КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ Лекция для студентов

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ Лекция для студентов Профессор Цхай В. Б.

План лекции n n n n История КС Частота и эволюция КС Показания и противопоказания к КС Основные этапы операции КС Защитные варианты от ГСО при КС Дискутабельные вопросы при КС Современные модификации операции КС Демонстрация операции КС

Кесарево сечение - это операция, при которой абдоминальным хирургическим путем вскрывают беременную матку и извлекают плод со всеми его добавочными образованиями (М. С. Малиновский).

История кесарева сечения n n Конец 7 века до н. э. – римский император Нума Помпилиус издал закон, по которому погребение умерших беременных женщин не разрешалось без чревосечения и извлечения плода; До 16 века кесарево сечение производилось почти только у умерших беременных; 17 век - французский врач Амбруаз Паре, начал выполнять операцию у живых рожениц (но так как матка не ушивалась, ошибочно считали, что она может сократиться сама, летальность составляла почти 100%); До первой половины 20 века частота КС не превышала 1%

n 60 -80 е годы - эволюционное развитие операции кесарева сечения было связано с методикой зашивания матки (Уткин, Слепых, Трдатьян, Миров, Краснопольский); n 70 -80 е годы - за рубежом приоритет отдается в разработке нового шовного материала (викрил, полисорб) и режуще-сшивающих аппаратов. n 80 -90 годы – расширение показаний и рост частоты КС

Частота кесарева сечения

Частота операции кесарева сечения в Красноярском крае По данным экспертов ВОЗ оптимальная частота КС – 5 -15% (2002)

Регионы края с высокой частотой операции кесарева сечения

Регионы края с низкой частотой операции кесарева сечения

Объемы и структура оперативных вмешательств в акушерских стационарах края (на 1000 родов) за 2003 -2010 годы n За последние 7 лет: n частота оперативного родоразрешения увеличилась на 20, 4% и в 2009 году составила 25% от числа всех родов. Из них 98, 3% составляет операция кесарево сечение путем операции кесарево сечение увеличилось на 19% и составило 23, 3% (РФ 2008 – 20%; СФО 2006 – 19, 1%) Возрос удельный вес родов с применением вакуум-экстракции с 0, 4 на 1000 родов до 1, 6 (РФ - 0, 84). Рост показателя связан с более широким применением вакуум-экстракторов нового образца. n n

Динамика показателя перинатальной смертности в Красноярском крае

ЗАВИСИМОСТЬ ЧАСТОТЫ ОПЕРАЦИИ КС И ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ НА КЛИНИЧЕСКИХ БАЗАХ КАФЕДРЫ МУЗ Родильный дом № 1 МУЗ Родильный дом № 5

Структура показаний к операции КС в г. Красноярске (РД 1, 4, 5)

ЧАСТОТА КС У БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ В Г. КРАСНОЯРСКЕ n n n В г. Красноярске – 22, 8% (первое место) В РД 5 – 20, 6% (первое место) В РД 1 – 24, 5% (первое место) Вагинальные роды у беременных с рубцом на матке допустимы только в учреждениях 3 -го уровня

Резервы снижения кесарева сечения РОДЫ PER VIAS NATURALES КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ 25% 15%

Показания к кесареву сечению со стороны матери: § § абсолютные относительные

Абсолютные

Абсолютные показатели n n n n анатомически узкий таз III-IV степени; полное предлежание плаценты; неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением и отсутствием условий для немедленного родоразрешения; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; угрожающий или начавшийся разрыв матки; два рубца на матке и более; несостоятельность рубца на матке;

Абсолютные показатели n n n опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка; состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечно-половых свищей; рубцовые изменения шейки матки и влагалища, препятствующие рождению ребенка; выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы; разрывы III степени промежности в анамнезе; экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

Относительные

n n n клинически узкий таз; стойкая слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии; тяжелые формы поздних гестозов; пороки развития матки и влагалища; экстрагенитальные заболевания (миопия высокой степени, заболевания головного мозга, тяжелые заболевания сердечнососудистой системы, почек и т. д. ).

