Кесарево сечение в современном акушерстве Кафедра Акушерства и

Кесарево сечение в современном акушерстве Кафедра Акушерства и гинекологии К. м. н. , доцент Яковлева Ю. А.

История кесарева сечения Есть достоверные сведения, что при Цезаре был принят закон, делавший обязательной в случае смерти роженицы попытку спасения ребенка путем рассечения брюшной стенки и матки и извлечения плода. До XVII века эта процедура называлась кесаревой операцией. Термин «кесарево сечение» ввел в 1598 г. Жак Гилльимо в своей книге об акушерстве.

Предание о кесаревом сечении Древнегреческий бог врачевания Асклепий (в римском варианте – Эскулап) был сыном Аполлона и нимфы Корониды. Легкомысленная Коронида, уже будучи беременной от Аполлона, изменила ему со смертным – красавцем Исхием. Такого попрания божественного достоинства боги олимпийцы потерпеть не могли. Разгневанный Зевс убивает дерзкого Исхия молнией, а обманутый Аполлон поражает стрелой неверную возлюбленную. Однако гнев отца не распространяется на еще не родившегося сына, которого он извлекает из чрева мертвой матери (чем не кесарево сечение? ) и передает на воспитание мудрому кентавру Хирону, обучившему его впоследствии искусству врачевания.

Другие истории Существуют древнекитайские гравюры, изображающие операцию кесарева сечения, причем явно на живой женщине. Еврейский Талмуд запрещает определение первородства в случаях, когда близнецов извлекают из утробы матери хирургическим путем. Женщинам, разрешившимся от бремени с помощью оперативного вмешательства, предписываются специальные очистительные ритуалы.

Успешные случаи Хотя и существуют отдельные свидетельства о случаях успешного извлечения живого плода из живой матери, все же изначальной целью оперативного вмешательства было извлечение ребенка из умершей или умирающей женщины. Во первых, люди всегда хотели дать ребенку шанс выжить – сколь бы мизерным этот шанс ни представлялся. Во вторых, согласно религиозным предписаниям, в случае смерти роженицы ребенка и мать следовало хоронить отдельно. Возможность спасти и мать, и дитя стала по настоящему реальной лишь в XIX веке. Из письменных свидетельств о первых случаях успешного осуществления кесарева сечения можно сделать вывод, что практически все они проводились вдали от больших городов, в сельской местности, без участия профессиональных врачей.

Первое письменное свидетельство об успешном проведении кесарева сечения датируется 1500 г. В Швейцарии жил некий Якоб Нуфер, «ветеринар» . Когда его жене пришло время рожать первенца, роды оказались на редкость тяжелыми и долгими. Несмотря на все усилия тринадцати опытных акушерок, несчастная женщина никак не могла разрешиться от бремени. По прошествии нескольких дней мучительных и бесплодных схваток отчаявшийся муж понял, что пора переходить к решительным действиям. Заручившись разрешением властей, он приступил к операции. Благодаря своей профессии, Якоб имел некоторые хирургические навыки. Возможно, именно это, наряду с жалостью к жене и решительным характером, помогло ему успешно провести операцию. Женщина осталась жива и впоследствии родила мужу еще пятерых детей (в том числе двойню!). Ребенок, извлеченный из утробы матери посредством кесарева сечения, дожил до 77 лет.

Определение Кесарево сечение (caesarean section) – родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через произведенный разрез на матке. caesarean section - сочетание двух равнозначных слов, обозначающих резать, рассекать.

Частота Кесарево сечение стало самой распространенной операцией своевременного акушерства. Частота КС в мире довольно вариабельна. В Дании, Австрии, Норвегии – менее 13%. В Бразилии, Тайланде, Чили – более 30%.

Частота КС – обосновано ли?

Оптимальная частота кесарева сечения? Частота кесарева сечения за последние 20 лет возросла практически втрое, а перинатальные потери не снизились даже в 2 раза.

