Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода. Клинические рекомендации
Частота кесарева сечения 344. 9 305. 7 272. 9 число КС на 1000 родов число "малых" КС на 1000 прерываний беременности на сроке 22 -27 нед 2010 2009 209. 6 219. 5 2008 2007 192. 7 197. 1 2006 2005 177. 5 181. 9 2004 2003 2002 2001 166. 2 150. 4 154. 8 159. 1 2000 1999 134. 3 142. 9 1998 1997 121. 5 128. 8 1996 1995 1994 1993 1992 110. 6 96. 4 100. 9 82. 8 90. 3 76. 1 1991 400 350 300 250 200 150 100 50 0
Летальность при КС и малом КС 0. 3 0. 26 0. 25 0. 2 0. 15 0. 17 0. 19 0. 18 0. 13 0. 12 0. 1 0. 08 0. 07 0. 06 0. 05 0. 04 0. 03 0. 01 число КС на 1000 родов число "малых" КС на 1000 прерываний беременности на сроке 22 -27 нед 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 0
Эндометрит при вагинальных родах – 1 -3%. При КС в 10 раз выше* *Antibiotic regimens for endometritis after delivery (Review) Copyright © 2012 The Cochrane Collaboration. Published by John. Wiley & Sons, Ltd.
Показания к КС Предлежание плаценты (полное, неполное с кровотечением); Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; Предыдущие операции на матке (два и более КС, одно КС в сочетании с другими относительными показаниями, миомэктомия, операции по поводу пороков развития матки в анамнезе); Неправильные положение и предлежание плода (поперечное, косое положения, тазовое предлежание плода с предполагаемой массой 3600 г и более, а также тазовое предлежание в сочетании с другими относительными показаниями к КС, лобное, лицевое задний вид); Многоплодная беременность (при любом неправильном положение одного из плодов, тазовое предлежание 1 -го плода), фето-фетальный синдром; Беременность сроком 41 нед и более при отсутствии эффекта от подготовки к родам; Плодово-тазовые диспропорции (анатомически узкий таз II-III степени сужения, деформация костей таза, плодово-тазовые диспропорции при крупном плоде, клинический узкий таз);
Показания к КС Анатомические препятствия родам через естественные родовые пути (опухоли шейки матки, низкое (шеечное) расположение большого миоматозного узла, рубцовые деформации шейки матки и влагалища после пластических операций на моче-половых органах, в т. ч. зашивание разрыва промежности III степени в предыдущих родах); Угрожающий или начавшийся разрыв матки; Преэклампсия тяжелой степени, HELLP синдром или эклампсия во время беременности и в родах (при отсутствии условий для родоразрешения per vias naturales); Соматические заболевания, требующие исключения потуг (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложненная миопия, трансплантированная почка и др. ) Дистресс плода (острая гипоксия плода в родах, прогрессирование хронической гипоксии во время беременности при «незрелой» шейке матки, декомпенсированные формы плацентарной недостаточности); Выпадения пуповины;
Показания к КС Некоторые формы материнской инфекции: - ВИЧ при отсутствии лечения во время беременности или при вирусной нагрузке более 400 копий/мл, - При гепатите В нет доказательств, что плановое кесарево сечение снижает риск передачи инфекции новорожденному, поэтому оно не требуется [В]. Передача гепатита В может быть снижена при назначении ребенку иммуноглобулина и вакцинации. При гепатите С не требуется плановое кесарево сечение, т. к. риск передачи инфекции не снижается [С]. Женщины с первичным генитальным герпесом в III триместре должны быть родоразрешены путем планового кесарева сечения [С]. Женщины с рецидивирующим ВПГ должны быть информированы о недоказанном эффекте планового кесарева сечения в плане передачи новорожденному, и плановое кесарево сечение не требует рутинного применения [С] Некоторые аномалии развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров и др. ) и нарушение коагуляции у плода.
Подготовка к операции кесарева сечения 1. 2. 3. 4. 5. 6. сбор анамнеза; оценка состояния матери (Ps, АД, ЧДД, сознание, состояние кожных покровов, пальпация матки, характер влагалищных выделений, влагалищное исследование) и плода (положение, предлежание, сердцебиение, размеры); анализ крови (гемоглобин, количество тромбоцитов, лейкоцитов), группа крови, резус фактор, резус-антител, тестирование на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С; консультация анестезиологом; консультирование смежных специалистов при необходимости; использование мочевого катетера и удаление волос в области предлагаемого разреза кожи;
Подготовка к операции кесарева сечения 7. проверка в операционной положения плода, предлежания и позиции, наличия сердцебиения; 8. использование во всех случаях компрессионного трикотажа с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в раннем послеродовом периоде; 9. антибиотикопрофилактика (см. протокол); 10. начало инфузионной терапии кристаллоидными растворами; 11. антиретровирусная профилактика ВИЧположительных женщин, не получавших антиретровирусную терапию.
