КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ Операция кесарева сечения

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

• Операция кесарева сечения – хирургический метод извлечения плода и последа через разрез в стенке матки. • В течение ряда лет отмечается рост родоразрешения путем операции кесарева сечения. В РФ частота кесарева сечения в 2001 г. составляла 14, 8%, в 2006 г. ‒ 18, 4%; в Санкт Петербурге в 1997 г ‒ 13, 4%, в 2002 г – 15, 3%, в 2005 г – 16, 9%, 2006 г – 17, 1%; в 2007 г – 17, 6% и в 2008 г – 19, 1%.

• Одним из важных показателей, позволяющих оптимизировать частоту кесарева сечения, является уровень перинатальной смертности. С 1995 г имеется отчетливая тенденция сниже ния перинатальной смертности на фоне возрастания частоты абдоминального родоразрешения. • В Санкт Петербурге в 2006 г. перинатальная смертность составила 5, 89 ‰, в 2007 г. ― 5, 46‰; антенатальная смертность снизилась с 4, 43‰ до 3, 94‰, соответственно.

Показания к абдоминальному родоразрешению. В методическом письме МЗРФ от 13. 03. 2008 г. изложены показания к кесаревому сечению. • Показания к плановому кесареву сечению во время беременности: I. Нарушение плацентации: предлежание плаценты. II. Изменения стенки матки: • несостоятельность рубца на матке по данным УЗИ (после КС, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности, пластических операций на матке); • два и более КС в анамнезе;

• множественная миома матки с наличием крупных узлов особенно в области нижнего сегмента, нарушение питания узлов, шеечное расположение узла.

III. Препятствие рождающемуся плоду: • препятствие со стороны родовых путей рождению ребенка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза); • врожденный вывих тазобедренных суставов, после операций на тазобедренных суставах, анкилоз тазобедренных суставов; • предполагаемые крупные размеры плода (более 4500 г) при I родах; • выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища • выраженный симфизит; • наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечно половых свищей, разрыва промежности III степени.

• • IV. Неправильное положение и предлежание плода: тазовое предлежание, сочетающееся с массой плода > 3600 3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) и < 2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичное (ягодично ножное) предлежание у первородящих; при многоплодии: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы; монохориальная моноамниотическая двойня; устойчивое поперечное положение плода.

V. Экстрагенитальные заболевания: • экстрагенитальный и генитальный рак (яичников, шейки матки) • миопия высокой степени, сочетающаяся с изменениями на глазном дне (заключение офтальмолога); • острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов) за 2 и менее недели до родоразрешения; • экстрагенитальные заболевания (сердечно сосудистой системы, заболевания легких, нервной системы и др. ), ухудшение состояния беременной; • пересадка почки в анамнезе, искусственный клапан сердца.

• VI. Состояния плода: • хроническая гипоксия и задержка роста плода III степени, не поддающаяся терапии; • гибель или инвалидизация ребенка, связанные с осложнениями предыдущих родах; • пороки развития плода (гастрошизис, тератома копчика больших размеров, омфалоцеле и др.

VII. Экстракорпоральное оплодотворение: • ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.

• • • Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности: любой вариант предлежания плаценты, кровотечение; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты симптомы угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки по рубцу острая гипоксия плода; тяжелые формы гестоза, не поддающиеся терапии, эклампсия; состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.

Показания к кесареву сечению во время родов: • Во время родов показания к кесареву сечению те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость производства кесарева сечения при следующих осложнениях родов: • нарушение сократительной деятельности матки, не поддающееся коррекции (слабость, дискоординация); • клинически узкий таз;

• неправильные вставления и предлежания плода (лобное, передний вид лицевого, высокое прямое стояние стреловидного шва); • выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода при головном предлежании, при тазовом предлежании и неполном открытии шейки матки; • симптомы угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки; • преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения; • ножное предлежание плода.

• КС выполняется также по комбини рованным показаниям, которые являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит основанием для производства КС, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути.

• • По данным Э. К. Айламазяна (2005) в Санкт Петербурге основными показаниями для производства кесарева сечения в плановом порядке были: экстрагенитальная патология; гестоз; предлежание плаценты; рубец на матке; Экстренными показаниями к родоразрешению кесаревым сечением были: гипоксия плода; аномалии родовой деятельности.