Оптимальная частота кесарева сечения? Рост частоты кесарева сечения свыше 20% повышает вероятность послеоперационных осложнений при неизменной перинатальной смертности (В. И. Краснопольский, В. Е. Радзинский, 1997 г. )

Причины чрезмерного увлечения кесаревыми сечениями «Значительно легче обучить молодого врача как делать кесарево сечение, чем когда делать кесарево сечение» (Б. Л. Фламма, 1995 г. ) Увеличение количества первородящих старше 35 лет; Интенсивное внедрение ВРТ; Имеющийся рубец на матке;

Причины чрезмерного увлечения кесаревыми сечениями Гипердиагностика интранатального страдания плода; Коммерциализация родов; Неспособность медицинского персонала принять сложные роды; Желание женщины (без медицинских показаний).

Роль «оборонительной» медицины в современном акушерстве В связи с переходом в нашей стране к страховой медицине растет роль «оборонительной» медицины – судебные тяжбы между пациентом и врачом. Это требует определенного оформления документации как при согласии женщины на операцию, так и при отказе от кесарева сечения. В России нормативные документы, запрещающие или разрешающие кесарево сечение по просьбе, отсутствуют.

Коэффициент эффективности кесарева сечения (И. Н. Костин, 2007 г. ) Значение КЭКС Оценка 2 и более Очень высокий 1, 5 – 1, 9 Высокий 1, 0 – 1, 4 Средний 0, 5 – 0, 9 Низкий Менее 0, 5 Очень низкий

Особенности современного КС Развитие и совершенствование: Акушерской науки; Анестезиологии и реаниматологии; Неонатологии; Службы переливания крови; Фармакологии; Появление нового шовного материала;

Особенности современного КС Применение широкополосной радиоволновой хирургии и аргоноплазменной коагуляции: Уменьшение объема кровопотери; Уменьшение микробной контаминации; Качественный гемостаз; Высокая скорость проведения операции; Улучшение репарации операционный раны; Достижение состоятельности рубца; Минимизация срока пребывания в стационаре; Улучшение качества жизни в послеоперационном периоде.

Показания к кесареву сечению: время переосмысления Показания к операции КС подразделяются на абсолютные и относительные. Абсолютные показания – группа причин, представляющих опасность для жизни матери и плода Относительные показания – ситуации, когда не исключена возможность родоразрешения естественным путем, однако опасность осложнений для матери и плода превышает риск осложнений абдоминального родоразрешения.

Показания к плановому кесареву сечению (Письмо Минздравсоцразвития РФ, 2008 г. ) 1. Нарушение плацентации (предлежание плаценты). 2. Изменения стенки матки: несостоятельность рубца на матке по данным УЗИ (после кесарева сече ния, иомэктомии, перфорации матки, удаления м рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности, пластических опера ций на матке); два оперативных родоразрешения в анамнезе (и более); множественная миома матки с крупными узлами, особенно в области нижнего сегмента, нарушение питания узлов, шеечное расположение узла.

Показания к плановому кесареву сечению (Письмо Минздравсоцразвития РФ, 2008 г. ) 3. Препятствие рождающемуся плоду: препятствие рождению ребёнка со стороны родовых путей (анатомичес ки узкий таз II степени и более, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза); врождённый вывих тазобедренных суставов, состояние после операций на тазобедренных суставах, анкилоз тазобедренных суставов; предполагаемые крупные размеры плода (более 4500 г) при первых родах; выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища; выраженный симфизит; пластические операции на шейке матки, влагалище, ушивание моче половых и кишечно половых свищей, разрыв промежности III степени в анамнезе.

Показания к плановому кесареву сечению (Письмо Минздравсоцразвития РФ, 2008 г. ) 4. Неправильное положение предлежание плода: и Тазовое предлежание, сочетающееся с массой плода более 3600 3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) и менее 2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичное предлежание у первородящих; При многоплодии: тазовое предлежание первого плода при двойне у перво родящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы; Монохориальная моноамниотическая двойня; Устойчивое поперечное положение плода.

Показания к плановому кесареву сечению (Письмо Минздравсоцразвития РФ, 2008 г. ) 5. Экстрагенитальные заболевания: Онкологическое заболевание, в том числе половых органов (яичников, шейки матки); Миопия высокой степени, сочетающаяся с изменениями на глазном дне (по заключению офтальмолога); Острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов) за 2 недели до родоразрешения и позже; Обострение экстрагенитальных заболеваний сердечно сосудистой систе мы, лёгких, нервной системы и др. ; Пересадка почки в анамнезе, искусственный клапан сердца.

