КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ ДРУГИЕ ВИДЫ РОДОРАЗРЕШАЮЩИХ

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ. ДРУГИЕ ВИДЫ РОДОРАЗРЕШАЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ Кафедра акушерства и гинекологии БГМУ Зам. зав. кафедрой по учебно-методической работе, кандидат мед. наук, доцент Наталья Станиславовна Акулич

ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ n n n Кесарево сечение Акушерские щипцы Вакуум-экстракция плода Плодоразрушающие операции Извлечение плода за тазовый конец Внутренний поворот и извлечение плода

Кесарево сечение (caesarean section) хирургическая операция, предназначенная для извлечения плода и последа через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и матки (гистеротомия), когда роды через естественные родовые пути невозможны или сопровождаются осложнениями для матери и плода. Частота операции 13 – 15 %

ПРИЧИНЫ РОСТА КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ Ø уменьшение паритета родов (снижение рождаемости) Ø увеличение числа возрастных первородящих Ø усовершенствование пренатальной диагностики состояния плода, что позволяет установить признаки внутриутробного страдания плода и произвести операцию своевременно Ø улучшение материального оснащения клиник, в т. ч. наркозными аппаратами, медикаментами и т. д. Ø кесарево сечение в анамнезе Ø стремление расширить показания к кесареву сечению в интересах плода Ø усовершенствование техники КС

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ 1. Анатомически узкий таз III и VI степени. 2. Клиническое несоответствие таза матери и головки плода. 3. Полное предлежание плаценты. 4. Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях. 5. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях. 6. Угрожающий или начавшийся разрыв матки. 7. Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.

8. Неполноценный рубец на матке после оперативных вмешательств. 9. Состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечнополовых свищей. 10. Незажившие разрывы шейки матки III степени, грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища. 11. Тяжелый гестоз беременных при неподготовленности родовых путей. 12. Резко выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы. 13. Экстрагенитальный рак и рак шейки матки. 14. Экстрагенитальные заболевания.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ 1. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии. 2. Неправильные положения плода. 3. Тазовое предлежание плода. 4. Неправильное вставление и предлежание головки. 5. Предлежание и выпадение петель пуповины. 6. Пороки развития матки и влагалища. 7. Возрастные первородящие (старше 30 лет). 8. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. 9. Переношенная беременность. 10. Многоплодная беременность. 11. Длительное бесплодие в анамнезе.

ПОКАЗАНИЯ В РОДАХ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Клинически узкий таз. Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии. Острая гипоксия плода. Отслойка нормально или низко расположенной плаценты. Угрожающий или начинающийся разрыв матки. Предлежание или выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях. Неправильные вставления и предлежания головки плода. Состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КС 1. Внутриутробная гибель плода (за исключение случаев, когда операция производится по жизненным показаниям со стороны женщины). 2. Врожденные пороки развития плода, несовместимые с жизнью. 3. Глубокая недоношенность. 4. Гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка и нет неотложных показаний со стороны матери. 5. Все иммунодефицитные состояния. 6. Продолжительность родов более 12 часов. 7. Длительный безводный промежуток. 8. Частые мануальные и инструментальные влагалищные манипуляции. 9. Неблагоприятная эпидемиологическая обстановка в акушерском стационаре. 10. Острые и обострение хронических заболеваний у беременных.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ q q Наличие живого и жизнеспособного плода (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях). У беременной нет признаков инфицирования (отсутствие потенциальной и клинически выраженной инфекции). Согласие матери на операцию, что отражается в истории (если нет жизненных показаний). Общехирургические условия: n n n хирург, владеющий операцией квалифицированные анестезиолог и неонатолог наличие оборудования

ВИДЫ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ А. По срочности: 1) Плановое. 2) С началом родовой деятельности (запланированное). 3) Экстренное. Б. По технике выполнения: 1) Абдоминальное (через переднюю брюшную стенку). Абдоминальное кесарево сечение в сроке 16 – 22 недели беременности называется малое кесарево сечение. 2) Влагалищное (через передний свод влагалища).

