Кесарево сечение Кесарево сечениеродоразрешающая операция История

Кесарево сечение

Кесарево сечениеродоразрешающая операция

История Что было раньше? Fransois Rousset ХIV век первая монография с подробной техникой и показаниям к операции n Porro E. 1876 год предложил удалять тело матки после извлечения ребенка n Kehrer F. 1881 год предложил ушивать рану на матке 3 -х этажным швом n

Кесарево сечение Ситуация сегодня n n n n Норвегия 8, 4% Шотландия 11, 7% США 16, 9% Швеция 11, 0% Россия 11, 0% Латинская Америка Средняя частота 12, 8% 14, 2% 23, 6% 10, 7% 18, 0% 30% 21%

Частота операций кесарево сечение в России (%)

Кесарево сечение Ситуация сегодня Рекомендации ВОЗ – 15% n Рекомендации разработаны более 20 лет назад n

Кесарево сечение Что произошло? Влияние современного развития акушерства, анестезиологии, трансфузиологии, фармакологии, асептики n Применение нового шовного материала n Появление новых антибиотиков n

Кесарево сечение Что произошло? Повышение числа первородящих старшего возраста n Снижение числа длительных травматичных родов, повторных родостимуляций n Уменьшение частоты операций акушерских щипцов, вакуум – экстракции, экстракций за тазовый конец n

Кесарево сечение Что произошло? Снижение профессионализма при ведении родов через естественные родовые пути n Появление новой проблемы- ведение беременности и родов с рубцом на матке n Не решило проблемы перинатальных потерь n

Кесарево сечение Б. Л Фламм (1995) n «Значительно легче научить молодого врача КАК сделать операцию кесарево сечение, чем КОГДА делать кесарево сечение»

Кесарево сечение Англия «Changing Childbirth» «Беременная имеет право на выбор метода родоразрешения» n Основные мотивы просьб выполнить операцию: n – – Кесарево сечение в анамнезе Неблагоприятный исход предыдущих родов Трудные и болезненные роды Боязнь за судьбу ребенка

Показания к операции Абсолютные Относительные Плановые Срочные Со стороны матери Со стороны плода При беременности Сочетанные В родах

Показания Абсолютные Относительные Трудности деления в современном акушерстве Нет возможности родов через естественные родовые пути ни при каких условиях Сужения таза 3 и 4 ст. Опухоли и деформации таза, препятствующие родам Предлежание плаценты Есть возможность родов через естественные родовые с травмами для матери и плода

Показания Плановые 56, 1% Лучший исход для матери и плода Мать и плод обследованы Очаги инфекции санированы Срочные 43, 9% Выше показатели перинатальной и материнской смертности Выше частота анестезиологических осложнений Отказ от антибиотиков Нуждаются в антибиотиках Меньше объем кровопотери Больше объем кровопотери

Некоторые срочные показания Острая гипоксия плода Отслойка плаценты Прогрессирующая хроническая гипоксия Нарастание тяжести гестоза Эклампсия Клинически узкий таз Аномалии родовой деятельности Угрожающий разрыв матки

Некоторые плановые показания Рубец на матке Тазовое предлежание Возраст матери в сочетании с другими факторами Симфизит Поперечное положение плода ЭКО, бесплодие Гипотрофия плода и гипоксия плода Предлежание плаценты

Показания Со стороны матери Со стороны плода Условное разделения Новая проблема – рубец на матке Внедрение методов современных обследования Не решило проблем перинатальных потерь Операция должна быть прежде всего безопасной для матери

Некоторые показания со стороны матери Рубец на матке Узкий таз Возраст матери в сочетании с другими факторами Симфизит Рубцовые изменения шейки матки ЭКО, бесплодие Герпес половых путей Предлежание плаценты Миома, пороки развития матки и влагалища

Некоторые показания со стороны плода Тазовое предлежание >3600 Острая гипоксия плода Прогрессирующая гипоксия плода и гипотрофия Поперечное положение Сросшаяся двойня Лицевое вставление Неправильные положения плодов при многоплодии

Показания При беременности В родах Одно из целесообразных разделений Со стороны матери плода Со стороны матери и плода Срочные и плановые Срочные Сочетанные

Показания при беременности Предлежание плаценты Миома матки больших размеров Отслойка плаценты Нарастание тяжести гестоза Несостоятельный рубец Экламспия Два и > рубцов на матке Миопия высокой степени Узкий таз 2 и > ст. Болезни с декомпенсацией Деформации таза Пластика влагалища Опухоли, рубцы, блокирующие родовые пути Разрыв промежности 3 ст.