• • • Противопоказания к кесареву сечению: внутриутробная смерть плода, уродства плода, тяжелая гипоксия плода, глубокая недоношенность, различные воспалительные процессы в связи с угрозой развития гнойно септических осложнений. К этим заболеваниям относят вагиниты, цервициты, повышение температуры в родах выше 37, 5˚ С, хориоамнионит, а также ряд экстрагенитальных заболеваний (острые вирусные и бактериальные поражения легких, ЛОР органов, острый пиелонефрит), • после попыток влагалищного родоразрешения, • при безводном промежутке превышающим 12 16 часов, затяжных родах (24 часа), при 5 (3) и более влагалищных исследованиях.

• Условия для проведения операции можно подразделить на хирургические и акушерские. Хирургические – предусматри вают наличие операционной, хирургов, анестезиологов. Акушерские отсутствие проявлений инфекции у роженицы, безводный промежуток не превышающий 12 часов, жизнеспособный плод, согласие женщины на операцию, опорожненный мочевой пузырь. • Условия не учитываются в случае опасности, угрожающей жизни женщины. В таком случае операция производится и при мертвом и нежизнеспособном плоде и при наличии признаков инфекции.

• Кесарево сечение может быть выполнено под общей анестезией, регионарной (эпидуральной или субдуральной) и местной инфильтрационной анестезией.

Виды операции кесарева сечения. • 1. Интраперитонеальное кесарево сечение (корпоральное кесарево сечение, кесарево сечение в нижнем сегменте). • 2. Кесарево сечение в нижнем сегменте с временным отграничением брюшной полости. • 3. Экстраперитонеальное кесарево сечение.

• • • Кесарево сечение в нижнем сегменте матки дает лучшие ближайшие и отдаленные результаты, поэтому в настоящее время отдают предпочтение этой методике. Преимущества операции состоят в следующем: 1) уменьшение операционной травмы; 2) лучшая перитонизация, что предупреждает образование спаек; 3)меньшая опасность инфицирования брюшной полости и гипотонического кровотечения; 4) более прочное формирование рубца на маточной стенке, что снижает вероятность разрыва матки при следующей беременности; 5) раннее вставание—к концу 1 х суток после операции при отсутствии противопоказаний. Это является профилактикой тромбоэмболии и пневмонии.

• • Противопоказаниями к кесареву сечению в нижнем маточном сегменте являются: а) плохая доступность нижнего сегмента матки из за спаек или аномалия развития матки; б) угрожающий разрыв матки; в) варикозное расширение вен в области нижнего сегмента; г) необходимость удаления матки после извлечения плода в связи с наличием опухоли.

• • • Основными моментами операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки после подготовки операционного поля и анестезии являются: вскрытие брюшной полости надлобковым поперечным или срединным продольным разрезом; поперечное рассечение брюшины пузырно маточной складки; отсепаровка мочевого пузыря от передней стенки нижнего сегмента матки; вскрытие нижнего сегмента матки; разрыв плодных оболочек; извлечение плода; удаление плаценты и оболочек; введение утеротонических средств; зашивание разреза на матке; ревизия брюшной полости; зашивание передней брюшной стенки.

• Принципиальное значение имеет техника наложения швов на матку, а также шовный материал. В настоящее время используется синтетический шовный материал – викрил, дексон и др. Методика зашивания раны на матке при кесаревом сечении различна. • Ниже приводятся ряд способов зашивания раны на матке:

• первый этаж – узловатые кетгутовые швы; второй – непрерывный кетгутовый шов, покрывающий первый и третий этаж – непрерывный серозный шов (Гусаков Л. А. , 1939; Покровский В. А. , Маркина В. П. , 1966); первый и второй ряд ‒ узловатые кетгутовые швы (Слепых А. С. , 1986); • непрерывный двухрядный шов рекомендуют применять при выраженном варикозном расширении вен в области нижнего сегмента матки и при повышенной кровоточивости (Чернуха Е. А. , 1999);

• однорядные отдельные мышечно мышечные швы (M. Rotter, D. Johnson, 1954). Использование однорядных узловых швов позволяет соединить края раны без лишнего стягивания стенки матки. Существует мнение о том, что при двухрядных швах особенно непрерывных, в связи с большим количеством шовного материала и выраженной ишемизацией краев раны, ухудшается кровоснабжение тканей; • непрерывный обвивной однорядный шов на матку с прокалыванием слизистой и последующей перитонизацией. В метод. письме МЗ РФ от 13. 03. 2008 г. № 1813 ВС рекомендуется рану на матке ушивать однорядным швом с использова нием синтетических рассасывающихся нитей. М. Штарк (1994); D. D. Johnson (2002) накладывают однорядный шов по Ревердену.