Показания к плановому кесареву сечению (Письмо Минздравсоцразвития РФ, 2008 г. ) 6. Состояния плода: хроническая гипоксия и задержка роста плода III степени, не поддаю щаяся лечению; гибель или инвалидизация ребёнка вследствие осложнений предыдущих родов; пороки развития плода (гастрошизис, тератома копчика больших раз меров, омфалоцеле и др. ). 7. ЭКО (особенно неоднократное, при наличии дополнительных ослож нений).

Показания к экстренному кесареву сечению (Письмо Минздравсоцразвития РФ, 2008 г. ) 1. Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности: любой вариант предлежания плаценты в случае кровотечения; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; симптомы угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки по рубцу; острая гипоксия плода; тяжёлые формы гестоза, не поддающиеся терапии, эклампсия; состояние агонии или внезапная смерть женщины при условии, что плод жив.

Показания к экстренному кесареву сечению (Письмо Минздравсоцразвития РФ, 2008 г. ) 2. Показания к кесареву сечению во время родов те же, что и во время бере менности. Дополнительно: нарушение сократительной деятельности матки, не поддающееся кор рекции (слабость, дискоординация); клинически узкий таз; неправильные вставления и предлежания плода (лобное, передний вид лицевого, высокое прямое стояние стреловидного шва); выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода при головном предлежании, при тазовом предлежании и неполном рас крытии шейки матки; симптомы угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки; преждевременное излитие околоплодных вод и неэффективность родовозбуждения; ножное предлежание плода.

Резервы по снижению частоты кесаревых сечений Стратификация беременных по степени перинатального риска; Программированные роды; Рациональное ведение родов без элементов акушерской агрессии и полипрагмазии; Роды с рубцом на матке через естественные родовые пути; Родоразрешение при тазовом предлежании per vias naturales; Миопия без императивных показаний к исключению II периода родов (квалифицированный консилиум в каждой территории).

Противопоказания к КС Внутриутробная смерть плода или его аномалии, не совместимые с жизнью (не выполнимо при кровотечении, ПОНРП, разрыве матки, т. е. при угрожающих для жизни матери ситуациях); Выраженные признаки инфекции; При жизненно важных показаниях к КС со стороны матери противопоказания не учитываются

Типы срочности операции кесарева сечения: Плановое Экстренное Запланированное: Роды через естественные родовые пути без коррекции при развитии осложнений; Возможность гибкой тактики родоразрешения.

Преимущества планового кесарева сечения перед экстренным 1. Полноценная предоперационная подготовка; 2. Психологическая подготовленность пациентки; 3. Операция в дневное время; 4. Выбор оптимальной анестезии; Экстренное кесарево сечение по сумме относительных показаний – ДЕФЕКТ АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ.

Методы обезболивания Ежегодно в мире 35 тысяч женщин погибают в родах от врачебных ошибок, 15 тысяч случаев – осложнения эндотрахеального наркоза при КС. Метод выбора при плановой операции – регионарная анестезия (эпидуральная, спинальная) Если невозможно осуществить регионарную анестезию, применяют общую комбинированную анестезию (эндотрахеальный наркоз)

Осложнения эндотрахеального наркоза Трудная интубация (гестационный отек слизистых оболочек верхних дыхательных путей и акромегалоидная анатомия этой области); Регургитация и аспирация желудочного содержимого (синдром Мендельсона); Кислотно аспирационный пневмонит; Аспирационная пневмония; Ранения подключичных сосудов с пневмо или гидротораксом; Травматическое повреждение ротовой полости, гортани, глотки, трахеи, пищевода; Токсическое влияние избытка лекарственных препаратов; Несбалансированная инфузионная терапия; Наркотическая депрессия новорожденного.

Преимущества региональной анестезии Сохранение сознания во время операции; Возможность раннего грудного вскармливания; Относительная стабильность функционирования ССС, отсутствие системной токсичности; Отсутствие медикаментозной новорожденных. депрессии

Осложнения регионарной анестезии Аллергические реакции; Внутривенная перегрузка; «Нераспознанные» события во время регионарной блокады; Коллапс сердечно сосудистой системы (при болюсном введении анестетиков); Затруднения при пункции; Мозаичный неполноценный блок; Постпункционный синдром.

