Кератопластика трансплантация роговицы Подготовила Пустовойтова В В 632

Кератопластика (трансплантация роговицы) Подготовила: Пустовойтова В. В. 632 гр.

Cornea Фиброзная оболочка глаза Передняя прозрачная часть – 1/6 фиброзной оболочки, место перехода в склеру – лимб Сферична Зеркально блестящая Лишена кровеносных сосудов Высокая тактильная, болевая чувствительность Низкая температурная чувствительность Преломляет световые лучи (40, 0 -43, 0 дптр) Питание – из перилимбальной сосудистой сети (передние ресничные артерии) и осмос из влаги передней камеры, слезной жидкости.

1)передний эпителий, 2)передняя пограничная мембрана (Боуменова), 3)основное вещество роговицы, или строма 4)слой Дюа — гипотетический тонкий высокопрочный слой, открытый в 2013 году, 5)задняя пограничная мембрана (Десцеметова оболочка), 6)задний эпителий, или эндотелий роговицы.

Кератопластика (пересадка роговицы)– пластическая операция, заключающаяся в замещении патологически измененной роговицы или её части трансплантатом.

История вопроса 1824 г. –попытка пересадить роговицу кролика человеку F. Rieginger 1906 г. -E. Zirm - описал случай приживления у человека роговичного трансплантата 1912 г. –Шимановский А. Ф. , M. Magitot, O. Plange – добились прозрачного приживления от донора 1934 г. –Филатов В. П. -разработка основного метода пересадки роговицы.

Правовая основа 2007 г. – приказ Минздравсоцразвития России и РАМН № 357/49 «Об утверждении перечня органов и тканей человека - объектов трансплантации, перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и тканей человека. »

Офтальмологические учреждения РФ имеют право: - осуществлять забор, заготовку, транспортировку глазных яблок у доноровтрупов для трансплантации роговицы. - осуществлять трансплантацию трупной роговицы человека. - лицензировать медицинскую деятельность в части забора, заготовки, транспортировки и трансплантации трупных тканей и органов человека.

Актуальность проблемы В РФ – более 500 тысяч слабовидящих и слепых (Либман Е. С. , Шахова Е. В. , 2005 г. ) - из них 18% - пациенты с патологией роговицы - большая половина лиц нуждается в трансплантации роговицы - на территории РФ ежегодно выполняется около 1500 кератопластик, а реальная потребность в системе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» С. Н. Федорова» около 15000 операций в год.

Цели: - оптическая лечебная мелиоративная косметическая рефракционная

Виды кератопластики по технике исполнения - послойная - сквозная - частичная (диаметр трансплантата 2 -4 мм) - субтотальная (диаметра более 5 мм) - тотальная

Сквозная кератопластика Показания: -кератоконус, кератоглобус -1 -ая и 2 -ая эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы -бессосудистое бельмо роговицы -рубцы роговицы Противопоказания: Пациенты с высоким риском отторжения трансплантата (васкуляризованные бельма).

Подготовка - исследование флоры конъюнктивальной полости (назначение АБ) - соскоб конъюнктивы на выявление антигена вируса простого герпеса (после кератопластики – ацикловир 200 мг-2 р/д – 5 дней, капли содержащие интерферон, полудан – 3 р/д.

Методика Замена всех слоев роговицы донорской Под местной анестезией на фоне премедикации (эпибульбарная, проводниковая составляющая, акинезия) Фиксация к кольцу Флиринга в 4 -х точках Выкраивание диска из роговицы реципиента Дополнительные манипуляции в ПК, на хрусталике, реконтструкция переднего отдела глазного яблока Выкраивание диска из роговицы донора (фиксация к роговице пациента 4 узловыми швами (шелк 8 -0), и обвивным неприрывным швом (нейлон 10 -0). Заполнение ПК физ. раствором проверка наложения шва ручным кератографом введение под крнъюнктиву 0, 3 дексаметазона и гентамицина

Швы роговицы: узловые и обвивной непрерывный

обвивной непрерывный шов

Послойная кератопластика Показания: Показания -помутнение поверхностных и средних слоёв роговицы -рецидивирующий птеригиум -дермоид -неоплазма -наследственная решетчатая и пятнистая дистрофии роговицы

Сквозная ступенчатая кератопластика при эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы донорский трансплантат укладывают на карниз из глубоких задних слоев реципиента несквозной разрез роговицы на ¾ толщины, удаляют верхние слои ДТ укладывают и фиксируют 4 узловыми швами и обвивным

Техника 1) традиционная (трепаны) 2) автоматизированная

Традиционная -надрез трепаном (3/4 или 2/3 толщины) -расслоение и удаление верхнего слоя -расслаивание ДР на той же глубине, выкраивание диска -перенос его в ложе рецепиента - 4 узловых шва и обвивной неприрывный

Автоматизированная -слои роговицы удаляют кератотомом на нужной глубине (у реципиента, потом у донора) -перенос диска в ложе реципиента -фиксация непрерывным швом + качественный срез роговицы и высокая острота зрения