• Кесарево сечение в модификации Занченко. Особенностью данной операции является то, что отслойки мочевого пузыря не производится и на этом же уровне вскрытия пузырно маточной складки производится разрез стенки матки. • Кесарево сечение в модификации Дёрфлера – скальпелем вскрывается стенка матки, а затем вправо и влево ножницами продлевается разрез дугообразно вверх до нужных размеров.

• Методика операции кесарева сечения в модификации Штарка (M. Stark с соавт. , 1994), при которой производится чревосечение по Джоэл Коэну (Joel Cohen). Поверхностный кожный разрез производится прямолинейно на 2, 5 см ниже линии, соединяющей передне верхние ости подвздошных костей. Разрез углубляют скальпелем только по центру до апоневроза, который также вскрывается прямолинейным разрезом подкожно жировой клетчаткой. Прямые мышцы живота, подкожно жировая клетчатка разводятся в стороны тупым путем.

• Брюшина также вскрывается тупым путем в поперечном направлении, что позволяет избежать травмы мочевого пузыря. • Разрез нижнего сегмента производят скальпелем в поперечном направлении. Особенностью ее являются: наложение однорядного непрерывного викрилового шва или хромированного кетгута с захлестом по Ревердену, • перитонизация шва на матке не производится, брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают; на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ревердену. • Кожу зашивают отдельными шелковыми швами, через большие интервалы (3 4 шва на разрез), используя матрацные швы по Донати.

• Корпоральное кесарево сечение. Различают классическое КС с выкатыванием матки. В начале 20 х годов в большинстве случаев производилось классическое кесарево сечение. Операция производилась под эфирным наркозом. После разреза по белой лини матку рукой, подведенный под нее, выкатывали, поэтому разрез в среднем составлял 20 см. Начинался он на ладонь выше лона, огибал пупок слева и продолжался почти на такое же расстояние выше пупка. При большом плоде и целых водах разрез увеличивали (Покровский В. А. , Маркина В. П. , 1969). • В настоящее время производится корпоральное кесарево сечение in situ, т. е. без выкатывания матки из брюшной полости.

Корпоральное кесарево показано при: • выраженном варикозном расширении вен в нижнем сегменте; • наличие неполноценного рубца после предыдущего корпорального кесарева сечения; • запущенном поперечном положении плода; • полном предлежании плаценты с переходом на переднюю стенку; • недоношенном плоде при неразвернутом нижнем сегменте.

• • • Послеоперационное ведение больных после кесарева сечения осуществляют с учетом кровопотери, сопутствующей патологии и метода операции: а) дыхательная гимнастика, активные движения в постели, раннее вставание; б) обезболивающие средства; г) антибактериальная терапия; д) инфузионно трансфузионная терапия; е) профилактика пареза кишечника; ж) мероприятия по улучшению сокращения матки.

• После полного пробуждения от наркоза, стойкого восстановления дыхания, нормализации гемодинамики, при отсутствии осложнений во время операции и наркоза родильницу переводят в палату интенсивной терапии, где она находится в течение 24— 48 часов под тща тельным наблюдением. Проводится инфузия окситоцина (метилэргометрина) в 5% растворе глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. В течение первых 2 3 часов после операции обязателен мониторинг основных параметров гемодинамики (АД, ЧСС, Sp. O 2), почасовой диурез, контроль за состоянием матки каждые 30 минут, PS, частой дыхания, измеряют АД.

• Хирург и его ассистент должны наблюдать за больной, чтобы убедиться в стабильности состояния родильницы и отсутствии кровотечения. Некоторые анестезиологи проводят кратковременная ИВЛ (0, 5 2 часа) в раннем послеоперационном периоде считая, что подобный подход более безопасен, чем рекураризация или гипоксия (Маркин А. А. с соавт. 1999).