В. По отношению к брюшине: 1) Интраперитонеальное (трансперитонеальное) – со вскрытием брюшной полости: n корпоральное (классическое); n в нижнем сегменте матки поперечным разрезом; n истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом матки – выполняют при недоношенной беременности, когда не развернут нижний сегмент матки. 2) Экстраперитонеальное – внебрюшинное (по методике Е. Н. Морозова). 3) Кесарево сечение в нижнем сегменте с временной изоляцией брюшной полости.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ КС Наблюдаются у 1 – 10 % (по данным зарубежных авторов – у 20 %), чем выше % кесарева сечения, тем больше осложнений. I. Интраоперационные: n n n кровотечения ранение соседних органов трудности выведения головки трудности извлечения ребенка осложнения наркоза

II. Послеоперационные: n n n n n кровотечения внутренние и наружные тромбоз глубоких вен тромбоэмболия ателектаз легкого осложнения анестезии гематомы различной локализации гнойно-септические осложнения: эндометрит, сальпингит, инфицирование раны, акушерский перитонит, сепсис непроходимость кишечника мочеполовые и кишечно-половые свищи

ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ n n n Лапаротомия Разрез матки Извлечение плода Ушивание матки Ушивание передней брюшной стенки

МЕТОДЫ ЛАПАРОТОМИИ n n n Нижняя срединная – разрез по белой линии живота на 4 см ниже пупочного кольца и заканчивается на 4 см выше лонного сочленения. Поперечная надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю – разрез дугообразной формы проводится по надлобковой складке, длиной 15 -16 см. Поперечная лапаротомия по Джоэл-Кохен (Joel-Cohen) – поверхностный прямолинейный разрез кожи на 2, 5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей.

Способы рассечения передней брюшной стенки: 1 – по Пфанненштилю; 2 – по Джоэл-Кохен; 3 – нижняя срединная лапаротомия

ВИДЫ РАЗРЕЗА МАТКИ 1. Разрез в области тела матки: – продольный разрез передней стенки матки по её средней линии (по Сангеру); – донный (от одного трубного угла к другому) – по Фритчу (Fritch); – продольный разрез задней стенки матки. 2. Разрез в нижнем сегменте: – поперечный в нижнем сегменте длиной до 10 см (по Гусакову Л. А. ); – полулунный разрез без дополнительного расслаивания мышц (по H. Doerfler); – продольный (вертикальный) разрез в нижнем сегменте с продолжением на тело матки (по Сельхайму).

Поперечный разрез матки в нижнем сегменте а - вскрытие пузырноматочной складки; б - надрез стенки нижнего сегмента матки; в - разведение краев раны тупым путем.

Выведение головки плода при кесаревом сечении

МЕТОДИКИ УШИВАНИЯ МАТКИ 1. Двухрядный шов: n n n Оба ряда отдельными швами – по В. И. Ельцову. Стрелкову – первый ряд с обязательным захватом эндометрия (слизисто-мышечный), второй ряд мышечно-мышечный с погружением швов первого ряда. Первый ряд – непрерывный обвивной или скорняжный шов с захватом эндометрия и 1/3 миометрия без захлеста; второй ряд – П- или Zобразными отдельными швами с захватом 2/3 миометрия, обеспечивающим надежный гемостаз. Оба ряда – непрерывными швами. Первый ряд непрерывный обвивной с захватом слизистой и 1/3 миометрия без захлеста; второй также непрерывный мышечно-мышечный с захватом 2/3 миометрия и захлестом по Ревердену.

2. Однорядный шов: n Однорядный мышечно-мышечный шов отдельными швами (Л. С. Логутова, 1996) – разрез на матке ушивается через всю толщу миометрия отдельными швами без захвата слизистой оболочки с интервалом 1 – 1, 5 см. n Однорядный непрерывный шов с одномоментной перитонизацией. n Непрерывный обвивной однорядный шов синтетическими нитями с прокалыванием слизистой и последующей перитонизацией пузырно-маточной складкой. n Непрерывный шов с захлестом по Ревердену.

