КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ Кесарево сечение

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ

Кесарево сечение – это родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез на матке

Частота кесарева сечения в СССР: 1970 г. - 0, 5 – 1% от всех родов 1987 г. - 5 – 7% 1991 г. – 10% 2000 г. – в странах мира: Россия 15 -16% Западная Европа 12 – 16% США 20 – 25% Родильное отделение УОКБ 22 – 25%

Ø ОДНА ИЗ ПРИЧИН УВЕЛИЧЕНИЯ ЧАСТОТЫ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ – «ОБОРОНИТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА» Ø «Значительно легче обучить молодого врача КАК сделать кесарево сечение, чем КОГДА делать кесарево сечение» (Б. Л. Фламм, 1955 г. – США).

«Материнская удовлетворенность становится одним из наиболее важных факторов деторождения и должна принимать во внимание при выборе метода родоразрешения. Наконец, частота КС не должна рассматриваться изолированно от других изменений, происходящих в обществе…. . » ( M. S. Robson, 2001 г. )

СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ Ø КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Ø КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ВО ВРЕМЯ РОДОВ Ø ПЛАНОВОЕ Ø ЭКСТРЕННОЕ Ø ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ (ПО ЖЕЛАНИЮ ЖЕНЩИНЫ ИЛИ РОДСТВЕННИКОВ)

ВИДЫ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ 1. Абдоминальное КС Ø Ø Ø Интраперитонеальное, в том числе: а) корпоральное (классическое) продольным или донным разрезом (Fritsch) б) в нижнем сегменте матки (ретровезикальное) поперечным или продольным разрезом в) малое кесарево сечение С временным ограничением брюшной полости. Экстраперитонеальное (внебрюшное) КС. 2. Влагалищное КС.

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ В КЛАССИЧЕСКОМ АКУШЕРСТВЕ Ø Ø Это такие клинические ситуации, при которых извлечение плода из полости матки через естественные родовые пути невозможно. Анатомически узкий таз III степени сужения (абсолютно узкий таз) – истинная конъюгата менее 7 см. Полное (центральное) предлежание плаценты Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях. Агония женщины

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ Это такие клинические ситуации, при которых извлечение плода из полости матки через естественные родовые пути невозможно или нецелесообразно в интересах матери и плода.

Абсолютные показания в современном акушерстве Ø Полное предлежание плаценты, неполное предлежание ее при выраженном кровотечении и неподготовленном родовом пути. Ø Угрожающий и начинающийся разрыв матки. Несостоятельность рубца на матке. Ø Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленном родовом пути. Ø Тяжелые формы позднего гестоза, угрожающие жизни женщины.

Абсолютные показания Ø Ø Ø Ø Тяжелые формы экстрагенитальной патологии с угрозой инвалидности, гибели женщины (обычно в сочетании с неподготовленным родовым путем). Сужение таза III – IV степени. Экзостозы и опухоли органов малого таза, последствия травмы костей таза, препятствующие родам. Ушитые или имеющиеся свищи половых органов. Резко выраженное варикозное расширение вен шейки и влагалища, рак шейки матки. Рубцовые стенозы влагалища. Пороки развития половых органов.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ Это такие клинические ситуации, при которых извлечение плода через естественные родовые пути возможно, но со значительно большим риском для матери или плода, чем при операции кесарева сечения. Увеличение частоты кесарева сечения стало возможным в связи с достижениями общей хирургии, анестезиологии, изобретением нового шовного материала и уникальных инструментов, снижения риска септических осложнений благодаря применению антибиотиков широкого спектра и новых технологий их использования при операции (в/в введение антибиотика одновременно с пережатием пуповины; затем назначение 2 -3 в/м антибиотиков с интервалом 68 часов).

Относительные показания. Клиническое несоответствие размеров таза матери и величины плода. 2. Рубец на матке, предположительно полноценный, при угрозе разрыва его в родах. 3. Аномалии родовой деятельности при безуспешном лечении. 4. Неправильные предлежания и вставления головки плода. 5. Поперечное и косое положение плода. 6. Поздний гестоз в тяжелой форме с прогрессирующим течением и отсутствием эффекта от лечения при неподготовленном половом пути. 7. Предлежание и выпадение пуповины. 8. Рубцовые изменения шейки матки и глубокие разрывы ее после прежних родов. 9. Миома матки с наличием множественных узлов. 10. Пороки развития матки. 1.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ: Ø Рубец на матке после кесарева сечения Ø Тазовое предлежание плода Ø Возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией, дистресс плода Ø Защита тазового дна и промежности

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ В РОДАХ Ø Дистресс плода Ø Аномалии родовой деятельности Ø Клинически узкий таз Ø Кровотечение, связанное с ПОНРП

«Однажды кесарево сечение – всегда кесарево сечение» – старая аксиома (Cragin E. B. , 1916 г).