• Для обезболивания в неосложненных случаях применяют внутримышечно; анальгин 50% – 2, 0 одновременно с димедролом или пипольфеном (1, 0) через каждые 4– 6 часов, постепенно уменьшая число инъекций. Родильницам, операция у которых проводилась под перидуральной анестезией (35 45%), в раннем послеоперационном периоде продолжается перидуральная аналгезия. Для этого возможно применение сочетания лидокаина 1% 1, 2 мг/кг и агонист антагониста морадола (буторфанола тартрат) 0, 013 0, 018 мг/кг (на практике вводится 80 мг 1% лидокаина и 1 мг морадола), или сочетание лидокаина 1% в той же дозе и фентанила 0, 5 0, 8 мкг/кг. Обычно на практике 80 мг 1 % лидокаина и 50 мкг фентанила (Маркин А. А. с соавт. 1999).

• Особого внимания в послеопера ционном периоде требует дыхательная система. Дыхательную гимнастику и другие упражнения ЛФК назначают через 4— 6 часов после перевода из операционной. В. И. Краснопольский с соавт. , (1997) рекомендуют под руководством методиста по ЛФК проводить следующие упражнения.

• Вставать родильнице следует в конце первых суток, постепенно увеличивая двигательную активность. Возможно и более раннее вставание даже через 6 7 часов. Раннее начало лечебной физкультуры и постепенное увеличение нагрузки способствует профилактике послеоперационных легочных осложнений (ателиктаза, пневмонии). С этой целью у больных, особенно при ожирении экстрагенитальной патологии в первые 2– 3 дня применяют банки, или горчичники, используется также сульфокамфокаин (2, 0).

• Для восполнения потерь жидкости и электролитов используются изотонический раствор натрия хлорида, 5% р ор глюкозы (из расчета около 10 мл/кг/сут), 1% раствор хлористого кальция (200 мл), хлорид калия (3 — 4 г/сут), коллоидных растворов. Общий объем инфузии в первые сутки составляет 700– 1000 мл. На 2 сутки послеоперацион ного периода объем составляет около 1000– 1200 мл. На 3 сутки введение жидкости 500 – 700 мл. С. В. Вдовин и Д. А. Чугунова (1987) рекомендуют в 1 е сутки проводить инфузионную терапию в объеме до 1, 5 – 2 литров, на 2 е сутки – 1, 5 литров и на 3 и сутки – 0, 5 – 0. 8 литра.

• В целях профилактики пареза кишечника используют стимуляторы кишечной перистальтики (прозерин, церукал, ацеклидин), которые назначают 2— 3 раза в сутки. Возможно внутривенное капельное введение 1, 0 прозерина в 300 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Отмечается положительный эффект от в/м введения убретида, являющегося антихолинэстеразным препаратом длительного действия.

• В послеоперационном периоде используют утеротонические средства. Всем женщинам в течение первых двух часов послеоперационного периода проводится инфузия окситоцина 5 ЕД в 400 мл 5% глюкозы или 0, 9 % Na. Cl. В дальнейшем, окситоцин назначается болюсно 5 ЕД/сутки в 3 приема, в некоторых клиниках назначают более высокие дозы окситоцина 7, 5 ЕД 3 р в/м. Наиболее широко применяются окситоцин, метилэргометрин, хинин гидрохлорид (50%), которые вводят 2— 3 раза в сутки.

• В подавляющем большинстве случаев назначают антибактериальную терапию. В настоящее время считается оптимальным начало антибиотико профилактики сразу после пережатия пуповины и не позднее 3 ч после кесарева сечения (Комисарова Л. М. , Галстян А. А. , 1987). Применяют обычно полусинте тические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, метронидазол. Курс антибактериальной терапии продолжается 5— 7 дней, также предлагается одно двукратное использование антибиотика (до оперативного вмешательства и в течение 24 ч после операции).

• М. А. Кучеренко с соавт. (2000) рекомендуют внутривенное введение цефепима (максипим) в дозе 1, 0 (в 10 мл изотонического раствора натрия) сразу после пережатия пуповины. Вторая инъекция осуществляется внутримышечно через 8 часов после родов (1, 0). А. И. Коликов, Л. М. Скорнякова (2000) после пережатия пуповины в/в вводят цефалоспорины ΙΙ поколения и метрогил 100 мл. Введение антибиотиков повторяют через 8 и 16 часов. При необходимости введение антибиотиков продолжается. И. Б. Манухин с соавт. , (2006) используют цефазолин 1 г, клафоран 1 г.