Показания к кесареву сечению со стороны плода: § абсолютные §относительные

Абсолютные

n поперечное положение плода; n тазовое предлежание плода при массе тела его более 3500 г. ; n предлежание и выпадение петель пуповины;

n Разгибательные вставления головки: ¨ лобное; ¨ передний вид лицевого предлежания; ¨ заднетеменное вставление головки; ¨ высокое прямое стояние стреловидного шва;

n острая гипоксия плода, при отсутствии условий для немедленного родоразрешения; n состояние агонии или смерть матери при живом плоде.

Относительные

n n хроническая ФПН; преждевременные роды в тазовом предлежании; сочетанные показания (т. е. совокупность относительных показаний); тазовое предлежание плода (масса до 3500 г).

Этапы операции кесарева сечения

I этап

II этап

II этап

Рождение ребенка

III этап

III этап

IV этап

IV этап

Несостоятельность рубца после кесарева сечения: частота около 10% (после корпорального в 10 раз чаще, чем после кесарева сечения в нижнем сегменте); n состояние рубца зависит от осложнений во время и в послеоперационном периоде (за 3 -6 месяцев происходит полная регенерация); n

n Диагностическим методом несостоятельности рубца является УЗИ -метод - наиболее информативен срок беременности 35 -36 недель при наполненном мочевом пузыре;

n клинически неполноценность рубца после корпорального кесарева сечения проявляется за 10 -14 дней до родов, после кесарева сечения в нижнем сегменте – чаще в родах; n оптимальным сроком родоразрешения после корпорального кесарева сечения является 37 -38 недель, в нижнем сегменте 3839 недель.

Признаки неполноценности рубца после кесарева сечения : наличие ниш; n деформаций; n толщина стенки матки в области рубца менее 35 мм (норма 5 -10 мм). n

Кесарево сечение при недоношенной беременности

Вопрос метода родоразрешения в первую очередь рассматривается с перинатальных позиций и положительного прогноза для новорожденного.

Предпочтителен оперативный метод родоразрешения при: прогрессирующей ФПН при сроке 32 -37 недель; n сочетание ФПН и гипотрофии плода (особенно II-III степени) при сроке 32 -37 недель; n преждевременные роды в тазовом предлежании. n

Кесарево сечение целесообразно производить в тех случаях, когда рождение недоношенного ребенка через естественные родовые пути будет хуже для его состояния, чем при кесаревом сечении.

Профилактика РДС: n n n форсированная стероидная терапия дексаметозоном 0, 25 мг 4 раза в сутки – 1 -й день, затем снижение; назначение В-адреномиметиков (партусистен, генипрал) и спазмолитиков перед операцией – как подготовка плода и в/в реанимация; вскрытие плодного пузыря за 2 -4 часа до родов.

Влияние способа родоразрешения на выживаемость недоношенных детей (при одноплодной беременности) Байбарина Е. Н. с соавт. ФГУ НЦ АГи. П им. В. Н. Кулакова – М. , 2008

Влияние способа родоразрешения на выживаемость недоношенных детей (при многоплодной беременности) Байбарина Е. Н. с соавт. ФГУ НЦ АГи. П им. В. Н. Кулакова – М. , 2008

Выводы по способам родоразрешения при преждевременных родах n n n Выживаемость недоношенных детей при сроке 22 – 27 нед. выше при абдоминальном способе родоразрешения (при одно- и многоплодной беременности) Выживаемость недоношенных детей при сроке 28 – 32 нед. выше при абдоминальном способе родоразрешения (при многоплодной беременности), при одноплодной – одинакова Выживаемость недоношенных детей при сроке 33 – 37 нед. – одинакова при любом способе родоразрешения (при одно- и многоплодной беременности)

С целью бережного извлечения плода допустимо использование: n продольного разреза на матке: истмико корпорального или корпорального

n при поперечном разрезе на матке целесообразно использовать «треугольный» разрез, когда его форма напоминает тупой угол; Р. S. Если есть возможность, плод извлекается в оболочках.