Условия, допускающие родоразрешение через естественные родовые пути, после КС n n n n Единственное кесарево сечение в анамнезе, при поперечном разрезе в нижнем сегменте матки. Отсутствие осложнений во время и после операции кесарева сечения. Отсутствие при данной беременности осложнений, явившихся показанием к первой операции. Головное предлежание плода средних размеров при нормальных размерах таза. Расположение плаценты вне зоны рубца. Отсутствие признаков неполноценности рубца на матке. Отсутствие плацентарной недостаточности.

Акушерские щипцы (forceps obstetricia) предназначены для извлечения живого плода за головку в строгом соответствии с естественным биомеханизмом родов. Частота применения акушерских щипцов составляет 1 %. Акушерские щипцы являются влекущим, но не ротационным и не компрессионным инструментом.

Щипцы Чемберлена Щипцы Пальфина

ТИПЫ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ q q русские, прямые щипцы Лазаревича И. П. с незначительной тазовой кривизной и неперекрещивающимися ложками; английские щипцы Симпсона в модификации Феноменова – короткие щипцы с выраженной тазовой кривизной и перекрещивающимися ложками, снабжены подвижным замком; французские щипцы Левре –длинные щипцы, имеющие две кривизны и винтовой неподвижный замок, рукоятки не соприкасаются; немецкие щипцы Негеле – представляют комбинацию английских и французских щипцов, замок ограничен в подвижности и для его замыкания требуется строго параллельное расположение и одинаковая высота ложек.

ТИПЫ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ щипцы Симпсона – применяют для тракций при переднем виде затылочного предлежания; q щипцы Тỳкера-Мак. Лина – используют для поворота из заднего вида затылочного предлежания в передний вид затылочного предлежания и извлечения плода; q щипцы Килленда и Бартона – при поперечном расположении стреловидного шва для поворота в передний вид затылочного предлежания; q щипцы Пайпера – предназначены для извлечения головки при ягодичном предлежании. q

ØЩипцы Лазаревича (а) ØКилленда (б) Щипцы Симпсона-Феноменова

УСТРОЙСТВО АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ Ø Ø 2 ложки (ветви): собственно ложка (которая захватывает головку плода, она окончатая, длина окна 11 см, ширина 5 см); замковая часть; рукоятка (полая, наружная сторона рукоятки волнистая). Крючки Буша – выступы на наружной стороне щипцов около замка, , которые при складывании щипцов должны быть обращены в разные стороны, т. е. латерально, и лежать в одной плоскости. Большинство моделей щипцов имеют две кривизны – головную (рассчитана на окружность головки) и тазовую (идет по ребру ложки, искривление по плоскости таза). Концы ложек в сложенном виде не касаются друга, расстояние между ними 2– 2, 5 см. Головная кривизна в сложенных щипцах 8 см, тазовая – 7, 5 см; наибольшая ширина ложек не более 4– 4, 5 см; длина – до 40 см; масса – до 750 г.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЛОЖЕНИЯ 1. Показания со стороны роженицы: q q слабость родовой деятельности не поддающаяся медикаментозной терапии; слабость потуг; кровотечения из матки во II периоде родов; противопоказания для потужной деятельности (тяжелые гестозы; экстрагенитальная патология – сердечно-сосудистая, почечная, миопия высокой степени и др. ; лихорадочные состояния и интоксикация; тяжелые формы нервно-психических расстройств); хориоамнионит в родах, если в течение ближайших 1 – 2 ч не ожидается окончания родов. 2. Показания со стороны плода: q q q острая внутриутробная гипоксия плода; выпадение петель пуповины; угроза родовой травмы.