Хирургическая техника кесарева сечения Разрез кожи может быть вертикальный (по средней линии или парамедианной) или поперечный в нижней части живота (Pfannenstiel, Joel-Cohen, Пелоси, Maylard, Mouchel). Предпочтительней поперечный разрез в связи с меньшим болевым синдромом в послеоперационном периоде и лучшим косметическим эффектом (B).
Хирургическая техника кесарева сечения Разрыв матки 4% до 9% для классического и Т-образного разреза; 0, 2% до 1, 5% для нижнего сегмента матки поперечным разрезом (ACOG 1999). ! При проведении Т-(якорного) или J-образного, классического разрезов на матке помимо документального оформления в истории болезни, операционном журнале, выписке, необходимо также информировать женщину о необходимости проведения в последующем родоразрешения только путем операции кесарева сечения.
Хирургическая техника кесарева сечения Методы проведения разреза на матке. Разрез может быть сделан в центре нижнего сегмента матки с помощью скальпеля, а затем продлен в латеральных направлениях ножницами по Дерфлеру или пальцевым расширением без отсепаровки и смещения мочевого пузыря по Л. А. Гусакову. Нет статистически значимых различий по инфекционным осложнениям (ОР 0, 88, 95% ДИ от 0, 72 до 1, 09). Меньшая кровопотеря происходит при «тупом» разрезе (средняя разница -43, 00 мл, 95% ДИ от -66, 12 до -19, 88), и меньше потребность в переливании крови (ОР = 0, 22, 95% ДИ от 0, 05 до 1, 01).
Хирургическая техника кесарева сечения Методы выделения плаценты. Для профилактики кровотечения начинают инфузию окситоцина 10 Ед вв капельно на физиологическом растворе (500 мл). Предпочтительным является выделение плаценты тракциями за пуповину, так как этот вариант сопровождается меньшей величиной кровопотери, падения гематокрита в послеродовом периоде, снижением частоты эндометрита и койко/дня, по сравнению с отделением и выделением рукой (Anorlu R. I. et al. , 2008).
Хирургическая техника кесарева сечения Экстериоризация. Сторонники зашивания матки в брюшной полости указывают на более высокую частоту тошноты и рвоты во время операции, болевой синдром при выведении матки, тогда как сторонники выведения - на уменьшение величины кровопотери и продолжительности операции. Кохрановское исследование не подтвердило различий в частоте осложнений, за исключением снижения частоты лихорадки в послеоперационном периоде при экстериоризации матки.
Хирургическая техника кесарева сечения Техника восстановления матки. Преимущества двухрядного шва на матке – улучшение гемостаза и заживление раны и снижение риска разрыва матки при последующей беременности. Зашивание одним слоем нижнего сегмента матки при кесаревом сечении связано с четырехкратным увеличением риска разрыва матки при последующей беременности по сравнению с двойным слоем (отношение шансов 3, 95% доверительный интервал от 1, 35 до 11, 49). Применение однорядного шва связано с уменьшением времени операции, меньшим повреждением ткани, и уменьшением количества шовного материала в ране. Эти потенциальные преимущества могут приводить к снижению операционных и послеоперационных осложнений.
Хирургическая техника кесарева сечения Восстановление брюшины. (а) Не зашивание висцеральной и париетальной брюшины в сравнении с зашиванием висцеральной и париетальной брюшины. Основные преимущества: - сокращение времени операции у женщин с незашитой перитонеальной брюшиной отмечено в 10 исследованиях (1521 женщин) (14 исследований, 2908 женщин; взвешенная средняя разница(WMD) -6, 05 минут, 95% доверительный интервал (ДИ) -6, 74 до -5, 37). - снижение использования обезболивающих препаратов в четырех исследованиях (622 женщин) (WMD -0, 20, 95% ДИ -0, 33 до -0, 08). - ниже частота послеоперационной лихорадки в семи исследованиях (1263 женщин) (относительный риск (ОР) 0, 73, 95% ДИ от 0, 55 до 0, 97). - послеоперационное пребывание в больнице несколько меньше в восьми исследованиях (1203 женщин) (WMD -0, 40 дней, 95% ДИ от 0, 50 до -0, 30). Частота раневой инфекции, эндометрита, спаек и бесплодия статистически не различалась в одном исследовании.
