2 раза, лейкоцитоз до 11000, нормоценоз) • Хирургические условия: 1) наличие операционной и инструментария; 2) наличие хирурга, анестезиолога; 3) информированное согласие женщины.

Подготовка к операции • При плановой операции: «легкий» обед, вечером сладкий чай с сухарем; очистительная клизма вечером и утром за 2 часа до операции; седативная терапия. • При экстренной операции: опорожнение желудка зондом; очистительная клизма при отсутствии противопоказания; предотвращение регургитации (30 мл 0, 3 молярный раствор цитрата натрия); премедикация перед обезболиванием; катетеризация мочевого пузыря; выслушивание с/б плода на операционном столе. • Меры предосторожности операционной бригады (сифилис, СПИД, гепатит В и С, вирусная инфекция)

Методы обезболивания КС • Метод выбора: регионарная анестезия (спинальная, спинально-эпидуральная, эпидуральная) • Эндотрахеальный наркоз (нейролептоанальгезия) • Местная инфильтрационная анестезия • Целесообразно использование интраоперационной реинфузии аутологичной крови

Техника операции КС (этапы) • Рассечение передней брюшной стенки: 1) нижнесрединный разрез; 2) разрез по Пфанненштилю; 3) разрез по Джоэл-Кохену; 4) по Морозову • Разрез матки в нижнем сегменте: 1) по Керу. Гусакову; 2) по Дерфлеру; 3) по Сельхайму; 4) по Сангеру • Извлечение ребенка: 1) за головку; 2) за ножку • Удаление последа, ревизия полости матки (инструментальная – при ВПР гениталий, гестозе, остатках плодного яйца, кровотечении…) • Ушивание раны • Туалет влагалища

Техника операции КС в нижнем сегменте по Керу-Гусакову (этапы) • Рассечение передней брюшной стенки: 1) нижнесрединный разрез; 2) разрез по Пфанненштилю; • Разрез матки в нижнем сегменте: 1) по Керу-Гусакову; • Извлечение ребенка: 1) за головку; 2) за ножку • Удаление последа, ревизия полости матки (инструментальная – при ВПР гениталий, гестозе, остатках плодного яйца, кровотечении…) • Ушивание раны • Туалет влагалища

Техника операции корпорального КС (этапы) • Рассечение передней брюшной стенки: 1) нижнесрединный разрез; • Разрез матки по средней линии: по Сангеру • Извлечение ребенка: 1) за ножку • Удаление последа, ревизия полости матки (инструментальная – при ВПР гениталий, гестозе, остатках плодного яйца, кровотечении…) • Ушивание раны • Туалет влагалища

Показания для корпорального КС • Выраженный спаечный процесс и отсутствие доступа к нижнему сегменту • Выраженное варикозное расширение вен в области нижнего сегмента • Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего КС • Необходимость последующего удаления матки

Показания для корпорального КС (1) • Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки • Сросшаяся двойня, запущенное поперечное положение плода, наличие живого плода у умирающей женщины • Отсутствие у врача навыка КС в нижнем сегменте

Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка 1 • Лапаротомия по Джоэл-Кохену: - поперечный разрез на коже длиной 15 см; - поперечное рассечение клетчатки и апоневроза 4 -5 см; - разведение пальцами подкожно-жировой клетчатки и ножницами апоневроза; - вскрытие брюшины пальцем м ее разведение пальцами в поперечном направлении - введение широкого зеркала (ассистент)

Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка 2 • Вскрытие матки: - устранение возможной ротации матки, удержание матки по средней линии (ассистент); - разрез на матке длиной 3 -4 см в средне -верхней части нижнего сегмента и расширение раны по Гусакову.

Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка 3 • Рождение плода: - введение ладони в полость матки и размещение ее в области основания затылочной кости головки плода; удаление зеркала (ассистент); - выведение головки плода затылком кпереди в разрез на матке при максимальном сгибании головки; надавливание рукой через живот на дно матки в направлении, совпадающим с осью плода;

Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка 4 Рождение плода: - извлечение туловища плода при продолжающемся давлении ладони на дно матки; указательными пальцами за подмышечные впадины извлекают туловище плода; - наложение зажимов и пересечение пуповины (ассистент); передача новорожденного акушерке.

Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка 5 • Рождение последа: - путем медленного потягивания за пуповину (ассистент) способствуют рождению последа, а при затруднении проводит ручное отделение плаценты и выделение последа Зашивание разреза на матке: для наложения шва на разрез матки ее можно вывести из брюшной полости или оставить в ней; ассистент – введение зеркала, разведение края раны для осмотра хирургом угла раны; сушит угол раны перед вколом иглы.

Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка 6 • Зашивание разреза на матке: - применяя длинную нить из викрила хирург прошивает контралатеральный угол раны с захватом эндометрия и всей толщи миометрия, завязывает нить на 4 узла (ассистент); - хирург продолжает зашивание непрерывным швом по Ревердену (через 1 -1, 5 см с захлестом), ассистент ведет нить, сушит края разреза перед вколом; - хирург: последний вкол и выкол в области ипсилатерального угла раны на матке, ассистент завязывает нить на 4 узла, отсекает концы нити, удаляет зеркало.

Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка 7 Зашивание разреза на матке: хирург - последний вкол и выкол в области ипсилатерального угла раны на матке, ассистент завязывает нить на 4 узла, отсекает концы нити, удаляет зеркало. • Ревизия и туалет: -хирург вправляет тело матки в брюшную полость; проводит ревизию матки, придатков матки и туалет брюшной полости при помощи тупферов на корнцангах; - хирург применяя длинную нить из викрила прошивает контралатеральный угол раны апоневроза, ассистент завязывает нить на 4 узла.

Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка 8 • Зашивание передней брюшной стенки: - хирург продолжает зашивание апоневроза непрерывным швом по Ревердену, ассистент ведет нить; - последние вкол и выкол в области ипсилатерального угла раны апоневроза, ассистент завязывает нить на 4 узла, отсекает концы нити; - хирург на подкожную клетчатку накладывает несколько отдельных тонких швов;

Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка 9 Кожу хирург ушивает по одному из способов (непрерывный подкожный косметический шов, металлические скобки, наложение 4 -х нерассасывающихся швов по Донати), ассистент ведет нить, завязывает узлы, отсекает концы нити. Конец операции: асептическая повязка на рану кожи; влагалищное исследование и туалет влагалища тупферами; ассистент разводит согнутые ноги пациентки в стороны.

Преимущества КС по Штарку с поперечной лапаротомией по Джоэл-Кохену • Быстрое вскрытие передней брюшной стенки (извлечение плода из матки без наркотической депрессии) • Исключение возможности ранения соседних органов (кишечника, сальника, мочевого пузыря – париетальная брюшина вскрывается пальцами) • Разрез приходится перпендикулярно к главному направлению силовых линий прямых мышц живота

Преимущества КС по Штарку с поперечной лапаротомией по Джоэл-Кохену • При тупом горизонтальном разведении тканей подкожно-жировой клетчатки – меньшая вероятность повреждения сосудов • Снижение частоты подапоневротических гематом (апоневроз не отслаивается от прямых мышц живота) • В послеоперационном периоде не возникает спаечного процесса, поскольку не сшиваются листки брюшины (как париетальной так и висцеральной) • Целесообразно использовать при дистрессе плода (быстрое извлечение)

Преимущества КС по Штарку с поперечной лапаротомией по Джоэл-Кохену • Возможно активное ведение послеоперационного периода у родильницы • Операцию может выполнить даже начинающий хирург • Сокращение продолжительности оперативного вмешательства и анестезиологического пособия • Возможность снижения кровопотери и травматизации тканей во время операции

Осложнения КС (возможны на всех этапах) • Кровотечение из сосудов передней брюшной стенки • Подапоневротические гематомы • Ранение соседних органов: мочевого пузыря, мочеточников, кишечника и др. • Продление разреза матки в латеральную сторону, ранение сосудистого пучка • Гипотония матки, кровотечение; ГШ, ДВС-синдром • ЭОВ; ТЭЛА • Гнойно-воспалительные осложнения (эндомиометрит, тромбофлебит, перитонит) • МС, ПС