Техника операции 3 вида доступа через переднюю брюшную стенку: нижнесрединный разрез по Пфанненштилю разрез по Джоэл Кохену

Техника операции По разрезу на матке: • Корпоральное кесарево сечение (продольный разрез в теле матки) • Кесарево сечение в нижнем сегменте поперечным разрезом • Донное кесарево сечение

Показания к корпоральному кесареву сечению Выраженный спаечный процесс в нижнем маточном сегменте после предыдущих операций Выраженное варикозное расширение вен в нижнем маточном сегменте Миоматозный узел в нижнем маточном сегменте Неполноценный рубец после бывшего корпорального КС Полное предлежание плаценты с переходом на переднюю стенку матки Недоношенный плод и неразвернутый нижний маточный сегмент При сросшейся двойне При запущенном поперечном положении плода Мертвая или умирающая больная при живом плоде Когда врач не владеет техникой КС в нижнем маточном сегменте

Техника наложения швов на матку Нет единого мнения: непрерывный или отдельные? Большинство склоняются к непрерывному обвивному однорядному шву. Правильное сопоставление краев раны! При повторной операции: Оценить состояние послеоперационного рубца на матке; При полноценном рубце – обычная операция кесарева сечения; При неполноценном рубце на матке – после извлечения плода и удаления последа производится иссечение неполноценного рубца и последующее ушивание.

Клиническая оценка состоятельности рубца во время операции кесарево сечение Признаки несостоятельности рубца: Толщина ткани < 3 мм. ; Наличие рубцовых изменений в ней по всей длине или локально; Резкое истончение нижнего маточного сегмента, через которое четко определяется предлежащая часть плода или околоплодные воды.

Особенности кесарева сечения у ВИЧ инфицированных больных 1. Вскрыть матку в нижнем сегменте осторожно, сохранив 2. 3. 4. плодный пузырь. Затем обшить края раны на матке. Большим шприцом отсосать околоплодные воды. И «сухой плод извлекать из матки» .

Осложнения при операции кесарева сечения 1. Кровотечение из сосудов передней брюшной стенки. 2. Ранение мочевого пузыря, мочеточников, кишечника. 3. Кровотечение при рассечении матки, особенно при корпоральной операции, плацентации по передней стенке матки. 4. Ранение предлежащей части плода. 5. Затруднение при выведении головки плода.

Антибиотикопрофилактика при кесаревом сечении Ø Антибиотикопрофилактика – введение антибактериальных препаратов для предупреждения послеоперационных инфекционно воспалительных осложнений. Ø Цель: создание эффективной концентрации антибиотика, препятствующей внедрению возбудителя в ткани. Ø Антибиотикотерапия – лечение антибактериальными препаратами инфекционных заболеваний или воспалительных осложнений во время и после операции кесарева сечения. Ø Антибиотикотерапия проводится путем применение антибиотика по схеме лечения основного заболевания до клинико лабораторного выздоровления. Ø Показания: Антибиотикопрофилактика проводится всем беременным при КС. Ø На проведение или отказ от антибиотикопрофилактики должно быть получено информированное согласие женщины.

Антибиотикопрофилактика при кесаревом сечении Схема проведения антибиотикопрофилактики: Однократное, за 30 минут до начала операции введение антибактериального препарата (сразу после установки внутривенного катетера при поступлении в операционную). Дополнительно: санация влагалища раствором повидон йода или гель метронидазола за 1 1, 5 часа до операции. Антибиотики выбора: Препарат Доза Введение Амоксиклав 1, 2 г внутривенно, медленно (в течение 3– 4 мин) Цефазолин 1 г внутривенно медленно При аллергических реакциях на пенициллины и/или цефалоспорины применима комбинация клиндамицина и гентамицина Клиндамицин 600 мг внутримышечно, внутривенно капельно Гентамицина сульфат 80 120 мг (1, 5 мг/кг) внутримышечно, внутривенно капельно Для определения чувствительности микрофлоры родовых путей к антибиотикам в 36 37 недель беременности показано микробиологическое исследование отделяемого цервикального канала.

Спасибо за внимание