Хирургическая техника кесарева сечения (б) Не зашивание только висцеральной брюшины по сравнению с зашиванием и париетальной и висцеральной брюшины В общей сложности три исследования с участием 884 женщин были вовлечены. В одном исследовании (Nagele 1996) с участием 544 женщин показали, сокращение времени работы (ОМУ -6, 30 минут, 95% ДИ -9, 22 до -3, 38), и послеоперационного дня в больнице (ОМУ -0, 70, 95% ДИ -0, 98 до -0, 42); три исследования показали снижение послеоперационной лихорадки (ОР 0, 63, 95% ДИ от 0, 44 до 0, 90), и два показали снижение в раневой инфекции (ОР = 0, 36, 95% ДИ от 0, 14 до 0, 89) при незашивании брюшины. (в) Незашивание только париетальной брюшины по сравнению с зашиванием и париетальной и висцеральной брюшины Проведено два исследования (Hojberg 1998 года; Pietrantoni 1991) с участием 288 женщин. Не существовало никаких существенных различий в развитии эндометрита, лихорадки, раневой инфекции или пребывании в больнице, но время операции был снижено (WMD 5, 10 минут, 95% ДИ от -8, 71 до -1, 49).
Хирургическая техника кесарева сечения Восстановление прямых мышц живота. Мнение экспертов свидетельствует, что мышцы восстанавливают анатомическую локализацию естественным образом и их сшивание может вести к болевому синдрому и спаечному процессу.
Хирургическая техника кесарева сечения Зашивание апоневроза. Апоневроз рекомендуется зашивать непрерывным швом (без Ревердена) медленно рассасывающимся шовным материалом.
Хирургическая техника кесарева сечения Зашивание подкожной клетчатки способствует уменьшению общей частоты осложнений со стороны раны брюшной стенки, особенно количества гематом и сером шва (RR 2, 73 (0, 54 - 13, 76). Критерием, определяющим необходимость зашивания подкожной клетчатки, является ее толщина 2 см и более.
Антибиотикопрофилактика Недопустимо и неэффективно введение первой дозы антибиотика с «профилактической» целью после завершения операции КС. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики препаратами являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/ сульбактам, ампициллин/сульбактам) (IA). Пациентам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины, в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина (IA). При неосложненных хирургических вмешательствах у пациенток невысокой степени инфекционного риска однократная предоперационная доза антибатериального средства не уступает по эффективности 5 -дневному курсу терапии (IA)
Fast track
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ранний перевод из отделения реанимации в послеродовое отделение. Ранняя активизация. Отказ от применения неэффективных по данным доказательной медицины лекарственных препаратов. Адекватное обезболивание. Оценка степени боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) Раннее энтеральное питание. Адекватное обследование и наблюдение после операции. Профилактика послеоперационных осложнений. Ранняя выписка.
Ранний перевод из отделения реанимации в послеродовое отделение: через 6 -8 часов после операции, выполненной в условиях нейроаксиальной (спинномозговой, эпидуральной, комбинированной спинальноэпидуральной) анестезии; через 8 -12 часов после операции, выполненной в условиях общей анестезии; в ночные часы (с 23 до 8 часов) перевод осуществляется планово с 8 утра.
Исключение: Преэклампсия; Кровотечение до, во время операции или в раннем послеоперационном периоде; Тяжелая соматическая патология, требующая мониторинга гемодинамики и функции жизненно важных органов, а также наблюдение врача реаниматолога. Технические сложности во время операции, расширение объема операции (миомэктомия, гистерэктомия, спаечный процесс и т. д. )
Ранняя активизация. Через 4 -6 часов после окончания операции женщине помогают сначала сесть в постели, спустить ноги на пол и затем понемногу начать ходить.
ОЦЕНОЧНЫЙ ЛИСТ РИСКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АКУШЕРСТВЕ. Ф. И. О. ______________________________ Дата операции______ Возраст_____ Вес_____ Рост_____ Факторы риска развития тромбозов I Анамнестические данные: Предшествующие рецидивирующие ВТЭО Предшествующие ВТЭО, ничем не спровоцированные или связанные с приемом эстрогенов Предшествующие спровоцированные ВТЭО Семейный тромботический анамнез II. Соматические факторы: Возраст более 35 лет Курение Ожирение ИМТ>30 Варикозное расширение вен ног Соматические заболевания (артериальная гипертензия, нефротический синдром, злокачественные заболевания, сахарный диабет I типа, инфекционновоспалительные заболевания в активной фазе, СКВ, заболевания легких и сердца, серповидно-клеточная анемия). баллы 3 3 2 1 1 1 2
III Акушерско-гинекологические факторы: Роды в анамнезе ≥ 3 Многоплодная беременность Дегидратация Затяжные роды (>24 часов) Полостные или ротационные щипцы Экстренное кесарево сечение Длительная иммобилизация (более 4 суток) Хирургические вмешательства во время беременности или в послеродовом периоде Послеродовое кровотечение >1 литра, требующее гемотрансфузии Преэклампсия Тяжёлая форма преэклампсии, внутриутробная гибель плода во время данной беременности IV Тромбофилии (гомозиготная мутация фактора V Leiden, протромбина G 20210 A, антифосфолипидный синдром, дефицит АТIII, протеина S и C) ИТОГО Низкий фактор риска развития ВТЭО (0 -1 балл) - эластическая компрессия нижних конечностей. Средний (2 балла) - перемежающаяся пневмокомпрессия (ППК), низкомолекулярные гепарины (НМГ) в течение 6 -7 дней. Высокий (более 3 и > баллов) - ППК, НМГ (в течение 6 недель после родов). Назначенная профилактика: Ранняя активизация Эластическая компрессия ППК НМГ_______в дозе____дней_______ НФГ_______в дозе_____дней_______ Варфарин баллы 1 1 1 1 2 3
Снижение до минимума применения неэффективных по доказательной медицине лекарственных препаратов. Инфузионная терапия Прозерин Груз со льдом Метилэргометрин Церукал Но-шпа Антибиотики
Адекватное послеоперационное обезболивание. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ)
Адекватное послеоперационное обезболивание. А. Всем пациенткам (при отсутствии противопоказаний) назначаются: в конце операции, или в начале раннего послеоперационного периода, в/в инфузия парацетамола Традиционные НПВС. Б. Продолжение эпидуральной анальгезии местными анестетиками. В. При выраженном болевом синдроме (ВАШ>50 мм) добавить сильные опиоиды (в/в). Г. При средней интенсивности боли (ВАШ=30 -50 мм) – слабые опиоиды.
