КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ТЕХНИКА Выполнила студентка 1 4 11

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ. ТЕХНИКА. Выполнила: студентка 1. 4. 11 группы Юрку Екатерина

Топографические особенности матки во время беременности. • С увеличением срока беременности растущая матка выходит за пределы таза, и в конце третьего триместра ее дно достигает надчревной области. При продольном положении плода в доно шенном сроке одноплодной беременности матка имеет форму овоида. Тело и дно матки обычно отклонено несколько вправо и прикрыто спереди сальником и поперечной ободочной кишкой. Вследствие незначительной физиологической ротации матки вправо ее правое ребро обращено несколько кзади, а левое к левой передне боковой поверхности брюшной стенки. При этом правые придатки матки не видны, а правая круглая связка про слеживается не полностью.

Предоперационная подготовка. • Кесарево сечение бывает плановое (50 60%) и экстренное. При плановом накануне дают легкий обед (жидкий суп, бульон с белым хлебом, кашу), на ужин сладкий чай, клизму ставят вечером, на ночь назначают снотворное. Утром также ставят клизму (за 2 ч до начала вмешательства), при необходимости производят эластическое бинтование нижних конечностей, а перед операцией аускультацию сердцебиения плода, катетеризацию мочевого пузыря. • Если кесарево сечение экстренное, то при полном желудке предварительно опорожняют его через зонд и при отсутствии противопоказаний (кровотечение, разрыв матки и др. ) ставят клизму. В таких случаях анестезиолог должен помнить о возможности регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути и развития синдрома Мендельсона. На операционном столе необходимо, как и в первом случае, выслушать сердцебиение плода, произвести катетеризацию мочевого пузыря.

Анестезия. • Наиболее целесообразна при кесаревом сечении проводниковая анестезия спинальная или эпидуральная (используется почти в 90% случаев). В экстренных ситуациях при необходимости быстрого обезболивания применяется эндотрахеальный наркоз закисью азота в сочетании с нейролептиками и анальгетиками. При проведении общего обезболивания необходимо помнить, что от начала наркоза до извлечения плода должно пройти не более 10 мин.

Техника операции кесарева сечения. • Абдоминальное кесарево сечение (sectio caesarea abdominalis): интраперитонеальные методы кесарево сечение со вскрытием брюшной полости (классическое кесарево сечение, корпоральное кесарево сечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом в модификации Ельцова Стрелкова, Штарка; истмико корпоральное кесарево сечение); методы абдоминального кесарева сечения с временным отграничением брюшной полости; методы абдоминального кесарева сечения без вскрытия брюшной полости экстраперитонеальное кесарево сечение. • Влагалищное кесарево сечение по Дюрсену (section caesarea vaginalis). • Наиболее рациональным методом кесарева сечения в настоящее время во всем мире считается операция в нижнем сегменте матки поперечным разрезом (94 99%).

Преимущества операции в нижнем сегменте матки поперечным разрезом: • 1. Операция производится в наиболее тонкой части стенки матки (нижний сегмент), благодаря чему очень незначительное количество мышечных волокон попадает в разрез. По мере инволюции и формирования нижнего сегмента и шейки послеоперационный шов резко уменьшается, и на месте разреза образуется небольшой тонкий рубец. • 2. Вся операция проходит с небольшой кровопотерей, даже когда в разрез попадает плацентарная площадка. В этом случае кровоточащие расширенные сосуды могут быть изолированно лигированы. • 3. При этом методе имеется возможность произвести идеальную перитонизацию зашитой раны матки за счет пузырно маточной складки (plica vesicouterina). • 4. В этом случае разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, а поэтому возможность образования спаек матки с передней брюшной стенкой невелика. • 5. Опасность разрыва матки при последующих беременностях и вагинальных родах минимальна, так как в большинстве случаев образуется полноценный рубец.

Виды разрезов при кесаревом сечении: В настоящее время для проведения операции кесарева сечения переднюю брюшную стенку обычно вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю (иногда по Joel Cohen) и реже продольным разрезом между лоном и пупком. Важно, чтобы разрез брюшной стенки был достаточным для выполнения операции и бережного извлечения ребенка.