n n n n n ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЛОЖЕНИЯ мертвый плод гидроцефалия или микроцефалия анатомически (II – III степень сужения) и клинически узкий таз глубоко недоношенный плод неполное раскрытие маточного зева; лобное предлежание и передний вид лицевого предлежания прижатие головки или расположение головки малым или большим сегментом во входе в таз угрожающий или начинающийся разрыв матки тазовое предлежание плода

УСЛОВИЯ ДЛЯ НАЛОЖЕНИЯ n n n n Полное раскрытие маточного зева. Вскрытый плодный пузырь. Опорожненный мочевой пузырь. Головное предлежание и нахождение головки в полости или в выходе из малого таза. Соответствие размеров головки плода размерам таза роженицы. Средние размеры головки. Живой плод.

СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ n n n Высокие щипцы – накладываются на головку, стоящую над входом в малый таз, малым или большим сегментом во входе в малый таз (не применяются). Полостные щипцы (средние, атипичные) – накладываются на головку, находящуюся в полости малого таза и не завершившую внутренний поворот. Выходные щипцы (низкие, типичные) – накладываются на головку, находящуюся на тазовом дне и совершившую ротацию, стреловидный шов находится в прямом размере плоскости выхода.

МОМЕНТЫ ОПЕРАЦИИ v v v введение ложек щипцов после влагалищного исследования замыкание замка щипцов пробная тракция собственно тракция для извлечения плода снятие щипцов

ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ ЩИПЦОВ 1. О последовательности введения ложек: ü ü левая ложка вводится левой рукой в левую половину таза роженицы ("три слева"), под контролем правой руки; правая ложка вводится правой рукой в правую половину таза под контролем левой руки ("три справа").

2. Ориентация ложек на головке плода при наложенных щипцах: q q q верхушки ложек щипцов должны быть обращены в сторону проводной точки щипцы должны захватывать теменные бугры плода проводная точка головки должна лежать в плоскости щипцов

3. О направлении тракций на различных отрезках проводной оси таза: q q q в плоскости входа – косо вниз, к носкам сидящего акушера в полости таза – горизонтально, на колени сидящего акушера в плоскости выхода – снизу вверх, на лицо сидящего акушера

Введение правой ложки Введение левой ложки Введение правой ложки акушерских щипцов

Пробная тракция Замыкание щипцов

Начало тракций Захватывание щипцов

Выведение головки в щипцах и защита промежности Размыкание щипцов

ЗАТРУДНЕНИЯ v v v Затруднение введения ложек ввиду узости входа во влагалище. Необходимо произвести эпизиотомию. Затруднение введения ложек ввиду препятствия в полости таза. Надо прекратить введение ложек, извлечь их, произвести повторное исследование. Невозможность замкнуть щипцы, так как они наложены не в той плоскости. Под контролем руки можно изменить положение блуждающей ложки; если прием не удается, то щипцы надо извлечь и наложить повторно. Соскальзывание щипцов, что связано с наложением ложек без захвата теменных бугров. Щипцы надо извлечь и наложить повторно. Невозможность извлечь головку ввиду значительного сужения выхода из полости таза. Если это обстоятельство, будучи противопоказанием, было недооценено перед операцией, то необходимо снять щипцы и перейти к плодоразрушающей операции.

ОСЛОЖНЕНИЯ 1. Для матери: повреждение мягких родовых путей; разрыв лонного сочленения; повреждение корешков седалищного нерва с последующим параличом нижних конечностей; кровотечение; разрыв матки; образование влагалищно-пузырного свища. 2. Для плода: повреждение мягких частей головки с образование гематом, парезом лицевого нерва, повреждением глаз; повреждение костей – вдавление, переломы, отрыв затылочной кости от основания черепа; сдавление мозга; кровоизлияния в полость черепа. 3. Послеродовые инфекционные осложнения.