Нутритивная поддержка Длительное голодание Энтеральная недостаточность; С-м избыточной бактериальной колонизации; Нарушение барьерной функции кишки; Бактериальная транслокация; Эндотоксемия.
Энтеральное питание (после операции). При нейроаксиальной анестезии, разрешается прием жидкости СРАЗУ же после окончания операции. Начиная с ПЕРВОГО ЧАСА после операции, они могут получать пищу, соответствующую общему столу, за исключением хлеба, овощей и фруктов. При общей анестезии энтеральное питание может быть назначено через 4 -6 часов после операции – бульон; через 24 часа – общий стол.
Адекватное обследование и наблюдение после операции. Мониторный контроль в течение 2 -х часов (ЭКГ, неинвазивное измерение АД, пульсоксиметрия); Оценка степени боли по шкале ВАШ; Определение АД, пульса, оценка состояния кожных покровов; Оценка перистальтики кишечника, Наружный осмотр для определения размера матки, консистенции, болезненности; Оценка количества и характера лохий, соответствующие сроку инволюции матки; Определения состояния молочных желез (отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза); Оценка состояния послеоперационного шва (признаков воспаления, отека, инфильтрации, расхождения); Пальпация вен нижних конечностей.
Частота акушерского осмотра: Сразу после операции кесарева сечения. Каждые 20 -30 минут после операции в течение 2 -х часов; Каждые 2 -3 часа через 2 часа после операции до 6 часов; После перевода в послеродовое отделение; Один раз в день в послеродовом отделении; При любых жалобах пациентки, гипертермии, обильных кровянистых выделениях и т. д.
Клинико-лабораторные исследования после операции кесарево сечение. Клинический анализ крови на 3 -е сутки; Гемостазиограмма на 3 -е сутки только в группе среднего и высокого риска по тромбоэмболическим осложнениям; Ультразвуковое исследование на 3 -4 -е сутки после операции; Консультация смежных специалистов: терапевтов, хирургов, неврологов и т. д. только при возникновении показаний. Влагалищное исследование проводится по показаниям; При возникновении осложнений план обследования может меняться.
УЗИ - безопасный и неинвазивный метод оценки состояния матки в послеродовом периоде, однако многие отечественные и зарубежные авторы в своих работах ориентируются не на результаты УЗИ, а на клинические и лабораторные показатели.
Температура тела до 38ºС и лейкоцитоз в течение 24 часов после родоразрешения (в том числе после КС) допустимы. Чаще всего причиной является дегидратация, поэтому тактика ведения — обильное питье, инфузионная терапия (по показаниям). Назначение противовоспалительной терапии не показано. При субфебрильной температуре в послеродовом периоде (до 37, 5ºС в течение более 24 часов со 2 -х суток послеродового периода при отсутствии клинических признаков эндометрита): • контроль температуры тела через 3 часа с записью в истории родов; • бак-посев из полости матки; • провести дифференциальную диагностику с другими возможными причинами повышения температуры тела.
Критерии выписки: Предпочтительна ранняя выписка при неосложненном течении послеоперационного периода (4 -6 сутки); размер матки, соответствующий нормальным срокам инволюции по данным гинекологического осмотра и УЗИ; отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза; область швов без признаков воспаления; отсутствие гипертермии (выше 37. 2 С) повышенное количество лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции (2 а);
Скачать презентацию Кесарево сечение Показания методы обезболивания хирургическая техника
1215_Шмаков Р.Г..pptx