Условия проведения операции Ø Ø Ø 1. Хирургические: Оборудованная операционная; Обученный персонал; Стерильные наборы. 2. Акушерские: Отсутствие проявлений инфекции у роженицы; Целый плодный пузырь или безводный промежуток до 12 часов; Жизнеспособный плод (не учитывается при абсолютных показаниях со стороны матери).

Противопоказания к кесареву сечению Ø Ø Различные воспалительные процессы. Внутриутробная смерть плода. Глубокая недоношенность и незрелость плода. Врожденные заболевания и уродства плода, диагностируемые во время беременности.

Методы обезболивания Эндотрахеальный наркоз с использованием закиси азота и фторотана Ø Инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому. Ø Перидуральная проводниковая анестезия (лидокаин, маркаин, наропин) Ø

СПОСОБЫ ЧРЕВОСЕЧЕНИЯ Срединный Ø Поперечный разрез по Пфанненштилю или его модификации (дугообразный, прямолинейный). Ø Поперечный разрез по Joel. Cohen. Ø

ПРЕИМУЩЕСТВА ПОПЕРЕЧНОГО РАЗРЕЗА ПО ПФАННЕНШТИЛЮ Более высокая прочность рубца, обусловленная рассечением тканей в противоположных направлениях; Ø Меньшая болезненность шва при движениях и дыхании; Ø Возможность более активного ведения послеоперационного периода; Ø Меньшее количество подкожно-жировой клетчатки по ходу разреза; Ø Низкая частота послеоперационных грыж и адекватный косметический эффект. Ø

НЕДОСТАТКИ ПОПЕРЕЧНОГО РАЗРЕЗА ПО ПФАННЕНШТИЛЮ повышенная частота формирования гематом послеоперационного шва; Ø травматичность отсепаровки апоневроза; Ø затрудненное выведение головки и плечевого пояса при крупном плоде; Ø условия “влажной среды”, способствующие инфицированию шва (особенно у больных с ожирением). Ø

Показания к технике корпорального кесарева сечения Ø Ø Ø Ø Ø Отсутствие доступа к нижнему сегменту матки. Выраженное варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки. Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения. Необходимость последующего удаления матки. Умирающая женщина при наличии живого плода. Полное предлежание плаценты. Полная отслойка нормально прикрепленной плаценты. Поперечное положение плода Крупный или гигантский плод

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ Ø Ø Ø Послойное вскрытие передней брюшной стенки. Обнажение нижнего сегмента и его вскрытие. Извлечение плода. Удаление последа. Зашивание разреза на матке. Зашивание брюшной стенки. Операция по M. Stack.

Извлечение плода 1. 2. 3. 4. При головном предлежании по руке, введенной в матку, выводят головку плода под давлением на дно матки через брюшную стенку. При ножном и смешанном ягодичном предлежании извлекают плод за близлежащую ножку (возможно оказание ручного пособия по Цовьянову). При чистом ягодичном предлежании извлечение плода производят за паховый сгиб (возможно оказание классического ручного пособия). Не рекомендуется поднимать новорожденного высоко над операционной раной, целесообразно держать его на одном с ней уровнем (для предупреждения нежелательного обескровливания).

МЕТОДЫ ПОПЕРЕЧНОГО РАССЕЧЕНИЯ НИЖНЕГО СЕГМЕНТА МАТКИ По Гусакову (тупой способ) Ø По Дерфлеру (полулунный) Ø По Кереру (выше пуз. мат. складки). Ø

ПРЕИМУЩЕСТВА КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ Ø Разрез проводится в функционально менее активной и “малососудистой зоне” Ø Снижается риск инфицирования Ø Совершенная перитонизация Ø Более полноценное формирование рубца на матке и его мускуляризация Ø Снижение опасности разрыва матки по рубцу при последующей беременности.

Для восстановления целостности матки используются следующие натуральные и синтетические нити: Ø Кетгут Ø Викрил Ø Полидиоксанон Ø Белый супрамид Ø Дексон Ø Монокрил Ø Пролен Ø Мерсилен

ВЛАГАЛИЩНОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ. МАЛОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ Показание: прерывание беременности поздних сроков по медицинским показаниям. МАЛОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ – лапаротомия, разрез на теле матки. ВЛАГАЛИЩНОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ – разрез в области перешейка матки при вскрытии переднего свода влагалища.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