Кесарево сечение при тазовом предлежании

Оптимальным в настоящее время считается частота кесарева сечения тазовых предлежаниях – 60 -70%.

Абсолютное показание со стороны плода: n вес более 3500 г. (так как нельзя спрогнозировать возможные осложнения во втором периоде родов, которые существенно влияют на прогноз для плода).

Сочетанные показания: n возрастная; перенашивание; n ФПН и гипоксия плода; n слабость родовой деятельности; n мертворождаемость и т. п. n

Гнойно-септические осложнения после операции кесарева сечения

Предрасполагающие факторы: n n n находящиеся в полости матки сразу после операции сгустки крови; остатки некротизированной децидуальной ткани (физиологический процесс); локальные изменения связанные с травматизацией матки в момент хирургического вмешательства: отек, ишемия тканей, наличие микрогематом в области шва, большое количество инородного шовного материала;

n n закрытое пространство с температурой тела около 37°С – своеобразный термостат – благоприятная среда для микроорганизмов, особенно облигатноанаэробных видов; иммуннодефицитное состояние связанное с беременностью

Большое значение для профилактики гнойносептических осложнений, формирования полноценного рубца, а также для исхода последующих беременностей и родов имеют – техника наложение швов на матку и качество шовного материала.

Методика зашивания разреза на матке: n n Для оптимизации восстановительных процессов в рубце на матке наиболее перспективным следует признать методику зашивания непрерывным однорядным швом с прокалыванием слизистой оболочки матки при использовании рассасывающего синтетического шовного материала. При этом достигается полная герметичность шва, что выгодно отличает эту методику от всех других с наложением отдельных швов.

Морфология рубца на матке в зависимости от техники ущивания Морфоструктура рубца на матке на 30 сутки после операции при ушивании раны матки отдельными швами Морфоструктура рубца на матке на 30 сутки после операции при ушивании раны матки по методу Ревердена

Основные этапы эволюции кесарева сечения в ХХ веке

Первый период

1927 г. Хирш - предложил теорию “новой ориентации” в акушерстве, согласно которой роды следует заканчивать операцией кесарева сечения при возникновении признаков нарушения родового акта или возникновении осложнений, угрожающих жизни плода. n 1928 г. VIII Всероссийский съезд акушеров- гинекологов - резко осудили “новую теорию” и были во многом правы. Результат - до 60 -х годов перинатальная смертность в СССР оставалась на несколько порядков выше, частота КС - 1%, интересы плода практически не учитываются. Прогресс пришелся на начало 80 -х годов. n Отставание на 50 лет.

Второй период

Конец 30 -х годов в странах Европы и США - операция кесарева сечения выполняется с поперечным разрезом нижнего сегмента матки – эта методика стала основной. n До середины 60 -х годов в СССР до 70% КС производилось карпоральным разрезом (данные Слепых, 1968 г. ). n Отставание на 30 лет. n

Третий период

С 70 -х годов в США и странах Европы используется синтетический шовный материал и однорядный шов. n Начало 90 -х годов в России – все ведущие акушерские стационары перешли на зашивание матки однорядным непрерывным синтетическим шовным материалом. В Красноярске и без всякого сомнения, в большинстве учреждений Красноярского края, до 2006 года ведущими оставались методики Трдатьяна и Ельцова-Стрелкова. n Отставание на 20 лет. n Отставание в Красноярске на 30 лет. n

Четвертый период

Частота кесарева сечения Отставание на 20 лет (тенденция к снижению)

Рост частоты КС на Западе в 70 -80 годах был обусловлен

качественно новым перинатальным мышлением; n техническими возможностями аппаратного мониторинга плода; n n расширением показаний к КС по относительным интересам со стороны плода (небывалое снижение перинатальной смертности в развитых странах).