Послеоперационная терапия: инстиляция АБ под конъюнктиву – 0, 5 мл дексаметазона в/в дексаметазон 1, 0+хлоропирамин 1, 0 после выписки: -инстиляция дексаметазона -АБ -р-р гликозаминогликанов (1 год) -слезозаменители -гель с декспантенолом н/н (1 год)

Проблемы трансплантации Разработка скрининговых неинвазивных тестов определения жизнеспособности донорских роговиц. Разработка методов консервации трупных роговиц. Разработка методики выкраивания роговичносклерального диска на основе тканевощадящей микрохирургической техники для гипотермической консервации. Оценка результатов сквозных трансплантаций нативных и консервированных роговиц человека. Анализ основных проблем деятельности Глазных тканевых банков России. Оценка эпидемической ситуации по инфицированию трупов-доноров роговиц вирусами гепатитов В и С и методики их лабораторной диагности. Разработка единой медико-технологической системы эффективного функционирования Глазных тканевых банков.

Материал кератопластики нативный консервированный (пониженная иммуногенность, АБ в среде)

Рекомендации по подбору донора: Исключать забор глазных яблок от трупов молодого возраста, мужского пола, скончавшихся от передозировки наркотиков… Забор крови трупа для постановки ИФА на гепатиты В и С, ПЦР-скрининг (образцов внутриглазных тканей), сифилис, ВИЧ *-адреналиновая проба Биомикроскопия трупной роговицы

Адреналиновая проба После доставки в глазной тканевой банк и получения вирусологического заключения на «биологическую безопасность» глазные яблоки извлекаются из термосумки и выдерживаются в контейнерах при комн. температуре 15 -20 мин. Биомикроскопическое изучение в щелевой лампе и настольном стереомикроскопе со щелевой насадкой.

Адреналиновая проба (2) Инстиляция 0. 2 -0. 3 мл 0. 1%-го р-ра адреналина гидрохлорида Осмотр зрачка (через 5, 10, 15 минут) Результат: -А-реализация эффекта радужной оболочкой через 5 минут (ост. АТФ=89. 2%) -В- через 10 минут (ост. АТФ=86. 6%) -С- через 15 минут (ост. АТФ=81. 2%) -О- не происходит более 15 мин. (ост. АТФ=81. 05%)

Задача пробы: Связь между адреналиновой пробой и содержанием АТФ в клетках эндотелия трупных роговиц. Показатели существенно влияют на исход в раннем и отдаленном п/о периоде. Скрининговый неинвазивный тест определения жизнеспособности трупных роговиц.

Шкала биомикроскопических признаков донорских роговиц: 3 балла – строма прозрачна, не утолщена, эндотелий - прозрачен, интактен 2 балла – незначительный отек поверхностного эпителия, строма с начальными признаками отека, не утолщена, прозрачна, эндотелий в основном интактен 1 балл – передний эпителий отечен, строма отечна, эндотелий – матовый,

Среды для консервации: Среда Борзенка-Мороз - жидкая питательная среда, обладает адаптогенными, энергетически сберегающими, антисептическими свойствами, нетоксична, неаллергенна, доступна (сроки консервации 1 -6 суток). Консервированная роговица -обладает пониженной иммуногенностью. Наличие в среде антибиотиков считают активной профилактикой посттрансплантационных эндофтальмитов. Применение консервативного донорского материала позволило перевести кератопластику из разряда срочных операций в плановые.

Состав: Среда 199, Р-12 Хондроэтин-сульфат А Декстран 40 Пенициллин, натриевая соль 150 тыс ЕД Стрептомицин, натриевая соль 0. 15 г/л Амфотерицин В 0. 00015 г/л Натрия оксибутират

Среды для консервации (2): Среда «Mccarey-Kaufman» основана на использовании питательной среды199, высокомолекулярного декстрана, фосфатного буфера, индикатора р. Н, антибиотиков.

Осложнения 1) Болезнь трансплантата – развитие реакции иммунной тканевой не совместимости. Клиническая картина: -перикорнеальная инъекция -частичный/полный отек трансплантата -преципитаты на эндотелии Терапия: -в/в дексаметазон 1, 0+хлоропирамин 1, 0 -под конъюнктиву–дексаметазон (0. 3 -3 р/д) -хлоропирамин 1 табл. -1 р/д -инстиляция р-ра гликозаминогликанов (6 р/д), циклоспоринов (2 р/д) -гель с декспантенолом

Осложнения (2) 2) Астигматизм – снижение зрения при прозрачном приживлении, отсутствии патологии сетчатки, зрительного нерва. Способы борьбы: время снятия обвивного шва. борьбы Коррекция: очковая, контактная, хирургическая (LASIK, тангенциальная кератотомия).

Новое: Новые биоматериалы - гидрогели Создание тканей в лабораторных условиях ( из стволовых клеток роговичных структур)

Спасибо за внимание!!!