• А. И. Емельянова с соавт. , (2005) провели сравнительную оценку эффективности амоксициллина/клавулоната и при высоком инфекционном риске. По данным этих авторов наиболее эффективным является трехкратное в/в введение аугментин 1, 2 г (после пережатия пуповины и через 8 и 16 часов после операции), отсутствовало преимущество введения цефазолина длительным курсом (3 – 5 суток по 1 г 3 раза в день в/м) по сравнению с коротким курсом (в/в по 1 г трехкратное периоперационное введение).

• В отношении профилактики тромбэмболических осложнений. Следует выделять группу риска, куда относятся родильницы с ожирением, гестозом, варикозной болезнью и тромбофлебитом. Во всех случаях назначается аспирин, в группе риска – при необходимости возможно применение гепарина в профилактических дозах 10000 ЕД/с.

• • • Осложнения в послеоперационном периоде. Осложнения после операции наблюдаются в 5% 22, 6% случаев. К ним относятся: кровотечения в послеоперационном периоде (гипотония матки, реализация ДВС синдрома, кровотечение из незашитых сосудов матки при погрешности наложения швов на разрез), встречаются в 3 – 5 раз чаще, чем после самопроизвольных родов; тромбоэмболические осложнения (эмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен); гнойно септические осложнения; осложнения, обусловленные ранением мочевого пузыря и кишечника во время операции; осложнения связанные с наркозом.

• Н. М. Побединский с соавт. (2004) провели анализ 500 случаев оперативного родоразрешения: кровотечение в послеродовом периоде имело место в 0, 4% случаев, эндометрит – в 2, 2%, мастит – 0, 2 и тромбофлебит – 1%. • Отдельной формой гнойно септических осложнений является перитонит, частота которого колеблется от 0, 2 до 2, 2%. Летальность при этом остается высокой и достигает 26 – 35% (Кулаков В. И. с соавт. , 2004). • В 98% случаев акушерский перитонит возникает после операции кесарева сечения, у 1– 2% возникновение заболевания обуслов лено гнойным воспалительным процессом в области придатков или септицемией.

• Л. В. Анфиногенова с соавт. , (1986) приводят сведения о кровотечениях более 1000 мл при операциях кесарева сечения. Так, в 76% случаев кровопотеря возникла во время операции, в 9, 2% в течение 50 – 60 мин. после нее. Гипотоническое кровотечение отмечено у 72, 2% женщин, ранение сосудистого пучка матки – у 7, 2%, матка Кувелера и синдром ДВС – у 7, 2%, глубокое врастание ворсин хориона – у 9, 2% и миома матки – у 4, 2%. Заслуживают также внимание данные о том, что период времени между концом операции и началом кровотечения составляет от 55 мин до 4 часов (Е. А. Чернуха с соавт. , 1986).

• Исходы для плода. Новорожденные, извлеченные при кесаревом сечении, имеют сниженные адаптационные возможности, склонность к переходу транзиторных состояний в патологические. На их состояние оказывают влияние срок беременности, особенности течения беременности и родов, анестезиологическое пособие, техника операции. Тяжесть состояния новорожденных при кесаревом сечении чаще всего обусловлена внутриутробной гипоксией, внутричерепной травмой, глубокой недоношенностью, тяжелой формой гестоза и т. д.

• В. И. Кулаков с соавт. (2004) выделяют следующие критические периоды: • а) первым критическим периодом является первая минута жиз ни, когда задержка первого вдоха может осложниться асфиксией новорожденного; • б) второй критический период наблюдается спустя час после рождения, при этом могут возникать нарушение мозгового кровообращения, синдром дыхательных расстройств, гипогликемия, патологическая гипотер мия, отечный, геморрагический синдромы, сердечно сосудистые расстройства. Причем большинство из указанных патологических состояний на протяжении первых 2 ч жизни сохраняют ся или усиливаются. • в) третий критический период приходится на 2— 3 сутки и характеризуется развитием диэнцефальных нарушений, появлением или уси лением дыхательной илисердечно сосудистой недостаточности.