Современные технологии операции кесарева сечения

n n n 1956 г. - советским ученым принадлежат первые работы по применению сшивающих аппаратов в гинекологии. Однако в России сшивающие аппараты не могли конкурировать с современными синтетическими шовными материалами и поэтому не получили широкого распространения; 60 -е годы - патенты на все советские сшивающие аппараты приобрела (скупила) американская фирма “AUTO-SUTURE”; конец 80 -х годов - фирма “AUTO-SUTURE” произвела переворот в операции КС. После изобретения аппарата “Poly CS” перевернулось представление о технике операции КС.

Техника операции КС с применением сшивающего аппарата: накладывается два ряда рассасывающихся синтетических скобок; n посередине идеально ровно рассекается мышца матки; n разрез ушивается прямо через скобки синтетической нитью “Polysorb”; n достигается идеальная адаптация краев раны, заживление первичным натяжением. n отсутствует кровотечение; n операция дает возможность формированию полноценного рубца и родов через естественные родовые пути. n К сожалению, мы работаем в трудное для России время, когда приобретение аппаратов (и даже современного шовного материала) связано с большими трудностями. Однако хочется заметить, что только наше активное желание максимально хорошо помочь больным, оперировать так, как это принято в мире сейчас, а не полвека назад, может привести к тому, что мы будем в скором будущем работать такими прекрасными, удивительными аппаратами и проводить подобные операции” Профессор В. Н. Егиев

НЕГАТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ n n n В течение первого года после абдоминального родоразрешения у 30, 6% пациенток диагностируются осложнения и гинекологические заболевания. В их структуре преобладают: нарушения менструальной функции (13, 5%), воспалительные заболевания гениталий (8, 0%), наступление нежелательной беременности (15, 6%), внутриматочная патология - 5, 3% (лигатурные свищи — 3, 7%, гиперплазия эндометрия — 1, 6%). Высокая частота гипогалактии.

НЕГАТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ n n n У пациенток с рубцом на матке наиболее частым осложнением беременности является угроза прерывания (30%), в родах — аномалии родовой (31, 6%) Повторное кесарево сечение повышает риск интраоперационных осложнений в 5 раз по сравнению с первым абдоминальным родоразрешением. Частота послеродовых осложнений у этих пациенток в 2 -10 раз выше, чем при самопроизвольных родах

НЕГАТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ n n Период ранней адаптации протекает более напряженно у новорожденных, родившихся путем операции кесарево сечение в плановом порядке до начала родовой деятельности у матери. КС – плановое – с началом родовой деятельности, после анатомии ? ? ?

n n n Психологи утверждают, что момент рождения во многом определяет дальнейшую жизнь человека. На каждом этапе естественных родов закладываются определенные личностные качества, в частности такие, как упорство в достижении цели, умение ждать, терпеть боль, приспосабливаться к сложившейся ситуации и не терять веру в собственные силы. Вмешательство на любом этапе рождения может наложить отпечаток на всю жизнь.

Мудрые советы n Операция кесарского сечения является до сих пор вмешательством рискованным для матери и не всегда спасительным для плода, поэтому производить ее следует с определенным ограничением, а именно не вторгаясь в физиологическое течение родового акта и не стремиться заменить акушерство чистой хирургией (Г. Гентер, 1929)

В заключение !!! “Производить кесарево сечение скоро выучится каждый тупица, тогда как успешное родоразрешение без ножа в сложной акушерской ситуации требует многолетней тренировки и головы и рук. Неуклонный курс на кесарево сечение в общем резко увеличил число лапаротомистов и таких людей которые думают о себе как о хирургах, каковыми на самом деле вовсе не являются, в то время как число нормальных акушеров столь же резко понизилось. ” В. Штеккель

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!