Вакуум-экстракция плода метод родоразрешения, предназначенный для извлечения живого плода за головку с помощью вакуум -экстрактора. Частота применения вакуум-экстракции 0, 12 – 0, 20 %

ТИПЫ ВАКУУМ-ЭКСТРАКТОРА n n n вакуум-экстрактор Мальстрема состоит из металлической чашечки (7, 6– 15, 2 см в диаметре), накладываемой на головку плода. Под чашечкой создается отрицательное давление, не превышающее 0, 7– 0, 8 кг/см 2. Затем производят тракцию для проведения головки плода через родовые пути. экстрактор с пластиковой чашечкой имеет растяжимую чашечку, которая легче фиксируется к головке плода, её использование менее травматично. Величина отрицательного давления 0, 7– 0, 8 кг/см 2. экстрактор с мягкой чашечкой.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИИ слабость родовых сил, не поддающаяся консервативной терапии n дистресс плода n начавшаяся внутриутробная гипоксия плода n низкое поперечное стояние стреловидного шва n

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ n n n n мертвый плод неполное раскрытие маточного зева гидроцефалия и анэнцефалия анатомически (II – III степень сужения) и клинически узкий таз разгибательные предлежания плода и высокое прямое стояние стреловидного шва гестационный возраст менее 36 недель необходимость исключения потуг при тяжелых соматических заболеваниях роженицы и акушерских осложнениях (гестоз, преэклампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсации и др. )

УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ n n n n Полное раскрытие зева. Отсутствие плодного пузыря. Соответствие размеров таза и головки. Затылочное предлежание плода. Живой плод. Головка плода фиксирована большим сегментом во входе в малый таз, в полости малого таза или в плоскости выхода из полости малого таза. Опорожненный мочевой пузырь.

ОСЛОЖНЕНИЯ 1. Со стороны матери: Ø Ø разрывы промежности, влагалища, малых и больших половых губ, клитора, шейки матки; редко разрыв нижнего сегмента матки, мочевого пузыря, симфиза. 2. Со стороны плода: Ø Ø ссадины и рваные раны на головке (12, 6 %); кефалогематомы (6 %); внутричерепные кровоизлияния (0, 35 %); нарушения функции ЦНС у 20, 2 % детей при наложении вакуум-экстрактора по поводу гипоксии.

Наложение чашечек вакуум-экстрактора А – типы фиксации: 1 – сгибательный (идеальный); 2 – разгибательный, 3 – парамедиальный. Б – локализация чашечки на головке плода: 1 – в области малого родничка, 2 – в области заднего угла большого родничка, 3 – парамедиальное расположение при асинклитизме.

ØНаложение чашечки вакуум-экстрактора (а) ØНачало тракций (б) Извлечение головки плода с помощью вакуум-экстрактора

ПЛОДОРАЗРУШАЮЩЕЙ ОПЕРАЦИЕЙ (ЭМБРИОТОМИЕЙ) называется любая операция, имеющая целью разрушить части плода, уменьшить его объем и сделать возможным его извлечение через естественные родовые пути

n n Эмбриотомия – группа операций на туловище и шее: клейдотомия, декапитация, спондилотомия, эвисцерация. Краниотомия – это перфорация головки с последующим её извлечением: Ø Первый момент – перфорация головки. Ø Второй момент – эксцеребрация – разрушение и удаление мозга. Ø Третий момент – краниоклазия – извлечение плода с помощью краниокласта.

n Клейдотомия – рассечение ключиц для уменьшения объёма плечевого пояса. Применяют при затруднениях рождения плечевого пояса через тазовое кольцо (узкий таз, крупный плод). n Декапитация – отделение головы от туловища с последующим их извлечением; применяется при поперечном и запущенном поперечном положении плода.

n Спондилотомия – рассечение позвоночника; применяется операция в случаях, когда недоступна шея плода. n Эвисцерация – удаление органов брюшной или грудной полости; операцию производят в сочетании со спондилотомией.

Перфорация предлежащей головки Перфораторы а – Феноменова б - Бло

Перфорация последующей головки Краниокласт Брауна Краниоклазия

Декапитация Клейдотомия