Виды разрезов на матке: • Разрез на матке производится по методике Л. А. Гусакова. В области нижнего сегмента матки небольшим поперечным разрезом на 2 см ниже уровня разреза пузырно маточной складки вскрывают полость матки, затем указательными пальцами обеих рук бережно растягивают края раны до 10 12 см в поперечном направлении. В некоторых случаях используется разрез в модификации Дерфлера: после того как скальпелем делается небольшое рассечение нижнего сегмента матки (2 см), вправо и влево от средней линии дугообразно вверх ножницами разрез удлиняют до нужных размеров. При выполнении разреза матки в нижнем сегменте следует быть очень внимательным, чтобы не ранить сосудистый пучок и головку плода скальпелем.

При кесаревом сечении в нижнем сегменте матки поперечным разрезом, отслаивание мочевого пузыря на 5 7 см не проводится, прежде всего из за опасности кровотечения из паравезикальной клетчатки и возможности травмирования мочевого пузыря.

Извлечение плода. • Следующий момент абдоминального родоразрешения извлечение плода из матки. Его важность определяется тем, что примерно в каждом третьем случае операцию производят в интересах плода. • Извлечение плода зависит от предлежания и положения плода в матке. • Так, при головном предлежании в полость матки обычно вводят левую кисть (II V пальцы) таким образом, чтобы ладонная поверхность прилежала к головке плода, захватывают головку и осторожно поворачивают ее затылком кпереди, затем ассистент слегка надавливает на дно матки, а хирург смещает головку кпереди введенной в матку рукой, при этом происходит разгибание головки, и она выводится из матки. Затем указательные пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. Для выведения головки плода из полости матки можно использовать ложку акушерских щипцов.

Извлечение головки плода при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте: I извлечение головки плода по руке; II извлечение головки плода по ложке акушерских щипцов.

• В настоящее время с целью профилактики инфекционных послеоперационных осложнений во время кесарева сечения анестезиолог внутривенно вводит матери (если у нее нет непереносимости антибиотиков) один из антибиотиков широкого спектра действия (чаще цефалоспорины). • После извлечения ребенка для уменьшения кровопотери во время операции в мышцу матки вводят 1 мл 0, 02% раствора метилэргометрина и приступают к капельному внутривенному введению 1 мл (5 ЕД) окситоцина. При нарушении в системе гемостаза (гипокоагуляция) показано введение свежезамороженной плазмы. Кроме того, необходимо захватить края раны, особенно в области углов, зажимами Микулича. • Отделилась ли плацента самостоятельно или была отделена рукой, в любом случае необходима последующая ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плодного яйца, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологий. Иногда возникает необходимость в инструментальном (с помощью кюретки) обследовании матки.

Техника наложения швов на матку. • Считается целесообразным накладывать непрерывный обвивной однорядный шов (викрил, дексон и др. ) на матку с прокалыванием слизистой и последующей перитонизацией пузырноматочной складкой. Преимущества однорядного шва заключаются в меньшем нарушении трофики тканей, меньшем количестве шовного материала в области шва, более редком развитии отека в послеоперационном периоде, в снижении продолжительности операции, меньшей расходуемости шовного материала. • Непрерывный двухрядный шов целесообразно применять при выраженном варикозном расширении вен в области нижнего сегмента матки и при повышенной кровоточивости.

Ушивание разреза матки при кесаревом сечении: а мышечно мышечный шов; б мышечно мышечный шов; в перитонизация пузырно маточной складкой (plica vesicouterina). Наложение однорядного непрерывного шва при кесаревом сечении.