Показания при беременности Поперечное положение плода Крупный плод в тазовом предлежании Разогнутая головка при тазовом предлежании ЭКО, бесплодие Гемолитическая болезнь и нет готовности родовых путей Переношенность и нет готовности родовых путей Рак шейки матки Возраст и анамнез Обострение генитального герпеса Выраженная гипотрофия плода Тазовое предлежание и узкий таз

Показания в родах Клинически узкий таз Отсутствие эффекта от родовозбуждения Аномалии родовой деятельности без эффекта от терапии Острая гипоксия плода Отслойка плаценты Угрожающий или начавшийся разрыв матки Выпадение петель пуповины Неправильные вставления головки Агония или внезапная смерть роженицы при живом плоде

Показания Сочетанные Тазовое предлежание и узкий таз Крупный плод и узкий таз Рубец на матке и крупный плод Переношенность и гипоксия плода Бесплодие и тазовое предлежание Возраст и патология матери Прогрессирующая гипоксия и гипотрофия плода Бесплодие и гипоксия плода

Тактика при возможных противопоказаниях со стороны матери Потенциальная или клиническая инфекция Наличие живого плода 4 способа профилактики инфекции при возможности операции Антибиотики широкого спектра, дренирование раны Экстраперитонеальное кесарево сечение Отграничение брюшной полости перед вскрытием Удаление матки после кесарева сечения

Противопоказания со стороны плода Имеют значение при операции в интересах плода Витальное состояние матери Противопоказания значения не имеют Гибель плода Уродства плода Глубокая недоношенность Состояние плода, когда нельзя исключить мертворождение или смерть

Показания при недоношенности До 34 недель После 34 недель Следует выполнять операцию в специализированных центрах Не является операцией выбора Основные показания со стороны матери: предлежание, отслойка плаценты, гестоз Операция выбора для матери и плода

Условия выполнения операции Квалификация хирурга Анестезиолог, неонаталог Операционная Стерильный набор Состояние пациента Анестезиологическое обеспечение Шовный материал

Шовный материал Требования Стерильный Прочный Универсальный для всех операций Удобный Ареактивный Отличающийся размером Рассасывающийся Викрил, дексон, монокрил, полиамид, пролен, капроаг

Условия выполнения операции Письменное согласие женщины на выполнение операции (ст. 32 Закон о здоровье) Решение консилиума, либо лечащего (дежурного) врача с последующим уведомлением должностных лиц лечебного учреждения (ст. 32 Закон о Здоровье)

Методика - доступ В нижнем маточном сегменте (94 -99%) (По Гусакову и Дефлеру) Корпоральный Передняя брюшная стенка По Пфанненштилю Острая гипоксия плода По Joel - Cohen Нижнесрединная лапаротомия Агония или смерть матери Наличие уже такого рубца Отслойка, предлежание плаценты

Обезболивание Эндотрахеальный наркоз n Спинальная анестезия n Эпидуральная анестезия n Местная анестезия n

Техника операции

Ушивание матки Двухрядный шов Однорядный шов Нет единого мнения Прокалывать слизистую Не прокалывать слизистую Непрерывный шов Отдельный шов Кулаков В. И. 1998, Чернуха Е. А. 1991 Слепых А. С. 1986, Персианинов Л. С. 1976 Кулаков В. И. 1998 Ельцов – Стрелков В. И. 1980 Перитонизация Не выполнять перитонизацию Серов В. Н. Кулаков В. И. 1998 Стрижакова 1995, Stark 1994

Осложнения n n n n Кровотечение, гипотония матки, ДВС с гистерэктомией (2, 16 -9, 2%) Ранение мочевого пузыря и мочеточника 0, 2 -0, 3% Ранение кишечника 0, 16% Ранение предлежащей части плода 1, 04% Подшивание верхнего края матки к задней стенке Инородные тела (салфетки, тампоны) в брюшной полости Гнойно-септические осложнения

Профилактика гнойных осложнений Антибактериальная терапия Варианты Интраоперационное внтуривенное введение после пережатия пуповины Послеоперационное Внутривенное введение через 6 и 12 часов или 12 и 24 часа Общепринятая методика 3 -5 дней антибиотики

Ведение беременных с рубцом на матке Посещение врача 1 раз в 4 недели до 20 недель Посещение врача 2 раза в месяц до 28 недель Посещение врача 1 раз в 7 -10 после 28 недель Иметь выписку из истории родов Оценить состояние рубца в 32 -34 нед, перед родами КТГ, допплерометрия, гемостазиограмма

Ведение беременных с рубцом на матке Несостоятельность рубца срочная госпитализация Плановая госпитализация в 37 -38 недель Получить результаты обследования Оценить состояние плода Оценить состояние рубца Выработать план ведения родов Риск разрыва по рубцу 1 -4%

Аксиома «Однажды кесарево сечение всегда кесарево сечение» Cragin E. B. (1916) е ств ер уш ость к м а ерн о енн равом рем а п ов В с рачен ут

Как выработать план родов Консервативный (20 -70%) Оперативный Дискуссия врачей Отсутствие противопоказаний Ранее были показания: узкий таз, миома матки Состоятельный рубец Готовность организма к родам Не зависимые от прошлой операции: предлежание, отслойка, гипоксия Согласие пациентки Средний вес плода Неблагоприятные последствия прошлой: эндометрит, несост. рубца

Перспективы абдоминального родоразрешения n n n Совершенствование методики Профилактика гнойносептических заболеваний Внедрение технологий реанимационной помощи детям Разработка диагностики состояния рубца Выбор рационального плана ведения родов Контрацепция