Корпоральное кесарево сечение. • Корпоральное кесарево сечение несмотря на многие недостатки используют до настоящего времени при выраженном спаечном процессе в нижнем сегменте матки после предыдущего кесарева сечения; выраженном варикозном расширении вен в нижнем сегменте или наличии в области нижнего сегмента матки большого миоматозного узла; наличии неполноценного рубца после предыдущего корпорального кесарева сечения; полном предлежании плаценты с переходом ее на переднюю стенку матки; недоношенном плоде и неразвернутом нижнем сегменте матки; сросшейся двойне; поперечном положении плода. Корпоральное кесарево сечение в настоящее время применяется в случаях, когда сразу же после кесарева сечения надо произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки (по показаниям: множественная миома матки, матка Кувелера). Кроме того, этот метод применяют у мертвой или умирающей больной при живом плоде.

Экстраперитонеальное кесарево сечение по методу Морозова. • При потенциальной и клинически выраженной инфекции, живом и жизнеспособном плоде и в случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути целесообразно применение экстраперитонеального кесарева сечения по методу Морозова. Экстраперитонеальное кесарево сечение (модификация В. Н. Морозова) а обнажение пузырно маточной складки; б отслаивание пузырно маточной складки от нижнего сегмента матки; в обнажение нижнего сегмента матки и выбор места разреза; 1 складка брюшины; 2 медиальная пупочно маточная связка; 3 латеральная пупочная связка; 4 пузырно маточная складка; 5 мочевой пузырь; 6 прямая мышца живота (левая); 7 нижний сегмент матки;

Ведение послеоперационного периода. • По окончании операции сразу же назначают холод и тяжесть на низ живота на 2 ч. Ввиду опасности гипотонического кровотечения в раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл 0, 02% раствора метилэргометрина в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида, особенно женщинам группы высокого риска развития кровотечения. • В первые 2 сут после операции проводится инфузионно трансфузионная терапия. Количество вводимой жидкости составляет 1000 1500 мл. • С целью профилактики пневмонии показана дыхательная гимнастика. В неосложненных случаях применять антибиотики не следует. Однако при опасности возникновения послеоперационных инфекционных заболеваний рекомендуется назначить антибиотики широкого спектра действия. • В послеоперационном периоде необходимо также тщательно следить за функцией мочевого пузыря и кишечника. С целью стимуляции деятельности последнего на 3 й день после операции вводят внутривенно 20 40 мл 10% раствора натрия хлорида, 0, 5 1 мл 0, 05% раствора прозерина подкожно и через 30 мин ставят очистительную клизму. • Для усиления сократительной активности матки и профилактики кровотечения в послеоперационном периоде вводят подкожно 2 раза в сутки 0, 5 1 мл раствора окситоцина. При недостаточном выделении лохий, особенно при производстве операции до начала родовой деятельности, за 30 мин до введения окситоцина подкожно вводят 2 мл раствора но шпы.

• Обезболивание в послеоперационном периоде: в 1 3 й день после операции назначают ненаркотические анальгетики: анальгин 50% 2, 0 мл, баралгин 5, 0 мл 1 3 раза в сутки; при неэффективности наркотические анальгетики: промедол 2% 1 мл, омнопон 2% 1 мл. • Вставать родильнице разрешается в конце 1 х суток (при отсутствии противопоказаний), ходить на 2 е сутки. Раннее вставание больных в послеоперационном периоде является методом профилактики пареза кишечника, нарушений мочеиспускания, пневмонии, тромбоэмболии. • В первые 2 3 сут обработку послеоперационного шва производят ежедневно 70° этиловым спиртом и накладывают асептическую наклейку. При отсутствии противопоказаний со стороны матери и ребенка можно разрешить кормление грудью. • На 2 е сутки после операции необходимы анализы крови и мочи, определение времени свертывания крови, а в ряде случаев коагулограмма, биохимический анализ крови. • Для выяснения состояния шва, выявления возможных воспалительных и других изменений в матке в послеоперационном периоде на 5 е сутки показано УЗИ. Выписывают женщин обычно на 7 8 е сутки после операции.

Список литературы: • Акушерство. Клинические лекции : учебное пособие / Под ред. проф. О. В. Макарова. 2007. 640 с. • Хирургическая техника операции кесарева сечения Стрижаков А. Н. 2007.

Спасибо за внимание!